Annulment of arbitral award challenged for failure to verify patient eligibility for statutory 100% medical compensation

Şedinţa publică din data de 11 mai 2023

După deliberare, asupra cauzei da faţă, constată următoarele:

1. Acţiunea în anulare

Prin cererea înregistrată la 7 februarie 2022, sub nr. x/2022, pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă, petenta S.C. A. S.R.L. a formulat, în contradictoriu cu intimata Casa de Asigurări de Sănătate Bacău, acţiune în anularea hotărârii arbitrale nr. 7 din 25 aprilie 2019 pronunţate de Comisia Centrală de Arbitraj, prin care s-a dispus admiterea în parte a cererii de arbitrare, fiind eliminată din raportul de control nr. x din 21 februarie 2018 măsura de recuperare a sumei de 21,55 RON, reprezentând contravaloarea prescripţiei medicale seria x nr. x din 2 martie 2016 eliberată de reclamantă şi fiind respinsă în rest cererea de arbitrare cu privire la înlăturarea măsurii de recuperare a sumei de 3.152,27 RON, constând în contravaloarea reţetelor pe "tip pacient - veteran" prescrise unor persoane care nu aveau dreptul la procentul de compensare de 100%.

2. Hotărârea Curţii de Apel Bucureşti

Prin sentinţa nr. 115F din 21 septembrie 2022, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă a respins, ca neîntemeiată, acţiunea în anulare formulată de reclamanta S.C. A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Bacău.

3. Recursul

Împotriva sentinţei nr. 115F din 21 septembrie 2022 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă a declarat recurs petenta S.C. A. S.R.L., solicitând admiterea căii extraordinare de atac declarate, casarea hotărârii recurate şi trimiterea cauzei, spre rejudecare, aceleiaşi instanţe.

Invocând dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ., recurenta a susţinut că, prin hotărârea recurată au fost reţinute situaţii contradictorii prin raportare la starea de fapt dedusă judecăţii.

Recurenta a afirmat că, în sarcina sa nu poate fi reţinută vreo culpă, întrucât aceasta aparaţine administratorului Sistemului Informatic Unic Integrat al Asigurărilor Sociale de Sănătate al Casei Nationale de Asigurări de Sănătate (CNAS SIUI).

De asemenea, a meţionat că, în mod corect a arătat curtea de apel că se poate raporta doar la ipotezele prevăzute de art. 608 alin. (1) lit. f) şi h) C. proc. civ. şi că nu poate devolua fondul pricinii şi analiza criticile legate de situaţia de fapt şi de interpretarea în drept realizată de arbitru.

Recurenta a susţinut că a învederat curţii de apel faptul că Tribunalul Arbitral s-a pronunţat asupra unor lucruri care nu s-au cerut ori a dat mai mult decât s-a cerut, prin raportare la obiectul litigiului, hotărârea arbitrală încalcând dispoziţiile imperative ale legii.

Faţă de obiectul cererii - anularea măsurilor cuprinse în raportului de control nr. 197.141 din 21 februarie 2018, întocmit de intimata Casa de Asigurări de Sănătate Bacău -a afirmat că Tribunalul Arbitral a reţinut incidenţa principiului de drept nemo auditur propriam turpitudinem allegans, achiesând la concluziile raportului de control şi ignorând faptul că intimata a recunoscut că erorile sistemului CNAS SIUI nu cad în sarcina recurentei, ci a administratorului sistemului.

Recurenta a menţionat că intimata a admis faptul că, potrivit prevederilor art. 16 din Legea nr. 44/1994, veteranii şi văduvele de război beneficiază de asistenţă medicală gratuită în toate instituţiile medicale civile de stat şi militare, precum şi de asigurarea de medicamente gratuite, atât în tratamentele ambulatorii, cât şi pe timpul spitalizării.

A invocat prevederile cuprinse în cap. II pct. I alin. (2) lit. a) din Ordinul Ministrului Sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 674/252/2012, referitoare la modalitatea de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, arătând că eroarea aparţine administratorului sistemului, instanţa de arbitraj încălcând dispoziţii imperative ale legii, prin raportare la apărările formulate şi la achiesările părţilor.

Recurenta a afirmat că hotărârea recurată a fost dată cu aplicarea greşită a normelor de drept material, întrucât instanţa trebuia să se raporteze strict la motivele şi la dispoziţiile legale invocate.

4. Apărările formulate

Prin întâmpinarea depusă la 19 decembrie 2022, intimata a solicitat respingerea recursului şi menţinerea sentinţei pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă.

Recurenta nu a formulat răspuns la întâmpinare.

5. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

Examinând recursul prin prisma criticilor formulate şi a dispoziţiilor legale incidente, Înalta Curte constată următoarele:

Prin acţiunea în anulare a hotărârii arbitrale nr. 7 din 25 aprilie 2019 emisă de Comisia Centrală de Arbitraj, recurenta a solicitat, în temeiul art. 608 alin. (1) lit. f) şi h) C. proc. civ., anularea măsurii dispuse de Casa de Asigurări de Sănătate Bacău prin raportul de control nr. 197.141 din 21 februarie 2018, cu privire la recuperarea sumei de 3.152,27 RON, reprezentând contravaloarea reţetelor pe "tip pacient - VET" (veterani de război, văduve de război şi văduve de veterani de război), prescrise unor persoane care nu aveau dreptul de a beneficia de procentul de compensare de 100%.

Criticile formulate în recurs de către recurentă vizează, pe de o parte, pronunţarea de către Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă a unei hotărâri contradictorii, prin raportare la situaţia de fapt dedusă judecăţii (art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.), iar, pe de altă parte, încălcarea normelor de drept material incidente, aspect ce reiese din ignorarea motivelor şi a dispoziţiilor legale invocate (art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.).

Asupra cazului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., Înalta Curte constată că nu poate proceda la analiza acestuia, întrucât, deşi recurenta a criticat decizia recurată din perspectiva reţinerii unor situaţii contradictorii, în expozeul motivelor de recurs s-a limitat să facă referire doar la o pretinsă neexaminare de către curtea de apel a situaţiei de fapt, cu referire la culpa administratorului sistemului, aspect ce ar fi condus la pronunţarea nejustificată a hotărârii de respingere a acţiunii în anularea hotărârii arbitrale.

Înalta Curte observă că, deşi recurenta s-a prevalat, în susţinerea recursului, de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., o indicare formală a cazului de nelegalitate în lipsa menţionării concrete a situaţiilor contradictorii pretins reţinute în cuprinsul hotărârii atacate, nu poate conduce la examinarea criticii, întrucât era obligatorie expunerea unor argumente de natură juridică în raport de care să se realizeze controlul judiciar asupra sentinţei pronunţate de curtea de apel.

Contrar susţinerilor recurentei, sentinţa recurată nu cuprinde dispoziţii contradictorii sau străine de pricină, ci reflectă o analiză a situaţiei expuse de recurentă în acţiunea în anulare, prin raportare la dispoziţiile art. 608 alin. (1) lit. f) şi h) C. proc. civ., invocate ca temei juridic al acesteia şi faţă de care se impunea a se analiza oportunitatea anulării hotărârii arbitrale.

Cât priveşte motivul de recurs încadrat în dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte constată că este nefondat, pentru considerentele ce urmează să fie expuse.

Recurenta a criticat soluţia curţii de apel prin prisma culpei administratorului sistemului SIUI al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, rezultate din existenţa unor erori cu privire la emiterea prescripţiilor medicale pentru veteranii de război şi văduvele de război care sunt beneficiarii asistenţei medicale şi a medicamentelor gratuite, culpă pretins recunoscută de către intimată şi ignorată de instanţă.

Recurenta a susţinut că dispoziţiile art. 16 din Legea nr. 44/1994 prin care sunt recunoscute veteranilor de război şi văduvelor de război drepturile mai sus menţionate, trebuie corelate cu cele cuprinse la Cap. II pct. 1 alin. (2) lit. a) din Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 674/252/2012, referitor la modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente fără prescipţie medicală.

Înalta Curte reţine că, potrivit art. 16 lit. j) din Legea nr. 44/1994, veteranii de război şi văduvele de război beneficiază de "asistenţă medicală gratuită în toate instituţiile medicale civile de stat sau militare şi asigurarea de medicamente gratuite atât în tratamentele ambulatorii, cât şi pe timpul spitalizării."

La 29 iunie 2012, a fost emis Ordinul nr. 674/252 al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi a Normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu.

La capitolul II, Normele metodologice reglementează modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, potrivit pct. 1 lit. VII), fiind necesară bifarea, de către unitatea medicală, a categoriei în care se găseşte asiguratul, respectiv "Veteran", "Revoluţionar" sau "Handicap", pentru toate persoanele care fac dovada că sunt beneficiari ai legilor speciale. Pentru aceste categorii, s-a prevăzut că valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor specifice se suportă din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, în condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia, indiferent dacă realizează sau nu alte venituri.

În speţă, recurenta a formulat o cerere de arbitrare prin care a solicitat Comisiei Centrale de Arbitraj anularea sancţiunilor impuse prin raportul de control nr. 197.141 din 21 februarie 2018 emis de Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Bacău, pentru prescrierea medicamentului DCI Irbesartanum unor pacienţi care nu se încadrau în gradul de compensare de 100% prevăzut de legislaţia în materie menţionată, întrucât nu deţineau calitatea de văduve de război, astfel cum stipulau dispoziţiile art. 16 lit. j) din Legea nr. 44/1994.

