Health insurance house wins partial annulment of audit measures; clawback and protocol rulings upheld

Şedinţa publică din data de 9 noiembrie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Circumstanţele cauzei. Cererea de chemare în judecată.

Prin acţiunea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 06.11.2017, sub nr. x/2017, reclamanta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în contradictoriu cu pârâtul Curtea de Conturi a României, a solicitat suspendarea Deciziei nr. 9/V/28.07.2017 emisă de directorul Direcţiei 2 din cadrul Departamentului V al Curţii de Conturi, pentru deficienţele consemnate în Procesul-verbal de constatare nr. x/V/05.07.2017 încheiat în urma acţiunii privind "Auditul financiar asupra contului de execuţie a bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pe anul 2016" înregistrată la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate cu nr. x/09.08.2017, în ceea ce priveşte executarea măsurilor dispuse la cap.l, pct. 1 subpct. 3, cap.l pct. 4 subpct. 1,2,4 şi 5, cap.l pct. 5 subpct. 1, 2,3 şi 5 precum şi măsura dispusă la 7 lit. a), subct. 1 a capitolului I şi măsura formulată la punctul 7 lit. a) subpunctul 8, până la soluţionarea irevocabilă a prezentei cauze şi a încheierii nr. 93/12.10.2017 emisă de către Comisia de soluţionare a contestaţiilor, înregistrată la CNAS cu nr. x/16.10.2017, prin care s-a respins contestaţia formulată Casa Naţională de Asigurări de Sănătate faţă de măsurile mai sus menţionate, până la soluţionarea irevocabilă a prezentei cauze

A solicitat anularea Decizia nr. 9/V/28.07.2017 emisă de directorul Direcţiei 2 din cadrul Departamentului V al Curţii de Conturi, pentru deficienţele consemnate în Procesul-verbal de constatare nr. x/V/05.07.2017 încheiat în urma acţiunii privind "Auditul financiar asupra contului de execuţie a bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pe anul 2016" înregistrată la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate cu nr. x/09.08.2017, în ceea ce priveşte executarea măsurilor dispuse la cap.l, pct. 1 subpct. 3, cap.l pct. 4 subpct. 1,2,4 şi 5, cap.l pct. 5 subpct. 1, 2,3 şi 5 precum şi măsura dispusă la 7 lit. a), subct. 1 a capitolului I şi măsura formulată la punctul 7 lit. a) subpunctul 8 şi a încheierii 93/12.10.2017 emisă de către Comisia de soluţionare a contestaţiilor, înregistrată la CNAS cu nr. x/16.10.2017, prin care s-a respins contestaţia formulată Casa Naţională de Asigurări de Sănătate faţă de măsurile mai sus menţionate.

2. Hotărârea primei instanţe.

Prin sentinţa civilă nr. 1835 din data de 18.04.2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a respins cererea de suspendare şi acţiunea formulată de reclamanta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în contradictoriu cu pârâta Curtea de Conturi a României, ca neîntemeiate.

3. Cererea de recurs.

Împotriva sentinţei civile nr. 1835 din data de 18.04.2018, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a declarat recurs reclamanta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

În dezvoltarea motivelor de recurs se arată cu prioritate, că instanţa de fond nu a argumentat şi motivat conform cerinţelor legale soluţia pronunţată, motivaţia instanţei de fond fiind lacunară şi incertă, fără a argumenta în drept soluţia pronunţată.

De asemenea, se arată că, judecătorul fondului nu a analizat argumentele în fapt şi în drept pe care a fost întemeiată cererea de chemare în judecată promovată de către CNAS, instanţa de fond ignorând temeiurile de drept învederate instanţei privind nelegalitatea măsurilor dispuse de către Curtea de Conturi a României prin actele administrative atacate.

Or, prin lipsa acestor argumente ca urmare a omisiunii instanţei de judecată de a analiza şi înfăţişa în mod efectiv criticile de legalitate, hotărârea devine arbitrată şi permite exercitarea controlului de legalitate.

Prin cel de-al doilea motiv de recurs se arată că, judecătorul fondului analizând cauza dedusă judecăţii a apreciat în mod greşit că nu sunt îndeplinite în mod cumulativ cerinţele privind suspendarea actului administrativ atacat, motiv ce se circumscrie cazului de casare prevăzut de dispoziţiile art. 488 pct. 8 din C. proc. civ. "hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material".

Cele două condiţii impuse în mod cumulativ de art. 14 au fost respectate de către recurenta-reclamantă, acestea nefiind analizate în mod corect de către instanţa fondului în funcţie de circumstanţele concrete ale cauzei, pe baza împrejurărilor de fapt şi de drept prezentate de recurenta reclamantă.

În privinţa îndeplinirii primei condiţii impuse de acest text de lege, cazul bine justificat, instanţa fondului nu a avut în vedere în soluţia pronunţată faptul că, raportat la definiţia acestei noţiuni, dată de dispoziţiile art. 2 alin. (1) lit. t) din Legea nr. 554/2004, respectiv invocarea unor împrejurări legate de starea de fapt şi de drept, care sunt de natură să creeze o îndoială serioasă în privinţa legalităţii actului administrativ, cererea de suspendare astfel cum a fost formulată, îndeplineşte condiţiile de legalitate.

Instanţa a apreciat în mod eronat faptul că, motivele invocate de reclamantă nu se circumscriu noţiunii de caz bine justificat, astfel cum este definit de textul de lege indicat anterior, acestea putând fi considerate ca fiind apărări de fond, ce vor fi analizate cu ocazia soluţionării acţiunii privind anularea actelor administrative a căror suspendare se solicită.

Pentru conturarea cazului temeinic justificat, instanţa nu trebuie sa procedeze la analizarea criticilor de nelegalitate pe care se întemeiază însăşi cererea în anulare a actului administrativ, ci trebuie să-şi limiteze verificarea doar la acele împrejurări vădite de fapt sau de drept în măsura să producă o îndoiala serioasa asupra prezumţiei de legalitate de care se bucură un act administrativ.

Or, cererea de suspendare astfel cum a fost formulată, conţine argumente exemplificative, demonstrează o îndoială puternică şi evidentă în ceea ce priveşte legalitatea actelor administrative atacate, astfel încât se impune a fi reţinută existenţa cazului bine justificat, ca o condiţie de admitere a cererii de suspendare, potrivit art. 14 din Legea nr. 554/2004.

Conform art. 2 lit. t) din Legea nr. 554/2004 prin "cazuri bine justificate" se înţelege împrejurările legate de starea de fapt şi de drept, care sunt de natură să creeze o îndoială serioasă în privinţa legalităţii actului administrativ, dispoziţii pe care reclamanta recurentă Ie-a respectat în formularea cererii privind suspendarea.

