Insolvency of insurance carrier: Hospital's status as insurance creditor and recoverability of medical expenses from the Insurance Guarantee Fund under Law No. 213/2015

Şedinţa publică din data de 5 martie 2020

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a la data de 29.05.2017, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova a solicitat anularea deciziei nr. 5709/02.05.2017 şi obligarea Fondului de Garantare a Asiguraţilor la plata sumei de 1.442 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare ce au fost acordate persoanei vătămate A. prin sentinţa penală nr. 1985/13.05.2016 pronunţată în dosarul nr. x/2015.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 4228 din 9 noiembrie 2017, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal a admis contestaţia formulată şi a anulat decizia nr. 5709/02.05.2017, obligând pârâtul să plătească reclamantului suma de 1.442 RON, reprezentând despăgubiri materiale.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva acestei sentinţe a declarat recurs, pârâtul Fondului de Garantare a Asiguraţilor, solicitând admiterea recursului, modificarea în tot a sentinţei civile recurate, respingerea contestaţiei, ca nefondată, şi, pe cale de consecinţă, menţinerea deciziei nr. 5709/02.05.2017.

În recursul său, întemeiat în drept pe prevederile pct. 8 ale art. 488 alin. (1) C. proc. civ., recurentul- pârât a relevat scurt istoric în fapt al cauzei şi a criticat decizia recurată pentru nelegalitate, ca fiind rezultatul unei greşite interpretări şi aplicări a legii de către instanţa de fond, invocând, în esenţă, următoarele motive:

Instanţa de fond nu a apreciat întocmai si corespunzător dispoziţiile legale în materie, şi anume, nu a analizat definiţia data de legiuitor atât creanţei de asigurare cât şi calităţii de creditor de asigurare.

Creanţa pe care o are spitalul nu rezultă dintr-un raport de asigurare Fondul efectuează plăţi din disponibilităţile sale către creditorii de asigurări - deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, conform art. 4 alin. (1) lit. aj) şi lit. b) din Legea nr. 213/2015.

Definiţiile de "creditor de asigurare", respectiv "creanţă de asigurare" se raportează însă la o situaţie premisă, şi anume falimentul asigurătorului şi intervenţia Fondului pentru protecţia acestei categorii speciale reglementată de lege, a creditorilor de asigurări.

In vederea protejării creditorilor de asigurări de consecinţele insolvenţei asigurătorilor şi pentru plata despăgubirilor/indemnizaţiilor rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii încheiate în condiţiile legii, în cazul insolvenţei unui asigurător, a fost înfiinţat Fondul de garantare a asiguraţilor. Legea nr. 213/2015 prevede că Fondul de garantare a asiguraţilor asigură efectuarea plăţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare prevăzut de această lege.

Pentru a îndeplini condiţiile prevăzute de lege şi a-şi putea recupera sumele solicitate din disponibilităţile Fondului, este absolut necesar că suma solicitată să rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neîndeplinită de unităţile medicale, ce au un drept de creanţă izvorât dintr-o dispoziţie legală, care priveşte exclusiv autorul evenimentului ce a provocat o vătămare corporală unei alte persoane care a beneficiat de servicii medicale (cheltuieli de spitalizare şi tratament medical) furnizate de către o unitate medicală.

Potrivit dispoziţiilor art. 320 din Legea 95/2006, aşa cum a fost modificată prin O.U.G. nr. 150/2002, persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sănătăţii altei persoane, răspund potrivit legii şi sunt obligate să suporte cheltuieli ocazionate cu asistenţa medicală acordată.

Fondul garantează plata despăgubirilor cuvenite ca urmare a existenţei valabile a unui contract de asigurare, facultative şi/sau obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, şi nu din alte raporturi juridice, care în opinia noastră reprezintă/pot reprezenta creanţe chirografare şi nu de asigurări.

Mai mult decât atât, înseşi creanţele deţinute de Fond au fost catalogate drept creanţe de asigurări de către legiuitor, printr-o dispoziţie expresă, respectiv art. 267 alin. (2) din Legea nr. 85/2014, fiind practic asimilate creanţelor de asigurare definite expres şi limitativ ca fiind doar cele izvorâte dintr-un contract de asigurare.

Nu toate creanţele asigurătorului în faliment sunt creanţe de asigurări, ci numai cele expres reglementate de art. 4 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, celelalte creanţe urmând a fi obţinute de către creditorii societăţii de asigurare în cadrul procedurii falimentului, prin formularea unei cereri de înscriere la masa credală.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Unitatea spitalicească acordă asistenţă medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de aceasta, fiind un furnizor de servicii medicale care, potrivit legii, are dreptul de a-si recupera cheltuielile de spitalizare de la persoana responsabilă de producerea accidentului, aşa cum de altfel se retine si în hotărârea ICCJ prin care s-a admis recursul în interesul legii.

