Hospital's Qualification as Insurance Creditor for Hospitalization Costs Arising from Insured Traffic Accident Under Guaranty Fund Law

Şedinţa publică din data de 27 septembrie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a formulat contestaţie împotriva Deciziei nr. 22571/06.01.2020 prin care pârâtul F.G.A. a decis respingerea cererii de plată nr. x/25.09.2019 în sumă de 2091,49 RON, reprezentând contravaloarea cheltuielilor de spitalizare cu persoana vătămată A..

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 825 din 22 septembrie 2020, Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis acţiunea formulată de reclamantul SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ "SF. SPIRIDON" IAŞI, în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR; a anulat Decizia F.G.A. nr. 22571 din 06.01.2020 şi a obligat pârâtul să emită o nouă decizie prin care să admită cererea de plată a reclamantului pentru suma de 2091,49 RON, reprezentând contravaloarea cheltuielilor de spitalizare cu persoana vătămată A..

3. Calea de atac exercitată

Împotriva acestei sentinţe a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei civile recurate şi, rejudecând, respingerea ca neîntemeiată a cererii de chemare în judecată şi, pe cale de consecinţă, menţinerea în tot a Deciziei nr. 22571/06 ianuarie 2020 emisă de Fondul de garantare a asiguraţilor, pe care o consideră temeinică şi legală.

În motivarea cererii de recurs, recurentul – pârât a enunţat prevederile art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 referitoare la creditorii de asigurare şi a arătat că, atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea şi lichidarea voluntară în activitatea de asigurări, republicată, cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cât şi art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, definesc creanţa de asigurare ca fiind creanţa creditorului de asigurare rezultată dintr-un contract de asigurare.

Textul reprezintă transpunerea Directivei 2001/17/CE privind reorganizarea şi lichidarea societăţilor de asigurări, preluată în legislaţia naţională, care defineşte "creanţa de asigurare" ca fiind orice sumă care este datorată de către societatea de asigurare unor asiguraţi, titulari de poliţe de asigurare, beneficiari sau oricărei părţi vătămate având drept direct de acţiune împotriva societăţii de asigurare şi care rezultă dintr-un contract de asigurare sau din orice operaţiune prevăzută de Directiva 2002/83/EC din activitatea de asigurare directă, inclusiv sume rezervate pentru persoanele menţionate, când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Primele datorate de către societatea de asigurare rezultate din neîncheierea sau anularea acestor contracte sau operaţiuni în conformitate cu legea aplicabilă pentru astfel de contracte sau operaţiuni, înaintea deschiderii procedurilor de lichidare, se consideră, de asemenea, ca fiind creanţe de asigurare. Acest text a fost preluat şi în noua Directivă care a abrogat Directiva 2001/17/CE, respectiv Directiva 2009/138/CE a Parlamentului European şi a Consiliului privind accesul la activitatea şi desfăşurarea activităţii de asigurare şi de reasigurare.

Ca urmare, pentru a îndeplini condiţiile prevăzute de lege şi a-şi putea recupera sumele solicitate din disponibilităţile Fondului de Garantare a Asiguraţilor, este absolut necesar ca suma solicitată să rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neîndeplinită de spitale, deoarece Fondul garantează plata despăgubirilor în baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative şi obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015.

Consideră recurentul că definiţiile creanţei de asigurare cuprinse la art. 3 alin. (1) lit. i) şi ulterior în art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 şi ale creditorilor de asigurare prevăzute de art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004 şi, ulterior, prin art. 4 alin. (1) lit. b) punctele (i), (ii) şi (iii) din Legea nr. 213/2015, nu pot fi aplicate în litigiile de drept comun între asiguraţi sau beneficiarii asiguraţilor şi asigurători, ci, numai în raporturile cu Fondul, legiuitorul dorind să facă o distincţie clară între creanţele pe care FGA le achită potenţialilor creditori de asigurare şi celelalte creanţe ale asigurătorului falit, Fondul neachitând indemnizaţii de asigurare, ci creanţe de asigurare.