Or, în prezenta cauză, prin pipăirea fondul de către judecătorul primei instanţe nu se poate realiza o analiză pertinentă a cazului bine justificat fără o prezentare succintă a elementelor care justifică nelegalitatea actelor contestate astfel cum au fost prezentate.

Suspendarea executării actului administrativ constituie o situaţie de excepţie, în cadrul căreia instanţa are numai posibilitatea să efectueze o cercetare sumară a aparenţei dreptului, întrucât în cadrul procedurii prevăzute de lege pentru suspendarea executării actului administrativ nu poate fi prejudiciat fondul litigiului. Această măsură se justifică numai dacă actul administrativ conţine dispoziţii a căror îndeplinire ar produce consecinţe greu sau imposibil de înlăturat în ipoteza în care actul ar fi ulterior anulat prin hotărâre judecătorească.

Condiţia cazului bine justificat şi a pagubei iminente trebuie să fie îndeplinite în mod cumulativ, datorită caracterului de excepţie al măsurii suspendării executării actului administrativ, fiind necesară dovedirea efectivă a unor împrejurări care să fie de natură să justifice această măsură. Aceste condiţii se determină reciproc, logic, neputându-se vorbi despre caz bine justificat fără a exista pericolul producerii unei pagube şi invers, despre iminenţa pagubei, în absenţa caracterului bine justificat al cazului.

Cu privire la cazul bine justificat, recurenta-reclamantă arată că existenţa unui caz bine justificat poate fi reţinută de instanţa de judecată numai dacă din împrejurările cauzei rezultă o îndoială puternică şi evidentă asupra prezumţiei de legalitate. Alte criterii care pot fi avute în vedere de instanţa de judecată în identificarea cazului bine justificat sunt: natura propriu-zisă a măsurii dispusă de autoritatea publică sau posibilele efecte asupra unor raporturi juridice conexe.

Raportând criteriile care trebuie avute în vedere de instanţa de judecată în această etapă, apreciază că cerinţa cazului bine justificat a fost îndeplinită, instanţa fondului pronunţând o soluţie nelegală în ceea ce priveşte măsurile dispuse de Curtea de Conturi.

Cu privire la paguba iminentă solicită să se observe faptul că toate măsurile dispuse de către Curtea de Conturi întrunesc condiţiile pagubei iminente, având în vedere faptul că la nivelul CNAS şi a caselor de asigurări de sănătate se creează o perturbare vizibilă a activităţii ce ţin de specificul activităţii acestora, prin faptul că se încalcă prevederile legale speciale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate şi totodată atribuie competenţe contrare legii şi care nu ţin de obiectul de activitate prevăzut de lege şi statut.

De asemenea, o atare situaţie ar avea consecinţe negative asupra întregului sistem de asigurări sociale de sănătate, în condiţiile existenţei unei legislaţii expres prevăzută aplicabilă.

Mai mult decât atât, punerea în aplicare a dispoziţiilor acestei decizii ar avea grave consecinţe asupra stării de sănătate a pacienţilor cu afecţiuni care necesită asigurarea continuităţii tratamentului fiind limitat accesul la medicamente.

Cu privire la fondul cauzei, recurenta-reclamantă arată că în mod nelegal instanţa fondului nu a ţinut cont de dispoziţiile exprese ale Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare potrivit cărora:

- art. 190: "Spitalele publice sunt instituţii publice finanţate integral din venituri proprii şi funcţionează pe principiul autonomiei financiare, Veniturile proprii ale spitalelor publice provin din sumele încasate pentru serviciile medicale, alte prestaţii efectuate pe bază de contract, precum şi din alte surse, conform legii.

(2) Prin autonomie financiară se înţelege:

a) organizarea activităţii spitalului pe baza bugetului de venituri şi cheltuieli propriu, aprobat de conducerea unităţii şi cu acordul ordonatorului de credite ierarhic superior;

b) elaborarea bugetului propriu de venituri şi cheltuieli, pe baza evaluării veniturilor proprii din anul bugetar şi a repartizării cheltuielilor pe baza propunerilor fundamentate ale secţiilor şi compartimentelor din structura spitalului.

(3) Spitalele publice au obligaţia de a asigura realizarea veniturilor şi de a fundamenta cheltuielile în raport cu acţiunile şi obiectivele din anul bugetar pe titluri, articole şi alineate, conform clasificaţiei bugetare.

- art. 193: "(1) Spitalele publice din reţeaua Ministerului Sănătăţii şi ale ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, cu excepţia spitalelor din reţeaua autorităţilor administraţiei publice locale, primesc, în completare, sume de Ia bugetul de stat sau de la bugetele locale, care vor fi utilizate numai pentru destinaţiile pentru care au fost alocate, după cum urmează:

a) de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătăţii sau ai ministerelor ori instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, precum şi prin bugetul Ministerului Educaţiei şi Cercetării Ştiinţifice, pentru spitalele clinice cu secţii universitare;

b) de la bugetul propriu al judeţului, pentru spitalele judeţene;

c) de la bugetele locale, pentru spitalele de interes judeţean sau local.

(...)

(5) Pentru spitalele publice prevăzute la alin. (1), bugetele locale participă la finanţarea unor cheltuieli de administrare şi funcţionare, respectiv bunuri şi servicii, investiţii, reparaţii capitale, consolidare, extindere şi modernizare, dotări cu echipamente medicale ale unităţilor sanitare publice de interes judeţean sau local, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinaţie în bugetele locale.

Ministerele şi instituţiile din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţa naţională şi autoritate judecătorească participă, prin bugetul propriu, la finanţarea unor cheltuieli de administrare şi funcţionare a unităţilor sanitare din structura acestora, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinaţie."

Spitalele publice pot realiza venituri suplimentare din:

a) donaţii şi sponsorizări;

b) legate;

c) asocieri investiţionale în domenii medicale ori de cercetare medicală şi farmaceutică;

d) închirierea unor spaţii medicale, echipamente sau aparatură medicală către alţi furnizori de servicii medicale, în condiţiile legii;

e) contracte privind furnizarea de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări private sau cu operatori economici;

f) editarea şi difuzarea unor publicaţii cu caracter medical;

g) servicii medicale, hoteliere sau de alta natură, furnizate la cererea unor terţi;

h) servicii de asistenţă medicală la domiciliu, acordate la cererea pacienţilor sau, după caz, în baza unui contract de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

i) contracte de cercetare;

j) coplata pentru unele servicii medicale;

k) alte surse, conform legii".