Cererea de arbitrare a fost admisă în parte prin hotărârea arbitrală nr. 7 din 25 aprilie 2019 a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, fiind menţinută doar măsura privind recuperarea sumei de 3.152,27 RON, reprezentând contravaloarea reţetelor de "tip pacient - Veteran", prescrise unor persoane care nu aveau dreptul la procentul de compensare de 100%.

Împotriva hotărârii arbitrale menţionate, recurenta a formulat acţiune în anulare, care a fost respinsă de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă prin sentinţa nr. 115F din 21 septembrie 2022, pentru neîndeplinirea cerinţelor prevăzute de art. 608 alin. (1) lit. f) şi h) C. proc. civ., indicat drept temei juridic al acţiunii promovate.

Soluţia curţii de apel este corectă de vreme ce, pentru admiterea acţiunii arbitrale era necesar, pe de o parte, ca tribunalul arbitral să se fi pronunţat asupra unor lucruri care nu s-au cerut sau să fi dat mai mult decât s-a cerut (art. 608 alin. (1) lit. f), iar pe de altă parte, ca hotărârea arbitrală să încalce ordinea publică, bunele moravuri sau dispoziţii imperative ale legii (lit. h).

Analizând sentinţa recurată din perspectiva criticilor formulate în recurs şi a controlului de legalitate efectuat de curtea de apel asupra hotărârii arbitrale, Înalta Curte constată că motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. nu este incident în cauză.

Pe de o parte, curtea de apel a arătat în cuprinsul sentinţei motivul pentru care a apreciat că art. 608 alin. (1) lit. f) C. proc. civ. nu este aplicabil în cauză, analizând ipotezele reglementate de acest de lege - situaţia în care arbitrii se pronunţă cu privire la o altă pretenţie decât cea solicitată, respectiv a obiectului pretenţiei unit cu cauza din perspectiva "lucrului care s-a cerut" - şi arătând, contrar susţinerilor recurentei, că arbitrii s-au pronunţat, strict, asupra obiectului cererii în arbitraj formulate de aceasta.

Cu privire la critica circmumscrisă dispoziţiilor art. 608 alin. (1) lit. h) C. proc. civ., curtea a reţinut că nemulţumirile reclamantei sunt legate de modul în care comisia de arbitraj a analizat cauza sa, dar că aceste nemulţumiri nu reflectă încălcări ale ordinii publice, ale bunelor moravuri ori ale dispoziţiilor imperative ale legii de către comisie, soluţia pronunţată neechivalând, în mod necesar cu o astfel de încălcare.

Înalta Curte acreditează această constatare a curţii de apel de vreme ce sancţiunea aplicată prin raportul de control nr. 197.141 din 21 februarie 2018 al Casei de Asigurări de Sănătate a Judeţului Bacău a fost menţinută ca urmare a neconformării recurentei la normele aplicabile în ipoteza emiterii unor prescripţii medicale către persoane care nu deţin calitatea cerută de lege pentru a putea beneficia de o compensare de 100% din preţul medicametelor prescrise, în lipsa îndeplinirii obligaţiei de diligenţă de a verifica statutul acestor persoane în raport de art. 44 din Legea nr. 44/1994 şi a bifării, în cuprinsul reţetei, a rubricii referitoare la categoria în care se încadrează asiguratul.

Deşi, sistemul infomatic face încadrarea asiguratului în categoria persoanelor beneficiare de compensări, după validarea cardului de sănătate în vederea eliberării reţetei generate automat, revenea recurentei, în calitate de unitate medicală prescriptoare, obligaţia să aleagă, prin bifare cu "x", a categoriei în care se găseşte solicitantul - "Veteran", "Revoluţionar" sau "Handicap" - pentru persoana care făcea dovada că este beneficiara a legilor speciale (cap. II, pct. I, art. 2 lit. VII) din Normele metodologice).

Cu alte cuvinte, prealabil eliberării prescripţiei medicale, medicul trebuia să solicite beneficiarului prescipţiilor medicale compensatorii, dovezi cu privire la calitatea prevăzută la Cap. II, pct. I, art. 2 lit. VII) din Normele metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu.

Cum, din situaţia de fapt relevată în cauză şi necontestată de părţi a reieşit că o astfel de verificare nu a fost efectuată de către recurentă, în mod corect a reţinut curtea de apel că hotărârea arbitrală nu poate fi supusă anulării, întrucât aceasta nu încalcă ordinea publică, bunele moravuri sau dispoziţiile imperative ale legii, iar potrivit principiului nemo auditur propriam turpitudiniem alegans, invocarea culpei proprii nu poate constitui motiv de anulare a hotărârii arbitrale.

Pentru considerentele expuse, Înalta Curte, în baza art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamanta S.C. A. S.R.L. împotriva sentinţei nr. 115F din 21 septembrie 2022 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamanta S.C. A. S.R.L. împotriva sentinţei nr. 115F din 21 septembrie 2022 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IV-a civilă.

Definitivă.

Pronunţată astăzi, 11 mai 2023, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor de către grefa instanţei.