Hospitalization Costs as Insured Claims: Creditor Status of Public Hospitals Against Guaranty Fund

Şedinţa publică din data de 17 martie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 24 noiembrie 2017, reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar Arseni a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anularea Deciziei nr. 10885/07.11.2017 şi să se constate dreptul său la plata sumei de 213.065,42 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare obţinute în cadrul unor dosare penale soluţionate definitiv, în care s-a constituit parte civilă.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 2201 din data de 9 mai 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis cererea de chemare în judecată formulată de Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar Arseni, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anulând Decizia nr. 10885/07.11.2017 şi obligând pârâtul să emită o nouă decizie prin care să dispună plata către reclamant a sumei de 213.065,42 RON.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei mai sus menţionate, a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, întemeiat pe dispoziţiile 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., prin care a solicitat casarea sentinţei şi rejudecarea cauzei, cu consecinţa respingerii acţiunii introductive formulate de reclamant.

În motivarea recursului, pârâtul susţine că, în raport de prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, ale art. 3 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 503/2004 şi ale art. 320 din Legea nr. 95/2006, creanţele unităţilor spitaliceşti nu sunt creanţe de asigurare, acestea fiind expres definite de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Consideră că unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurători, nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală/deces/avariere sau distrugere de bunuri. Creanţa pretinsă de reclamant este consecinţa acordării asistenţei medicale către persoana vătămată în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat cu aceasta, iar nu urmarea directă a accidentului rutier, astfel că între conducătorul auto vinovat de producerea accidentului şi cheltuielile efective făcute în asigurarea asistenţei medicale nu există o relaţie cauzală directă.

Recurentul-pârât susţine că unităţile medicale nu pot acţiona direct împotriva asigurătorului, ci se pot constitui părţi civile în cauzele penale, acţionând împotriva vinovatului de producerea accidentului (asiguratul RCA), conform art. 320 din Legea nr. 95/2006. Solicită a fi avută în vedere, în acest sens, Decizia nr. 22/20.11.2017, pronunţată de Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie în soluţionarea unui recurs în interesul legii, cu privire la interpretarea şi aplicarea unitară a art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006.

Mai arată că plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., şi în niciun caz unităţii medicale.

Având în vedere că răspunderea asigurătorului este una contractuală, în baza contractului de asigurare astfel cum este reglementat de Normele aprobate prin Ordinul CSA 14/2011, precum şi faptul că unităţile spitaliceşti nu au un astfel de contract încheiat cu A. S.A., neaflându-se în categoria creditorilor de asigurări, apreciază că o interpretare diferită dată de către instanţa de judecată normelor legale incidente în prezenta cauză ar adăuga la lege.

De asemenea, apreciază că sentinţa recurată încalcă competenţa funcţională primară a Fondului de Garantare a Asiguraţilor de a analiza temeinicia cererii de plată, întrucât instanţa de fond a dispus obligarea directă a Fondului la emiterea unei decizii de acordare a sumei solicitate de către reclamant, în loc să dispună obligarea acestuia la soluţionarea pe fond a cererii de plată.

3. Apărările formulate de intimat

Prin întâmpinarea înregistrată în dosarul instanţei de recurs, intimatul-reclamant Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar Arseni a solicitat în principal, anularea recursului pentru neîncadrarea criticilor aduse sentinţei recurate în prevederile de art. 488 din C. proc. civ. şi în subsidiar, respingerea recursului ca nefondat.

Asupra excepţiei nulităţii recursului invocate de către intimat, instanţa de control judiciar s-a pronunţat în timpul şedinţei de judecată, soluţia de respingere a excepţiei şi motivele pe care s-a întemeiat fiind consemnate în partea introductivă a acestei hotărâri.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivele de casare şi normele legale incidente, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele ce succed:

Prin criticile formulate în recurs, pârâtul a susţinut, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 din Legea nr. 213/2015, cât priveşte calitatea de creditor de asigurare a unităţii spitaliceşti.

Pentru a răspunde acestui motiv de nelegalitate, Înalta Curte reţine că, potrivit art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare" (norme care transpun în dreptul naţional prevederile Directivei 2009/138/CE).