- art. 199: "(1) Autorităţile publice locale pot participa Ia finanţarea unor cheltuieli de administrare şi funcţionare, respectiv cheltuieli de personal, stabilite în condiţiile legii, bunuri şi servicii, investiţii, reparaţii capitale, consolidare, extindere şi modernizare, dotări cu echipamente medicale ale unităţilor sanitare cu paturi transferate, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinaţie în bugetele locale.

(2) Autorităţile administraţiei publice locale pot acorda personalului medical şi de specialitate din spitalele publice din reţeaua sanitară proprie stimulente financiare lunare, în limita a două salarii minime brute pe ţară, în baza hotărârii autorităţilor deliberative ale autorităţilor administraţiei publice locale, în limita bugetului aprobat."

Prin urmare, raportat la reglementările actelor normative anterior menţionate a reiterat faptul că nu se poate implementa recomandarea ca "valoarea contractelor de servicii de spitalizare să nu fie limitată în funcţie de numărul de paturi".

Prin critica referitoare la soluţia pronunţată de prima instanţă faţă de măsura dispusă la cap.l pct. 4 subpct. 1, 2, 4 şi 5 din actul administrativ atacat, recurenta-reclamantă solicită să se constate netemeinicia acesteia, având în vedere următoarele:

Prin sentinţa recurată, judecătorul fondului a apreciat fără să motiveze în drept soluţia pronunţată faptul că, "apar ca fiind corecte cele reţinute de către autoritatea pârâtă în sensul că reclamanta CNAS avea obligaţia de a evidenţia şi urmări atât declararea de către DAPP sau reprezentanţii legali ai acestora a sumelor datorate de către aceştia, cât şi modul de încasare a acestor contribuţii care se fac venit la bugetul FNUASS şi putea întreprinde măsuri în cazurile în care constată că anumiţi DAPP sau reprezentanţi legali nu si-au îndeplinit obligaţiile prevăzute in actele normativ in vigoare, măsurile fiind legal dispuse".

În motivarea nelegalităţii măsurii a cărei anulare a solicitat-o, învederează că prima instanţă nu a avut în vedere faptul că, CNAS nu are competenţa legală de a stabili pentru fiecare persoană obligaţia la plata contribuţiei clawback, nivelul contribuţiei datorate (taxa Clawback) care se face venit la FNUASS şi de a urmări modul de încasare al acesteia, în condiţiile în care, contribuţia clawback este asimilată obligaţiei fiscale, administrată de ANAF potrivit prevederilor Codul de procedură fiscală, iar fiecare DAPP/reprezentant legal al acestuia are obligaţia legală de a stabili, calcula şi declara contribuţia trimestrială datorată. Pentru contractele cost volum/cost volum rezultat, în sarcina CNAS incumbă obligaţia de a notifica cuantumul contribuţiei datorate de DAPP/reprezentant legal, aceştia având obligaţia de a declara şi vira la organul fiscal competent, valoarea contribuţiei datorată prin contractele cost volum/cost volum rezultat notificată de CNAS.

În susţinerea nelegalităţii soluţiei primei instanţe precizează că, potrivit prevederilor art. 3 alin. (3) coroborat cu art. 4 şi art. 5 alin. (7) din O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările şi completările ulterioare, CNAS comunică deţinătorilor de APP/reprezentanţilor legali ai acestora, până la finele lunii următoare expirării unui trimestru, valoarea procentului "p" şi valoarea aferentă consumului centralizat de medicamente care include şi TVA suportat din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii aferent medicamentelor fiecărui DAPP din Lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţie trimestriala, pe baza raportărilor transmise de casele de asigurări de sănătate, conform datelor înregistrate în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Astfel, conform prevederilor art. 5 alin (3) din O.U.G. nr. 77/2011, persoanele obligate la plata contribuţiei trimestriale (clawback) stabilesc, calculează şi declară contribuţia, după deducerea TVA-ului din valoarea aferenta consumului trimestrial de medicamente transmis de CNAS.

În ceea ce priveşte contractele cost volum şi cost volum rezultat, CNAS comunică persoanelor obligate la plata contribuţiilor în baza contractelor încheiate, până la finele lunii următoare încheierii unui trimestru, datele în baza cărora acestea declară contribuţiile trimestriale. Prin Notificările emise, CNAS comunică persoanelor obligate la plata contribuţiilor în baza contractelor încheiate, nivelul contribuţiei datorate.

De asemenea, raportat la prevederile art. 5 alin. (1) şi alin. (2) din O.U.G. nr. 77/2011, se reţine faptul că, atât contribuţia clawback cât şi contribuţiile datorate pentru contractele cost volum şi cost volum rezultat sunt asimilate obligaţiilor fiscale, Agenţia Naţională de Administrare Fiscală fiind cea care administrează aceste contribuţii, potrivit prevederilor Codului de procedura fiscală.

În consecinţă, arată faptul că, măsura atacată este nelegală având în vedere faptul că, atât contribuţia clawback cât şi contribuţiile datorate în baza contractelor cost volum/cost volum rezultat sunt asimilate obligaţiilor fiscale fiind administrate de ANAF şi unităţile sale subordonate ce au toate pârghiile pentru recuperarea sumelor datorate la bugetul FNUASS; potrivit prevederilor Codul de procedură fiscală, situaţie în care, măsura pârâtei este vădit nelegală, în raport cu actele normative care stabilesc în mod expres această activitate ca fiind atributul unei alte entităţi publice şi nu obligaţia CNAS.

a) Referitor la soluţia pronunţată de către prima instanţă faţă de măsura dispusă la cap.l pct. 5 subpct. l, 2, 3 şi 5, dispusă de către pârâta Curtea de Conturi a României, prin care aceasta a constatat că CNAS nu a întreprins toate demersurile legale în vederea notificării unor deţinători ai autorizaţiei de punere pe piaţă a medicamentelor sau reprezentanţi legali ai acestora care aveau obligaţia plăţii contribuţiei clawback la valoarea consumului de medicamente aprobat şi nu a monitorizat în mod corespunzător raportările transmise de casele de asigurări de sănătate privind consumul de medicamente suportate din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii conform prevederilor legale în vigoare, recurenta-reclamantă solicită să se constate că aceasta este nelegală fiind pronunţată fără motivarea în drept de către prima instanţă.

Astfel, în mod nelegal, prin sentinţa recurată, judecătorul fondului, fără a motiva în drept hotărârea pronunţată, şi fără a indica normele legale în temeiul cărora a fundamentat soluţia pronunţată, s-a rezumat doar la relatarea apărărilor formulate de către pârâtă, fără a ţine cont de temeiurile de drept indicate de către reclamanta CNAS în susţinerea cererii privind anularea acestei măsuri ca fiind nelegală.