Unitatea medicală nu este îndreptăţită să solicite direct despăgubiri de la Fond, urmând procedura necontencioasă de plată în fata Fondului, decât dacă are calitatea de asigurat.

În opinia recurentului, sub acest aspect, se disting două situaţii:

- unitatea medicală urmează procedura administrativă de plată reglementată de art. 11-18 din Legea nr. 213/2015, procedură necontencioasă, iară a anexa la cererea de plată un titlu executoriu;

- unitatea medicală urmează procedura administrativă de plată reglementată de art. 11-18 din Legea nr. 213/2015, procedură necontencioasă, anexând la cererea de plată un titlu executoriu - reprezentat de o hotărâre judecătorească pronunţată în contradictoriu cu asigurătorul în faliment.

In interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006. ICCJ prin decizia nr. 22/2017 ICO (Complet RIL) a admis recursul în interesul legi formulat de Colegiul de conducere al Curţii de Apel Constanţa şi a stabilit după cum urmează:

In interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) clin Legea nr. 95/2006, persoana care a suferit o vătămare corporală prin fapta altuia nu poate fi obligată, către furnizorul de servicii medicale, la plata cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat în cadrul unităţii medicale respective, potrivit legii, în limitele pachetului de bază ori minimal, după caz, în situaţiile în care autorul vătămării nu a fost identificat sau persoana vătămată nu a formulat sau şi-a retras plângerea.

In cazul dedus judecăţii, în aplicarea art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, autorul vătămării este cel care poate fi chemat în judecată, pe cale civila separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de bază ori minimal, în situaţia în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împăcarea părţilor (ceea ce rezultă şi din Decizia 22/2017 a ICCJ). Autorul vătămării este asiguratul RCA, care în condiţiile în care dovedeşte plata despăgubirii, va putea solicita suma cuvenită din disponibilităţile Fondului, în condiţiile art. 11-18 din Legea nr. 213/2015 şi art. 2226 alin. (3) clin noul C. civ.

Astfel, din lectura textului reiese faptul că legiuitorul a creat o excepţie de despăgubire în ceea ce priveşte societatea de asigurare fără să excludă instituţia răspunderii delictuale care se aplica în continuare pentru persoana răspunzătoare de producerea prejudiciului.

Prin urmare, contractul de asigurare de răspundere civilă auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident cu excepţia celor care sunt suportate clin fondurile de asigurări sociale, plata acestora făcându-se însă în condiţiile art. 2226 noul C. civ.

În fine, recurentul a susţinut că pentru a îndeplini condiţiile prevăzute de lege şi a-şi putea recupera sumele solicitate din disponibilităţile Fondului de Garantare a Asiguraţilor, este absolut necesar ca suma solicitată să rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neîndeplinită de spitale. Fondul garantează plata despăgubi în baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative şi obligatorii, conform scot prevăzute de Legea nr. 213/2015.

4. Apărările formulate în recurs

Prin întâmpinarea formulată, intimatul-reclamant Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova a solicitat respingerea recursului ca nefondat şi menţinerea sentinţei recurate ca fiind temeinică şi legală, prima instanţă făcând o corectă interpretare şi aplicare a prevederilor legale incidente situaţiei de fapt reţinute.

5. Procedura de soluţionare a recursului

Cu privire la examinarea recursului în completul filtru, în cauză, au fost avute în vedere modificările aduse prin Legea nr. 212/2018 dispoziţiilor art. 20 din Legea nr. 554/2004 privind contenciosul administrativ în sensul că procedura de filtrare a recursurilor, reglementată prin dispoziţiile art. 493 C. proc. civ., este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal, precum şi măsurile luate prin Hotărârea Colegiului de Conducere nr. 106 din data de 20 septembrie 2018 prin care s-a luat act de hotărârea Plenului judecătorilor secţiei de contencios administrativ şi fiscal a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie adoptată la data de 13 septembrie 2018 în sensul că procedura de filtrare a recursurilor, reglementată prin dispoziţiile art. 493 C. proc. civ., este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal.