În speţă, apreciază că spitalul nu deţine o creanţă de asigurare în raport cu Fondul şi nu este creditor de asigurare în temeiul dispoziţiilor Legii nr. 213/2015, întrucât pretinsa creanţă nu rezultă dintr-un raport de asigurare şi nici nu este beneficiar al asigurării, creanţa de asigurare în discuţie rezultând numai în baza unei poliţe de asigurare de răspundere civilă.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător, nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală/deces/avariere sau distrugere de bunuri. Cheltuielile de spitalizare nu reprezintă un prejudiciu direct cauzat prin accidentul de circulaţie, între fapta conducătorului auto şi prejudiciu neexistând o relaţie cauzală directă. Creanţa pretinsă de reclamant este consecinţa acordării asistenţei medicale către persoana vătămată în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat cu aceasta, iar nu urmarea directă a accidentului rutier, spitalul fiind un furnizor de servicii medicale.

4. Apărările formulate în cauză

Prin întâmpinarea înregistrată în dosarul instanţei de recurs, intimatul-reclamant Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe Sf. Spiridon Iaşi a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor este nefondat, pentru următoarele considerente:

Prin criticile formulate în recurs, recurentul - pârât a susţinut, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 din Legea nr. 213/2015, cât priveşte calitatea de creditor de asigurare a unităţii spitaliceşti.

Pentru a răspunde acestui motiv de nelegalitate, Înalta Curte reţine că, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare" (norme care transpun în dreptul naţional prevederile a Directivei 2009/138/CE).

Cât priveşte categoria creditorilor de asigurări, dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (iii) din Legea nr. 213/2015 stabilesc că în această categorie se include şi persoana păgubită, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte constată că, prin decizia penală nr. 582/05.07.2019, definitivă, pronunţată de Curtea de Apel Iaşi în dosarul nr. x/2018, s-a admis acţiunea civilă formulată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi şi a fost obligată S.C. B. S.A. (în faliment) la plata sumei de 2091,49 RON, reprezentând daune materiale, urmare a accidentului de circulaţie provocat din culpa conducătorului auto C., asigurat RCA la S.C. B. S.A. (în faliment) la data producerii evenimentului asigurat.

Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv a accidentului rutier amintit, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare pentru îngrijirea persoanei vătămate, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident valorizând, în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe Sf. Spiridon Iaşi, pretenţiile acestuia în cuantum de 2.091,49 RON, în contradictoriu cu asigurătorul persoanei vinovate de producere a accidentului.

În acord cu considerentele instanţei penale şi contrar susţinerilor recurentului-pârât, Înalta Curte constată că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe Sf. Spiridon Iaşi are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (iii) din Legea nr. 213/2005, în acest temei deţinând o creanţă de asigurare şi fiind parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

Pentru a stabili dacă reclamantul este creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este o creanţă de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresate FGA. Or, despăgubirea solicitată prin cererea de plată reprezintă un prejudiciu pe care reclamantul l-a suportat ca urmare a producerii riscului asigurat (accidentul auto) şi a cărui reparare cădea în sarcina asigurătorului falit, conform deciziei definitive a instanţei penale. În temeiul obligaţiei de garanţie legală, în cazul falimentului unui asigurător, pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii încheiate în condiţiile legii, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie, în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Înalta Curte mai reţine că, deşi recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu a fost parte în litigiul penal, dezlegările instanţei îi sunt opozabile şi acestuia, în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului, în cazul falimentului asigurătorului B., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

Prin urmare, Înalta Curte constată că refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraţilor de a aproba cererea de plată formulată de reclamant pentru suma de 2.091,49 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare, este nelegal, astfel încât hotărârea instanţei de fond este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material incidente cauzei, creanţa pretinsă de reclamant fiind o creanţă de asigurare, iar acesta având calitatea de creditor de asigurare.

Pentru aceste considerente, constatând că nu este incident cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 Cod, Înalta Curte, în condiţiile art. 20 din Legea nr. 554/2004 şi art. 496 C. proc. civ., va respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile din 825 din 22 septembrie 2020 a Curţii de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor de către grefa instanţei, conform art. 402 din C. proc. civ., astăzi, 27 septembrie 2022.