Or, prin lipsa acestor argumente ca urmare a omisiunii instanţei de judecată de a analiza şi înfăţişa în mod efectiv criticile de legalitate, hotărârea devine arbitrată şi permite exercitarea controlului de legalitate.

Un alt aspect pe care prima instanţă nu 1-a avut în vedere în sentinţa recurată în prezenta cauză, este cel cu privire la următoarele:

- potrivit art. 5 alin. (4) din O.U.G. nr 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare, farmaciile cu circuit deschis, unităţile sanitare cu paturi şi centrele de dializă care utilizează medicamentele ce fac obiectul contribuţiei clawback şi a contractelor cost volum/cost volum rezultat, îşi asumă sub semnătura electronică şi raportează caselor de asigurări de sănătate, lunar valoarea aferenta consumului de medicamente care include TVA.

- Casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a valida electronic consumul raportat în PIAS de furnizorii mai sus menţionaţi şi de a transmite CNAS, lunar, consumul centralizat de medicamente, în conformitate cu prevederile art. 5 alin. (6) din O.U.G. nr. 77/2011 şi ale Ordinului preşedintelui CNAS nr. 1058/2015.

Pe cale de consecinţă, validarea lunară a consumurilor raportate de furnizorii de servicii medicale şi medicamente în PIAS este obligaţia CAS şi nu a CNAS, procedura operaţională privind modul de raportare şi validare a consumului lunar de medicamente fiind atributul exclusiv al CAS.

Prin cea de-a treia critică, se arată că este greşită motivarea primei instanţe de respingere a acţiunii CNAS faţă de măsura dispusă de către Curtea de Conturi a României de la pct. 7 lit. a), subct. l a capitolului I din Decizia nr. 9/V/28.07.2017din actul administrativ contestat, având în vedere faptul că prima instanţă nu a ţinut cont de dispoziţiile legale incidente aplicabile.

Astfel, în susţinerea netemeiniciei sentinţei recurate, învederează că, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate din România, furnizorii de servicii medicale evaluaţi şi acreditaţi încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate din raza administrativ teritorială unde aceştia îşi au sediul social în vederea asigurării asistenţei medicale persoanelor asigurate în cadrul sistemului de asigurări de sănătate din România. Faţă de cele mai sus menţionate, solicită să se reţină faptul că pacienţii au beneficiat efectiv de serviciile medicale şi în acordarea medicamentelor s-au respectat drepturile pacientului prin nerespectarea modului de prescriere al acestor medicamente neputând fi demonstrată existenţa unui prejudiciu efectiv sau că sumele încasate de către furnizor ar fi sume încasate necuvenit.

Un alt aspect de care prima instanţă nu a ţinut cont în soluţia pronunţată în prezenta cauză este cel referitor la faptul că acordarea medicamentelor pe baza scrisorii medicale de către medicul de familie în zonele neacoperite cu medici nu reprezintă un prejudiciu astfel cum este prevăzut de legislaţia în vigoare, motivat pe faptul ca prin Programul de guvernare 2017 - 2020, aprobat prin Hotărârea Parlamentului nr. 1/2018 pentru acordarea încrederii Guvernului, "sistemul trebuie să fie construit cât mai aproape de pacient, scopul final fiind acela ca asiguratul să nu se mai deplaseze pentru un act medical de calitate".

În susţinerea netemeiniciei sentinţei recurate şi în argumentarea faptului că sentinţa pronunţată este vădit nelegală solicită să se constate că tratamentul cu unele medicamente pentru afecţiuni grave este costisitor pentru pacienţi, la nivelul ţării existând zone neacoperite cu astfel de medici iar întreruperea tratamentului poate conduce la agravarea stării de sănătate a acestor persoane, în lipsa acordării prescripţiilor medicale de către medicii de familie. Astfel, medicamentele ar deveni inaccesibile, iar persoanele asigurate ar fi nevoite să suporte contravaloarea acestora sau să renunţe la tratament, ceea ce conduce la agravarea stării lor de sănătate.

Totodată, solicită să se reţină faptul că prin punerea în aplicare a măsurilor dispuse de Curtea de Conturi se încalcă obiectivul principal al asigurărilor sociale de sănătate, respectiv protejarea asiguraţilor împotriva oricăror costuri în caz de boală sau accident.

În concluzie, aplicarea acestei măsuri în condiţiile stabilite de către pârâta prin Decizia contestată ar avea drept consecinţe directe suportarea de către asiguraţi a contravalorii medicamentelor.

Prin ultima critică, recurenta-reclamantă susţine prin sentinţa recurată, instanţa fonului a apreciat în mod eronat că nu sunt identificate aspecte de nelegalitate raportat la măsura formulată Ia punctul 7 a) subpunctul 8 din Decizia nr. 9/28.07.2017.

Prima instanţă nu a avut în vedere în soluţia pronunţată faptul că, prejudiciul estimat de echipa de auditori a intimatei pârâte, în cuantum de 74.173,83 RON aferent serviciilor medicale raportate de către cei doi furnizori versus solicitări ale Serviciului de Ambulanţă Bucureşti - Ilfov la nivelul Municipiului Bucureşti, pentru lunile 04, 05, 06,10/2016, nu este real, deoarece se bazează pe date incorecte, în fapt suma ce a fost recuperată în urma verificărilor efectuate de către echipa de control a CNAS, pentru perioada controlată fiind cea aferentă contravalorii a două fişe medicale raportate în timpul acţiunii de audit, urmare adresei dvs. înregistrată la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sub nr. x/13.06.2017 prin care s'-a solicitat efectuarea unor verificări/controale privind serviciile de urgenţă prespitaliceşti şi transport sanitar, DGMCA a efectuat o acţiune de control la nivelul furnizorilor de servicii medicale de bază pentru consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat S.C. A. şi S.C. B. S.R.L în perioada 19.06 - 21.06.2017, în baza Ordinului preşedintelui CNAS nr. 455/16.06.2017.

În acest sens, învederează că acţiunea de control a CNAS desfăşurată în perioada 19.06.2017-21.06.2017, în baza Ordinului Preşedintelui CNAS nr. 455/16.06.2017, la nivelul furnizorilor de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat, a avut la bază informaţii eronate furnizate de echipa de audit a pârâtei Curtea de Conturi a României prin adresa nr. x/13.06.2017, informaţii în baza cărora au fost formulate şi constatările, concluziile şi măsurile dispuse de către aceasta.

Astfel, echipa de auditori ai Curţii de Conturi a României, a analizat o bază de date în care, printre altele, erau consemnate raportările furnizorului S.C. A. S.R.L. aferente lunii iunie a anului 2016, de Ia nivelul judeţului Ilfov (nr. fişe SABIF - 914) verificarea fiind efectuată însă în comparaţie cu numărul de fişe raportate de acelaşi furnizor, pentru aceeaşi lună (1297 fişe), raportarea în cauză fiind aferentă CAS MB.

