Guarantee Fund must pay hospital's road accident costs as subrogated insurance claim

Şedinţa publică din data de 5 martie 2020

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul acţiunii deduse judecăţii

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti la data de 14.07.2017, reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. A." Baia Mare a formulat contestaţie împotriva Deciziei nr. 6731/26.06.2017 emisa de Fondul de Garantare a Asiguraţilor in dosarul nr. x/2017 comunicata instituţiei la data de 05.07.2017.

În motivarea acţiunii, se arată că FGA a respins plata sumei de 10.970 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare pentru pacienta B., cheltuieli stabilite prin sentinta nr. 1411/02.07.2013 pronunţata de Judecătoria Viseu de Sus in dosarul nr. x/2013, motivul fiind acela ca reclamantul nu are calitate de creditor de asigurare, conform prevederilor art. 4 alin. (1), lit. b) din Legea 213/2015, aspect care nu corespunde insa realitatii si textelor legale.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 4140 din 6 noiembrie 2017, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal a admis contestaţia formulată de reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă Dr. A.-Baia Mare, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

A anulat Decizia nr. 6731/26.06.2017.

A obligat pârâtul la plata către reclamantă a sumei de 10.970 RON, reprezentând cheltuieli de asistenţă medicală.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile recurate a formulat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, criticând-o pentru nelegalitate.

Recurentul a arătat că, potrivit art. 12, alin. (2) din Legea 213/2015:

"... Instrumentarea dosarelor de daună se va face cu respectarea dispoziţiilor legale în vigoare la data producerii evenimentului asigurat şi a condiţiilor de asigurare generale şi specifice prevăzute în contractele de asigurare".

Astfel, Fondul de Garantare acoperă creanţele de asigurări, în virtutea principiului protecţiei consumatorilor produselor si serviciilor de asigurări, iar nu ca obligaţii proprii ale FGA, obligaţia fiind născuta din raportul contractual al asiguratului sau beneficiarul asigurării cu asigurătorul.

Tocmai caracterul independent si statutul juridic de autoritate distinctă ale FGA conferă acestuia legitimitate procesuala activa in dosarul de faliment al asigurătorului sa solicite acoperirea, din averea societăţii de asigurare debitoare, a creanţelor pe care le-a plătit creditorilor de asigurări, în urma parcurgerii procedurii administrative necontencioase prevăzuta de Legea nr. 213/2015 si a Normei 16/2015 a ASF, procedura obligatorie si nu opţionala.

Instanţa de fond a dedus ca, FGA ar fi un succesor, cu titlu particular sau universal, al vreunui asigurător declarat in faliment (C. S.A. in acest caz).

Având in vedere ca principalul scop al Fondului este acela de garantare a creditorilor de asigurări FGA, este obligat sa acţioneze ca un profesionist, fiind in cunoştinţa de cauza in ceea ce priveşte riscurile diminuării nejustificate a resurselor FGA, prin acordarea fara analiza a cererilor depuse de petenti la FGA, aceasta fiind si raţiunea introducerii in textul de lege a obligativităţii intrumentarii distincte a dosarelor de dauna de către FGA.

Recurentul a invocat dispoziţiile art. 2 alin. (1), art. 11 si art. 13 alin. (3), art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, Norma ASF nr. 16/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor.

A susţinut recurentul că atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiara, falimentul, dizolvarea si lichidarea voluntara activitatea de asigurări republicata, cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cat si art. 4 al (I) lit. a) din Legea nr. 213/2015, definesc creanţa de asigurare ca fiind creanţa creditorilor de asigure rezultata dintr-un contract de asigurare.

Textul reprezintă o transpunere a directivei 2001/17/CE - privind reorganizarea si lichidarea societăţii de asigurări, transpusă în legislaţia noastră care definea "creanţa de asigurare" ca fiind orice suma care este datorata de către societatea de asigurare unor asiguraţi, titulari de poliţe de asigurare, beneficiari ai oricărei parti vătămate având drept direct de actiune impotriva societăţii de asigurare si care rezultă dinţr-un contract de asigurare sau din orice operaţiune prevăzuta de Directiva 2002/83/EC din activitatea de asigurare directa, inclusiv sume rezervate pentru persoanele menţionate anterior, cand unele elemente de datoriei nu sunt cunoscute inca. Primele datorate de către societatea de asigurări rezultate din neincheierea sau anularea acestor contracte sau operaţiuni in conformitate cu legea aplicabila pentru astfel de contracte sau operaţiuni, inaintea deschiderii procedurilor de lichidare, se considera, de asemenea ca fiind creanţe de asigurare. Acest text a fost preluat in noua directiva care a abrogat Directiva 2001/17/CE, respectiv Directiva 2009/138/CE a Parlamentului European si a Consiliului privind accesul la activitatea si desfăşurarea activităţii de asigurare si de reasigurare (Solvabilitate II). Astfel potrivit art. 268 alin. (1) lit. g) din aceasta Directiva:

"creanţă de asigurare" înseamnă orice sumă care este datorată de către întreprinderea de asigurare unor asiguraţi, deţinători de poliţe de asigurare, beneficiari sau oricărei părţi vătămate având drept direct de acţiune împotriva întreprinderii de asigurare şi care rezultă dintr-un contract de asigurare sau din orice operaţiune prevăzută la articolul 2 alin. (3) literele (b) şi (c) din activitatea de asigurare directă, inclusiv o sumă rezervată pentru persoanele respective, in cazul în care unele elemente ale datoriei nu sunt încă cunoscute (...).

Aşadar, pentru a îndeplini condiţiile prevăzute de lege si a-si putea recupera sumele solicitate din disponibilităţile Fondului de garantare a asiguraţilor, este absolut necesar ca suma solicitata sa rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neindeplinita de către petenta, a cărei obligaţie este izvorâta din alte raporturi juridice, care reprezintă creanţe chirografare si nu de asigurări, fiind înscrise de altfel la masa credala de către lichidatorul judiciar, asa cum chiar contestatoarea a arătat in contestaţia formulata.

Condiţia rezolutorie menţionata si invocata de contestatoare se refera strict la situaţia creditorilor de asigurări (asa cum sunt definiţi de art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015), care, potrivit dispoziţiilor legale beneficiază de doua posibilităţi legale de recuperare a sumelor cuvenite, respectiv, fie urmează procedura de plata administrativa si solicita in condiţiile Legii nr. 213/2015 despăgubirea cuvenita de la Fond, fie urmează procedura de faliment a asigurătorului depunand cerere de admitere a creanţei in cadrul acesteia (art. 17 din Legea nr. 213/2015), cerere ce va fi analizata de lichidatorul judiciar.

Menţiunea făcuta de lichidatorul judiciar, respectiv a plaţii creanţelor sub condiţia rezolutorie a plaţii de către Fond, nu are efecte juridice asupra cererilor contestatoarei, având in vedere dispoziţiile legale invocate, creanţele contestatoarei nefiind creanţe de asigurări, ci creanţe chirografare.

Din dispoziţiile art. 9 şi art. 17 din Norma ASF nr. 16/2015 legale invocate rezulta fara echivoc faptul ca Fondul nu preia obligaţiile societăţii de asigurare aflata in insolventa. Preluarea obligaţiilor societăţii aflate in faliment este imposibila tinand cont si de faptul ca poziţia procesuala pe care recurenta o are in dosarul de faliment al societăţii de asigurare este aceea de creditor de asigurări (art. 18 alin. (1) din Legea nr. 213/2015 coroborat cu art. 267 alin. (2) din Legea nr. 85/2014 privind procedurile de prevenire a insolventei si de insolventa). Conform art, 267 alin. (2) din legea menţionata, creanţele Fondului de garantare sunt creanţe de asigurări.

Este mai mult decât evident ca instanţa de fond nu a apreciat întocmai si corespunzător dispoziţiilor legale in materie si anume, nu a analizat definiţia data de legiuitor atât creanţei de asigurare cat si calităţii de creditor de asigurare.

Se poate observa ca aceste definiţii si stabilirea atât a creanţei de asigurare cat si a calităţii de creditor de asigurare nu pot fi aplicate in litigiile de drept comun intre asiguraţi sau beneficiarii asigurărilor si asigurători ci, numai in raporturile cu FGA, legiuitorul dorind sa facă o distincţie clara intre creanţele pe care FGA le achita potenţialilor creditori de asigurare si celelalte creanţe ale asigurătorului falit, FGA neachitand indemnizaţii de asigurare ci, creanţe de asigurare.

În concluzie a susţinut recurentul că, in cazul dedus judecaţii, intimatul în raport cu recurentul, nu deţine o creanţa de asigurare si nu este creditor de asigurare in baza Legii nr. 213/2015.

4. Apărările formulate în cauză

Intimatul-reclamant a formulat concluzii scrise prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat.

II. Soluţia instanţei de recurs

1. Argumente de fapt şi de drept relevante

Analizând criticile invocate în cadrul recursului şi sentinţa instanţei de fond, Înalta Curte constată că recursul nu este fondat, având în vedere următoarele considerente:

Prin sentinţa civila 1411/02.07.2013, pronunţată de Judecătoria Viseu de Sus, secţia Civila in dosarul nr. x/2013, definitivă prin nerecurare, s-a admis cererea de chemare in garanţie formulata de D. si a fost obligată chemata in garanţie C. S.A. (...) sa plateasca reclamantului Spitalul de Urgenta Dr. A. Baia Mare suma de 10.970 RON despăgubiri civile, reprezentând cheltuieli de asistenta medicala, cu dobânzi legale calculate de la data pronunţării sentinţei.