În ceea ce priveşte categoria creditorilor de asigurări, dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (III) din Legea nr. 213/2015 stabilesc că în această categorie este inclusă şi persoana păgubită, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte constată că, în cadrul dosarelor penale nr. x, soluţionate definitiv, Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar Arseni s-a constituit parte civilă, iar instanţele de judecată au dispus obligarea A. S.A. la plata cheltuielilor de spitalizare prestate de reclamant în favoarea victimelor unor accidente rutiere.

În acord cu considerentele instanţelor penale şi contrar susţinerilor recurentului-pârât, Înalta Curte constată că Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar Arseni are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) pct. (III) din Legea nr. 213/2005, deţinând creanţe de asigurare supuse despăgubirii din Fond în condiţiile legii.

Pentru a statua astfel, Înalta Curte are în vedere motivul care a stat la baza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresate FGA. Despăgubirea solicitată prin cererea de plată reprezintă un prejudiciu pe care reclamantul l-a suportat ca urmare a producerii riscurilor asigurate (accidentele auto) şi a cărui reparare cădea în sarcina asigurătorului falit, respectiv A. S.A., conform deciziilor definitive a instanţelor penale.

În concret, producerea accidentelor rutiere a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare pentru îngrijirea victimelor accidentelor, instanţele de judecată învestite cu soluţionarea litigiilor izvorâte în urma producerii acestor accidente admiţând acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar Arseni în contradictoriu cu asigurătorul persoanelor vinovate de producerea riscurilor asigurate şi obligându-l pe acesta la plata sumei, în total 213.065,42 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare ale victimelor unor accidente.

Cât priveşte valoarea despăgubirii, principiul securităţii juridice nu permite ca, în procedura administrativă de plată, Fondul de Garantare a Asiguraţilor să stabilească alte limite ale acestei despăgubiri decât cele ce rezultă din hotărârile judecătoreşti, aceasta fiind o chestiune dezlegată deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Înalta Curte mai reţine că, deşi recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu a fost parte în litigiul penal, dezlegările instanţei îi sunt opozabile şi acestuia, în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului, în cazul falimentului asigurătorului A. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

De asemenea, Decizia nr. 22/2017 pronunţată de Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie în soluţionarea recursului în interesul legii, cu privire la interpretarea prevederilor art. 320 din Legea nr. 95/2006, invocată de către recurentul-pârât, nu este relevantă în cauză, întrucât dezleagă o problemă de drept diferită de cea care constituie esenţa raportului juridic litigios de faţă. Astfel, prin recursul în interesul legii s-a stabilit că FGA nu este parte responsabilă civilmente în procesul penal. În cauza de faţă, plata despăgubirii nu are la bază o astfel de calitate a FGA, ci dreptul unităţilor spitaliceşti de a-şi vedea satisfăcute creanţele din Fond, în baza calităţii de creditori de asigurări.

Recurentul-pârât a mai susţinut că plata despăgubirii nu se poate face către unitatea medicală, ci, potrivit art. 2226 din C. civ., aceasta se realizează în mod direct către terţa persoană prejudiciată, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat sau către asigurat, în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată. Însă, acest argument al recurentului porneşte de la ipoteza inexactă că unitatea medicală nu are calitatea de terţă persoană păgubită, contrar celor anterior reţinute de instanţa de recurs, care a constatat că reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar Arseni este persoana prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate ca urmare a faptei ilicite, care reprezintă un risc asigurat, nu a fost făcută.

În concluzie, Înalta Curte constată că refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraţilor de a aproba cererea de plată formulată de reclamant pentru suma de 213.065,42 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare, este nelegal, astfel încât hotărârea instanţei de fond este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material incidente cauzei, creanţa pretinsă de reclamant fiind o creanţă de asigurare, iar acesta având calitatea de creditor de asigurare.

Pentru aceste considerente, constatând că nu este incident cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 Cod, Înalta Curte, în condiţiile art. 20 din Legea nr. 554/2004 şi art. 496 C. proc. civ., va respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 2201 din 9 mai 2018, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 17 martie 2021.