Precizează că în urma adresei echipei de control, către Serviciul de Ambulanţă Bucureşti- Ilfov, privind numărul de solicitări ale Serviciului de Ambulanţă Bucureşti - Ilfov la nivelul Municipiului Bucureşti, aferent lunii iunie 2016, pentru furnizorul S.C. A. S.R.L., a rezultat faptul că numărul real al acestora era de 1288 şi nu cel de 914 aferent solicitărilor Serviciului de Ambulanţă Bucureşti - Ilfov pentru judeţul Ilfov, eşantion care, în fapt, a fost analizat de echipa de auditori a Curţii de Conturi. Situaţia prezentată mai sus se regăseşte şi în Anexa nr. 2 a Raportului de control nr. x/05.07.2017 care a fost pus la dispoziţia echipei de auditori în data de 06.07.2017 prin adresa Preşedintelui CNAS nr. MB 6199/06.07.2017.

Urmare acţiunii de control efectuată a fost întocmit Raportul de control nr. x/05.07.2017 transmis Curţii de conturi prin adresa nr. x/06.07.2017.

În conformitate cu rezultatele acţiunii de control: Pentru S.C. A. S.R.L. s-a dispus măsura imputării şi recuperării contravalorii consultaţiei din fişa de urgenţă prespitalicească nr. x/08.10.2016, iar pentru S.C. B. S.R.L. măsura imputării şi recuperării contravalorii consultaţiei din fişa de urgenţă prespitalicească nr. x/31.10.2016, acestea fiind singurele valori confirmate şi care urmează a fi recuperate de către CASMB din valoarea estimată de 74.174 RON.

În final, recurenta-reclamantă solicită admiterea recursului, casarea sentinţei primei instanţe şi rejudecând, admiterea acţiunii aşa cum a fost formulată.

4. Apărările formulate în cauză.

Intimata-pârâtă a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

5. Procedura de soluţionare a recursului.

Cu privire la examinarea recursului în completul filtru

În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererii de recurs şi de efectuare a comunicării actelor de procedură între părţile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2), art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., cu aplicarea şi a dispoziţiilor O.U.G. nr. 80/2013.

În temeiul art. 490 alin. (2), coroborat cu art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., prin rezoluţie s-a fixat termen de judecată pentru soluţionarea cererii de recurs la data de 07 octombrie 202, în şedinţă publică, cu citarea părţilor.

6. Soluţia instanţei de recurs

Examinând sentinţa atacată, în raport cu actele şi lucrările dosarului, precum şi cu dispoziţiile legale incidente în cauză, prin prisma criticilor formulate, Înalta Curte va admite recursul, pentru următoarele considerente:

Recurenta reclamantă a investit instanţa de contencios administrativ şi fiscal pe calea prevăzută de art. 228 din Regulamentul privind organizarea şi desfăşurarea activităţilor specifice Curţii de Conturi aprobat prin hotărârea Plenului Curţii de Conturi nr. 155/2014 cu o acţiune având ca obiect suspendarea şi anularea anularea Deciziei nr. 9/V/28.07.2017 emisă de directorul Direcţiei 2 din cadrul Departamentului V al Curţii de Conturi, pentru deficienţele consemnate în Procesul-verbal de constatare nr. x/V/05.07.2017 încheiat în urma acţiunii privind "Auditul financiar asupra contului de execuţie a bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pe anul 2016" înregistrată la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate cu nr. x/09.08.2017, în ceea ce priveşte executarea măsurilor dispuse la cap.l, pct. 1 subpct. 3, cap.l pct. 4 subpct. 1,2,4 şi 5, cap.l pct. 5 subpct. 1, 2,3 şi 5 precum şi măsura dispusă la 7 lit. a), subct. 1 a capitolului I şi măsura formulată la punctul 7 lit. a) subpunctul 8 şi a încheierii 93/12.10.2017 emisă de către Comisia de soluţionare a contestaţiilor, înregistrată la CNAS cu nr. x/16.10.2017, prin care s-a respins contestaţia formulată Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

În fapt, prin Decizia nr. 9/28.07.2017 încheiată în urma misiunii de "Auditul financiar asupra contului de execuţie a bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pe anul 2016" la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate", Curtea de Conturi a constatat existenţa unor abateri de la legalitate şi a dispus o serie de măsuri, după cum urmează:

1. măsura dispusă la cap. I, pct. 1 subpct. 3:

- CNAS nu a monitorizat şi nu a verificat modalitatea de înregistrare şi raportare de către casele de asigurări de sănătate din subordine a serviciilor medicale spitaliceşti raportate de unităţile sanitare peste valorile care au fost contractate în anul 2016 şi s-au dispus de către pârâtă în sarcina reclamantei următoarele: "Pentru neregulile constatate şi prezentate la pct. 1, veţi proceda la: "iniţierea demersurilor de modificare legislativă în sensul revizuirii Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate astfel încât valoarea contractelor de servicii de spitalizare să nu mai fie limitată în funcţie de numărul de paturi şi să poată fi majorată cu ocazia rectificărilor bugetare după analiza fundamentată a serviciilor raportate".

2. măsura dispusă la cap. I pct. 4 subpct. 1,2,4 şi 5

Prin măsura mai sus menţionată, pârâta a constatat neevidenţierea şi neurmărirea de către CNAS a tuturor veniturilor de încasat din contribuţia clawback şi din contribuţiile datorate pentru contractele cost-volum/cost-volum-rezultat datorate de către DAPP sau de către reprezentanţii legali ai acestora.

3. măsura dispusă la cap. I pct. 5 subpct. 1, 2,3 şi 5

Prin această măsură, pârâta a constatat că CNAS nu a întreprins toate demersurile legale în vederea notificării unor deţinători ai autorizaţiei de punere pe piaţă a medicamentelor sau reprezentanţi legali ai acestora care aveau obligaţia plăţii contribuţiei clawback la valoarea consumului de medicamente aprobat şi nu a monitorizat în mod corespunzător raportările transmise de casele de asigurări de sănătate privind consumul de medicamente suportate din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii conform prevederilor legale în vigoare

4. măsura dispusă cap. II, pct. 1, pentru constatările înscrise la pct. 7 lit. a) subpct. 4, 5, şi 8

Cu privire la măsurile prevăzute la cap. II, pct. 1 din Decizie, pentru abaterile înscrise la pct. 7 lit. a) subcpt. 4,5 şi 8, în Procesul - Verbal de constatare nr. 40.559/V/05.07.2017, încheiat în urma acţiunii de audit financiar s-au consemnat următoarele:

CNAS nu a monitorizat şi nu a controlat modul de aplicare a dispoziţiilor legale referitoare la angajarea, lichidarea, ordonanţarea şi plata cheltuielilor cu bunuri şi servicii în cadrul contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale şi medicamente.