Faţă de împrejurarea că C. S.A. a intrat în procedura falimentului, prin cererea de plată formulată de Spitalul judeţean de urgenţă Dr. A. Baia Mare, înregistrata la FGA sub nr. x/16.03.2016, acesta a solicitat sa fie despăgubit din disponibilităţile FGA cu suma de 10.970 RON, reprezentând cheltuieli spitalizare acordate persoanei vatamate B., sumă stabilită prin sentinţa civila nr. 1411/02.07.2013 pronunţata de Judecătoria Viseu de Sus in dosarul nr. x/2013.

Prin decizia nr. 6731/26.06.2017 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a fost respinsă cererea de plată privind suma de 10.970 RON, întrucât reclamantul nu are calitatea de creditor de asigurare .

În respingerea cererii de plată, pârâtul a avut în vedere faptul că Spitalul nu are calitatea de creditor de asigurare întrucât creanţa invocată de acesta nu izvorăşte dintr-un contract de asigurare.

Înalta Curte reţine că, pentru a stabili dacă reclamantul este un creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este sau nu una de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare în cuantum de 10.970 RON ce fac obiectul cererii de plată adresată FGA.

Potrivit soluţiei din sentinţa civila 1411/02.07.2013 pronunţată de Judecătoria Viseu de Sus, secţia civila, efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare în cuantum de 10.970 RON a fost cauzată de vătămarea corporală produsă victimelor accidentului rutier produs la data de 10.08.2010 din culpa domnului D., care era asigurat RCA la C. S.A..

Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare cu victimele accidentului, motiv pentru care Curtea constată că creanţa solicitată de acesta îndeplineşte condiţia de a reprezenta o creanţă de asigurare.

Înalta Curte are în vedere faptul că suma dedusă judecăţii rezultă dintr-un contract de asigurare, respectiv cel încheiat între S.C. C. S.A. şi numitul D., intimatul având calitatea de persoană păgubită, conf. art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, respectiv "persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

Aceste prevederi se coroborează cu disp. art. 11 pct. 3 şi 4 din Legea nr. 136/1995, conform cărora persoana păgubită este persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă, iar prejudiciul este "efectul negativ suferit de persoana păgubită prin producerea unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

Astfel, intimatul este persoană păgubită, deoarece conform Legii 213/2015 şi Legii 136/1995 a suferit un prejudiciu ca urmare directă a accidentului rutier, respectiv a suportat contravaloarea serviciilor medicale acordate victimei. Acest prejudiciu este în strânsă legătură de cauzalitate cu accidentul produs.

Conform art. 2 alin. (1) şi (2) din legea 213/2015:

"Fondul...are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecinţele insolvenţei unui asigurător", respectiv "Fondul garantează plata de despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător".

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte constată că prima instanţă a reţinut corect faptul că, referitor la calitatea reclamantului de creditor de asigurare, prin art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, creditorii de asigurări sunt definiţi ca reprezentând persoane asigurate, titulari de poliţe de asigurare, beneficiari ai contractelor de asigurare, precum şi oricare alte terţe persoane prejudiciate prin nerespectarea condiţiilor de asigurare ale contractelor, ale căror creanţe nu au fost plătite de societatea de asigurare/reasigurare.

Prevederile art. 2214 C. civ. stabilesc că "În cazul asigurării de bunuri, asigurătorul se obligă ca, la producerea riscului asigurat, să plătească o despăgubire asiguratului, beneficiarului asigurării sau altor persoane îndreptăţite". Aşadar, despăgubirea ce decurge din contractul de asigurare nu este reprezentată doar de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de persoana asigurată sau a beneficiarului asigurării, ci este reprezentată şi de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de o terţă persoană îndreptăţită.

În mod corect instanţa de fond a avut în vedere şi dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, potrivit cărora creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Potrivit disp. art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului.

De asemenea, sunt incidente şi prevederile art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, forma în vigoare la data producerii accidentului, potrivit cărora "(1) Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată".

Pentru aceste motive, instanţa de fond a dat o corectă interpretare dispoziţiilor incidente în materie, apreciind corect că acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă, astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă. Prin urmare, prejudiciul suferit de către reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, acesta având calitatea de creditor de asigurare.

2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru aceste considerente, Înalta Curte, în temeiul art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 4140 din 6 noiembrie 2017 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 5 martie 2020.