Din analiza datelor raportate prin SIUI de către un număr de 15 case de asigurări de sănătate (Bucureşti, Alba, Argeş, Bacău, Bihor, Brăila, Călăraşi, Cluj, Constanţa, Galaţi, Gorj, Ialomiţa, laşi, Mureş, Prahova), cu privire la modul de validare şi decontare a prescripţiilor medicale, a serviciilor medicale paraclinice a serviciilor de urgenţă prespitaliceşti şi transport sanitar care au fost decontate furnizorilor privaţi, precum şi a serviciilor medicale din spitalizarea continuă, pârâta Curtea de Conturi a României a constatat următoarele:

- validarea şi decontarea nelegală a unor prescripţii medicale emise pentru pacienţii internaţi în aceeaşi perioadă în spitale în regim de spitalizare continuă, precum şi a unor servicii de spitalizare de zi pentru pacienţii internaţi în aceeaşi perioadă în spitale în regim de spitalizare continuă, în sumă estimată de 231.634 RON

- validarea şi decontarea unor prescripţii medicale incluse în Sublista C, Secţiunea C1, DCI-uri corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii în tratamentul ambulatoriu al unor grupe de boli în regim de compensare de 100%din preţul de referinţă, fără respectarea protocolului terapeutic, de medici de altă specializare, decât cea menţionată în protocol pentru " Boala cronică de rinichi - faza predializă (cod G 25)", în sumă estimate de 3.520.284 RON.

- neluarea măsurilor legale de către conducerea CAS cu privire la verificarea realităţii serviciilor de urgenţă prespitaliceşti şi transport sanitar care au fost decontate furnizorilor private, în sumă estimată de 74.174 RON.

De asemenea, pârâta a reţinut faptul că, în ceea ce priveşte numărul de kilometri raportat de furnizori pentru fiecare serviciu de transport efectuat, acesta diferă semnificativ chiar şi în situaţia în care serviciul a fost efectuat pe numele aceluiaşi pacient.

Pârâta a constatat faptul că validarea şi decontarea sumelor pentru transport se efectuează prin aplicarea unui tarif negociat per km, care este aplicat la un număr de kilometrii declaraţi de furnizori ca fiind efectuaţi, fără a se realiza şi o verificare a realităţii sumelor decontate pentru acest tip de serviciu.

Astfel, s-a constatat faptul că nu au fost validate pentru decontare şi achitate, în anul 2016, servicii de urgenţă prespitaliceşti şi transport sanitar în valoare estimată de 74.173,83 RON care nu au fost solicitate/dispecerizate de Serviciul de Ambulanţă Ilfov.

Soluţionând cauza Curtea de Apel a respins criticile de nelegalitate formulate şi a menţinut actele contestate.

Răspunzând punctual criticilor formulate în recurs Înalta Curte reţine următoarele:

O primă critică vizează nerespectarea de către judecătorul fondului a dispoziţiilor art. 425 C. proc. civ. cu referire la motivarea hotărârii recurate.

Critica este nefondată întrucât judecătorul fondului a indicat situaţia de fapt reţinută pe baza probelor administrate precum şi motivele pe care şi-a întemeiat soluţia, raţionamentul urmat fiind expus clar şi logic.

Împrejurarea că instanţa de fond a validat punctul de vedere al autorităţii fiscale nu echivalează cu nemotivarea hotărârii, în condiţiile în care instanţa de fond a analizat susţinerile recurentei reclamante, procedând la o abordare echilibrată a cauzei.

Astfel, în contextul analizei argumentelor părţilor, instanţa de fond a indicat normele de drept pe care şi-a întemeiat soluţia, raţionamentul urmat fiind expus clar şi logic.

Împrejurarea că instanţa de fond a reţinut incidenţa în cauză a cadrului legal menţionat în actele administrative contestate nu este de natură să fundamenteze concluzia că hotărârea de curată este nemotivată, câtă vreme instanţa a răspuns argumentelor părţilor, situaţie în care Înalta Curte apreciază că soluţia nu este susceptibilă de a fi reformată prin prisma dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

În ceea ce priveşte criticile ce vizează măsura de la pct. I.l subpct. 3 din Decizia nr. 9/V/28.07.2017, Înalta Curte constată caracterul fondat al acestora.

Prin măsura de la pct. I.l subpct. 3 din Decizia nr. 9/V/28.07.2017 emisă de către Departamentul V, astfel cum a fost menţinută prin încheierea nr. 93/12.10.2017 a Comisiei de soluţionare a contestaţiilor s-au dispus, în sarcina conducerii reclamantei, următoarele obligaţii: "Iniţierea demersurilor de modificare legislativă în sensul revizuirii contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate astfel încât valoarea contractelor de servicii de spitalizare să nu mai fie limitată în funcţie de numărul de paturi şi să poată fi majorată cu ocazia rectificărilor bugetare după analiza fundamentată asupra serviciilor raportate."

Instanţa de fond a reţinut legalitatea măsurii dispuse de auditorii publici reţinând că ipoteza abaterii constatate este aceea că serviciile în discuţie au fost validate, nefiind identificate elemente de nelegalitate, concluzia autorităţii pârâte în sensul că revine caselor de asigurări de sănătate obligaţia de a analiza condiţiile de majorare a valorii contractului deja încheiat cu valoarea acestor servicii prestate de unităţile sanitare şi să recurgă la soluţionarea acestor aspecte fiind corectă.

Înalta Curte apreciază că dezlegarea dată de instanţa de fond nu a ţinut cont de Legea nr. 95/2006, privind reforma in domeniul sănătăţii, rep. cu modificările şi completările ulterioare, ale actelor normative subsecvente, respectiv H.G. nr. 161/2006, serviciile medicale prestate de către unităţile sanitare cu paturi se decontează de către casele de asigurări de sănătate în baza contractelor de furnizare valabil încheiate.

Astfel, Înalta Curte reţine că acest contract are caracterul juridic al unui contract civil, respectiv este un contract consensual, sinalagmatic, cu titlu oneros, comutativ, cu executare succesivă în timp.

Din caracterul comutativ al contractului de furnizare de servicii medicale rezultă faptul că, la momentul încheierii sale, existenţa drepturilor şi obligaţiilor părţilor este certă, iar întinderea acestora este determinată sau determinabilă. Cu alte cuvinte, este evident că, încă din momentul negocierii şi încheierii contractului de furnizare, ambele părţi contractante au cunoscut atât întinderea obligaţiilor ce le revin, cât şi sancţiunile aplicabile în cazul nerespectării acestora.

De asemenea, unul dintre principiile care guvernează contractul civil, consacrat de art. 1270 alin. (1) din Noul C. civ., este principiul forţei obligatorii a contractului, potrivit căruia contractul are putere de lege între părţile contractante, acestea fiind ţinute să-l respecte şi să execute întocmai prestaţiile la care s-au îndatorat prin contract, potrivit adagiului latin pacta sunt servanda.

În acest sens sunt şi prevederile art. 246 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 care reglementează natura contractelor derulate între casele de asigurări de sănătate, potrivit cărora "Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract, în situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale." iar potrivit art. 249 alin. (1) din aceeaşi lege "Casele de asigurări încheie cu furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale contracte pentru furnizarea de servicii şi pentru plata acestora, urmărind realizarea echilibrului financiar."

Prin urmare, contrar celor reţinute de instanta de fond, casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii emisă lunar însoţită de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor, în limita valorii din contract, ceea ce înseamnă că serviciile medicale efectuate peste prevederile contractuale se realizează pe propria răspundere a furnizorului de servicii medicale cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, conform prevederilor legale.

Totodată, Înalta Curte reţine că reclamanta CNAS este parte a puterii executive, care are obligaţia legală de a pune în executare prevederile legale incidente, emise de puterea legislativă, astfel că nu deţine prerogative în a iniţia demersuri de modificare legislative, măsura neputând fi îndeplinită de către reclamantă.

Criticile de nelegalitate vizând soluţia pronunţată de instanţa de fond cu privire la măsura dispusă la cap. 1 pct. 4 subpct. 1,2,4 şi 5 din actul administrativ atacat sunt, de asemenea, fondate.

Cu referire la această abatere, echipa de control a reţinut că reclamanta CNAS nu a evidenţiat şi nu a urmărit veniturile de încasat din contribuţia CLAWBACK şi din contribuţiile datorate pentru contractele cost-volum/cost-volum-rezultat datorate de către DAPP sau de către reprezentanţii legali ai acestora.

Înalta Curte reţine că potrivit dispoziţiilor art. 27 alin. (1) din O.G. nr. 86/2003 privind reglementarea unor măsuri în materie financiar-fiscală începând cu data de 1 ianuarie 2004, activitatea privind declararea, constatarea, controlul, colectarea şi soluţionarea contestaţiilor pentru contribuţia de asigurări sociale, contribuţia pentru asigurări de şomaj, contribuţia pentru asigurări sociale de sănătate şi contribuţia de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale, datorate de persoanele juridice şi persoanele fizice care au calitatea de angajator, denumite în continuare contribuţii sociale, se va realiza de Ministerul Finanţelor Publice si unităţile sale subordonate, care au şi calitatea de creditor bugetar.

Instituţiile prevăzute la art. 27 alin. (3), după caz, răspund de activităţile desfăşurate în domeniile prevăzute la art. 27 alin. (1) până la data preluării acestor activităţi de către Ministerul Finanţelor Publice şi unităţile sale subordonate.

Potrivit prevederilor art. 3 alin. (3) coroborat cu art. 4 si art. 5 alin. (7) din O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările şi completările ulterioare, CNAS comunică deţinătorilor de APP/reprezentanţilor legali ai acestora, până la finele lunii următoare expirării unui trimestru, valoarea procentului "p" şi valoarea aferentă consumului centralizat de medicamente care include şi TVA suportat din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii aferent medicamentelor fiecărui DAPP din Lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţie trimestriala, pe baza raportărilor transmise de casele de asigurări de sănătate, conform datelor înregistrate în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Conform prevederilor art. 5 alin. (3) din O.U.G. nr. 77/2011, persoanele obligate la plata contribuţiei trimestriale (clawback) stabilesc, calculează şi declară contribuţia, după deducerea TVA-ului din valoarea aferenta consumului trimestrial de medicamente transmis de CNAS.

În ceea ce priveşte contractele cost-volum si cost-volum-rezultat, CNAS comunică persoanelor obligate la plata contribuţiilor în baza contractelor încheiate, până la finele lunii următoare încheierii unui trimestru, datele în baza cărora acestea declară contribuţiile trimestriale. Prin Notificările emise, CNAS comunică persoanelor obligate la plata contribuţiilor în baza contractelor încheiate, nivelul contribuţiei datorate.

De asemenea, raportat la prevederile art. 5 alin. (1) si alin. (2) din O.U.G. nr. 77/2011, se reţine faptul că, atât contribuţia clawback cât si contribuţiile datorate pentru contractele cost-volum si cost-volum-rezultat sunt asimilate obligaţiilor fiscale, Agenţia Naţională de Administrare Fiscala fiind cea care administrează aceste contribuţii, potrivit prevederilor Codului de procedura fiscală.

În această ordine de idei, Înalta Curte reţine că CNAS nu are competenta legală de a stabili pentru fiecare persoana obligaţia la plata contribuţiei clawback, nivelul contribuţiei datorate (taxa Clawback) care se face venit la FNUASS şi de a urmări modul de încasare al acesteia, în condiţiile în care, contribuţia clawback este asimilată obligaţiei fiscale, administrată de ANAF potrivit prevederilor Codul de procedură fiscală, iar fiecare DAPP/reprezentant legal al acestuia are obligaţia legală de a stabili, calcula şi declara contribuţia trimestrială datorată, iar pentru contractele cost-volum/cost-volum-rezultat, în sarcina CNAS incumbă doar obligaţia de a notifica cuantumul contribuţiei datorate de DAPP/reprezentant legal, aceştia având obligaţia de a declara şi vira la organul fiscal competent, valoarea contribuţiei datorată prin contractele cost-volum/cost-volum-rezultat notificată de CNAS.

Fondate sunt şi criticile de nelegalitate vizând soluţia pronunţată de instanţa de fond cu privire la măsura dispusă la cap. 1 pct. 5 subpct. 1, 2, 3 şi 5 din actul administrativ atacat.

Cu referire la această abatere, echipa de control a reţinut că reclamanta CNAS nu a întreprins toate demersurile legale în vederea notificării unor deţinători ai autorizaţiei de punere pe piaţă DAPP sau reprezentanţii legali ai acestora, care aveau obligaţia plăţii contribuţiei clawback la valoarea consumului de medicamente aprobat şi nu a monitorizat, în mod corespunzător, raportările transmise de CAS privind consumul de medicamente suportate din FNUASS şi bugetul Ministerului Sănătăţii, conform prevederilor legale în vigoare.

Potrivit art. 5 alin. (4) din O.U.G. nr 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare, "farmaciile cu circuit deschis, unităţile sanitare cu paturi si centrele de dializa care utilizează medicamentele ce fac obiectul contribuţiei clawback şi a contractelor-cost-volum/cost-volum rezultat, îşi asumă sub semnătura electronică şi raportează caselor de asigurări de sănătate, lunar valoarea aferenta consumului de medicamente care include TVA."

Conform dispoziţiilor art. 5 alin. (6) din O.U.G. nr. 77/2011 "Casele de asigurări de sănătate raportează lunar consumul centralizat de medicamente către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în baza metodologiei şi a formatului aprobat prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate".

Prin urmare, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a valida electronic consumul raportat în PIAS de furnizorii mai sus menţionaţi şi de a transmite reclamantei CNAS, lunar, consumul centralizat de medicamente, în conformitate cu prevederile art. 5 alin. (6) din O.U.G. nr. 77/2011 şi ale Ordinului preşedintelui CNAS nr. 1058/2015.

Pe cale de consecinţă, validarea lunară a consumurilor raportate de furnizorii de servicii medicale şi medicamente în PIAS este obligaţia caselor de asigurări de sănătate şi nu a reclamantei, procedura operaţională privind modul de raportare şi validare a consumului lunar de medicamente fiind atributul exclusiv al caselor de asigurări de sănătate.

Cu privire la măsura dispusă la pct. II.1 din Decizia nr. 9/V/28.07.2017, prin Procesul-verbal de constatare, anexă la Raportul de audit, s-au constatat o serie de nereguli dintre care reclamantă contestă următoarele:

- validarea şi decontarea a unor prescripţii medicale înscrise în Sublista C, Secţiunea CI - DCI-uri corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, în tratamentul ambulatoriu al unor grupe de boli în regim de compensare 100% din preţul de referinţă, fară respectarea protocolului terapeutic, de medici de altă specializare decât cea menţionată în protocol pentru "Boala cronica de rinichi -faza predializa " (cod G25), în sumă estimată de 3.520.284 RON

- neluarea măsurilor legale de către conducerea CAS cu privire la verificarea realităţii serviciilor de urgenţă prespitaliceşti şi transport sanitar, care au fost decontate furnizorilor privaţi, în sumă estimată de 74.174 RON.

Înalta Curte împărtăşeşte opinia exprimată de instanţa de fond care a reţinut că apărarea reclamantei referitoare la inexistenţa vreunui prejudiciu nu poate fi primită în raport de prevederilor art. 3 alin. (3) din H.G. nr. 720/2008 potrivit cărora "3) În sistemul de asigurări sociale de sănătate, prescrierea, eliberarea şi decontarea medicamentelor corespunzătoare denumirilor comune internaţionale prevăzute în sublistele A, B, C - secţiunile C1, C2, C3 şi sublista D, notate cu (), ()1, ()1ß şi ()1omega se realizează potrivit prevederilor alin. (1) şi (2) şi în baza protocoalelor terapeutice aprobate în condiţiile art. 4.", în recurs nefiind adusă vreo critică concretă raportat la aceste considerente.

În aplicarea acestei hotărâri ministrul sănătăţii publice şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate au aprobat prin Ordinul nr. 1301/2008 protocoale terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale cuprinse în lista prevăzută la art. 1 alin. (1), prevederi legale ce au fost încălcate în ceea ce priveşte modul de prescriere, validare şi decontare în anul 2016 a unor medicamente notate cu în sublista C1- G 25, în condiţiile în care prescrierea a fost realizată de alţi medici decât cei prevăzuţi în protocolul terapeutic.

Prin urmare, în mod judicios, a reţinut instanţa de fond că dispoziţiile art. 4 din H.G. nr. 720/2008, care prevăd că iniţierea şi continuarea tratamentului specific unei afecţiuni de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate se realizează cu respectarea prevederilor fiecărui protocol terapeutic, nu au fost respectate iar casele de asigurări aveau obligaţia să nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu respectă prevederile legale privind prescrierea şi eliberarea acestora.

În referire la abaterea ce vizează neluarea măsurilor legale de către conducerea CAS cu privire la verificarea realităţii serviciilor de urgenţă prespitaliceşti şi transport sanitar, care au fost decontate furnizorilor privaţi, în sumă estimată de 74.174 RON, Înalta Curte reţine, în acord cu instanţa de fond, că reprezentanţii entităţii controlate nu au prezentat documentele din care să rezulte legalitatea sumelor decontate iar raportările de date eronate în Sistemul Informatic Unic Integrat neidentificate confirmă concluzia că nu a fost respectată realitatea datelor raportate de furnizorii de servicii medicale.

Susţinerile recurentei reclamante în sensul că numărul real de solicitări dispecerizate de Serviciul de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov aferent lunii iunie 2016 pentru furnizorul S.C. A. S.R.L. era de 1288 şi nu cel de 914 aferent solicitărilor Serviciului de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov pentru judeţul Ilfov nu sunt dovedite, având în vedere că înscrisurile depuse în apărare nu pot fi validate nefiind asumate prin semnătură şi ştampilă de reprezentanţii Serviciul de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov.

În ceea ce priveşte soluţia pronunţată de instanţa de fond asupra cererii de suspendare, nu se mai impune analiza motivului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., întrucât prin prezenta decizie cauza fost soluţionată definitiv.

7. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, Înalta Curte, în temeiul prevederilor art. 20 din Legea nr. 554/2004 coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va admite recursul declarat de recurenta-reclamantă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi va casa în parte sentinţa recurată, în sensul anulării în parte a Deciziei nr. 9/V/28.07.2017 în ceea ce priveşte măsurile dispuse la Cap. I pct. 1 subpct. 3, Cap. I pct. 4 subpct. 1, 2, 4 şi 5 şi Cap. I pct. 5 subpct. 1, 2, 3 şi 5.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul formulat de recurenta-reclamantă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei nr. 1835 din 18 aprilie 2018 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal.

Casează în parte sentinţa recurată şi rejudecând:

Admite în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamantă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate în contradictoriu cu pârâta Curtea de Conturi a României.

Dispune anularea în parte a Deciziei nr. 9/V/28.07.2017 în ceea ce priveşte măsurile dispuse la Cap. I pct. 1 subpct. 3, Cap. I pct. 4 subpct. 1, 2, 4 şi 5 şi Cap. I pct. 5 subpct. 1, 2, 3 şi 5.

Menţine în rest dispoziţiile sentinţei recurate.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 9 noiembrie 2021.