Faţă de aceste aspecte, în temeiul art. 494, raportat la art. 475 alin. (2) şi art. 201 din C. proc. civ., astfel cum au fost completate prin dispoziţiile XVII alin. (3), raportat la art. XV din Legea nr. 2/2013 privind unele măsuri pentru degrevarea instanţelor judecătoreşti, precum şi pentru pregătirea punerii în aplicare a Legii nr. 134/2010 privind C. proc. civ. şi dispoziţiile art. 109 din Regulamentul de ordine interioară al instanţelor judecătoreşti, prin rezoluţia din 21 noiembrie 2018 s-a fixat termen de judecată la data de 5 martie 2020, în şedinţă publică, cu citarea părţilor.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa recurată prin prisma criticilor invocate prin cererea de recurs, a apărărilor formulate prin întâmpinare şi a dispoziţiilor legale incidente, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

Pentru a ajunge la această soluţie instanţa a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

Din actele şi lucrările dosarului rezultă că la data de 15.12.2013, a avut loc un accident de circulaţie din culpa conducătorului autovehiculului cu numărul de înmatriculare DJ.19. BRY, accident ce a avut drept urmare decesul numitei A., care a fost spitalizată, în perioada15.12.2013-17.12.2013, la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, cheltuielile cu spitalizarea fiind în cuantum de 1.442 RON.

La data producerii accidentului rutier, autovehiculul cu nr. de înmatriculare DJ.19. BRY avea încheiată poliţa RCA nr. x, emisă de B..

Prin sentinţa nr. 9661/03.12.2015 pronunţată de Tribunalul Bucureşti, secţia a VII-a civilă, definitivă prin decizia nr. 788/28.04.2016 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VI-a civilă, s-a dispus deschiderea procedurii falimentului împotriva debitoarei B. S.A..

Prin sentinţa penală nr. 1895/13.05.2016 pronunţată de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2015, rămasă definitivă în urma apelului, a fost admisă acţiunea civilă formulată de partea civilă Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova şi a fost obligat asigurătorul de răspundere civilă S.C. B. S.A., prin lichidator judiciar C.., la plata sumei de 1.442 RON daune materiale, actualizată conform indicelui de inflaţie la data plăţii.

Prin cererea înregistrată sub nr. x/22.12.2016, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova a solicitat acordarea de despăgubiri din disponibilităţile F.G.A. în cuantum de 1.442 RON. Urmare avizării daunei, a fost constituit dosarul de daună nr. x.

Prin decizia nr. 5709/02.05.2017, Fondul de Garantare a Asiguraţilor a respins cererea de plată, cu următoarea motivare:

"(…) Pentru a îndeplini condiţiile prevăzute de lege şi pentru a recupera sumele solicitate din disponibilităţile FGA, este absolut necesar ca suma solicitată să rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neîndeplinită de spitale. (…) Prin urmare, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova nu are calitatea de creditor de asigur

Prin criticile formulate în susţinerea motivului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 313 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind neîntemeiate şi cărora le va răspunde prin argumente comune în raport de finalitatea concretă a acestora.

Astfel, potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, Înalta Curte constată că prin sentinţa nr. 1895/13.05.2016 pronunţată de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2015, rămasă definitivă în urma apelului, a fost admisă acţiunea civilă formulată de partea civilă Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova a fost obligat asigurătorul de răspundere civilă S.C. B. S.A., prin lichidator judiciar C.., la plata sumei de 1.442 RON daune materiale, actualizată conform indicelui de inflaţie la data plăţii.

În raport de aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident, valorizând acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoanei vinovate de producere a accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută şi sancţionată ca atare o acţiune directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

În materie penală este consacrat dreptul de opţiune al persoanei vătămate, care poate alege între soluţionarea pretenţiilor sale civile pe calea acţiunii civile promovate la o instanţă civilă şi promovarea unei acţiuni civile în cadrul procesului penal, prin constituirea de parte civilă în termenele prevăzute de lege. Ambele posibilităţi juridice conferă părţii vătămate posibilitatea de a acţiona în justiţie în mod direct asigurătorul pentru recuperarea prejudiciului cauzat prin producerea evenimentului stipulat în contractul de asigurare ca reprezentând riscul asigurat.

Aşa cum a reţinut instanţa de fond sentinţa penală nr. 1895/13.05.2016, pronunţată de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2015 nu are autoritate de lucru judecat faţă de litigiul de faţă, având un obiect diferit, însă aspectele dezlegate se impun cu putere de lucru judecat şi în această cauză.

Deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi ale Legii nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate, discutate şi soluţionate de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2015, care în soluţionarea laturii civile cu care a fost învestită a stabilit că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Recurentul pârât nu a fost parte în acest litigiu, însă aceste dezlegări sunt opozabile şi acestuia în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condiţiile legii de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii B. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

În temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din noul C. civ., însă Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

În acest context, se constată că refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraţilor de aproba cererea de plată nr. x/22.12.2016 în sumă de 1.442 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare este nelegal, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

Prin urmare, instanţa constată că susţinerile şi criticile recurentului sunt neîntemeiate şi nu pot fi primite, iar instanţa de fond a pronunţat o hotărâre legală, motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., fiind nefondat.

1. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) şi art. 453 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei nr. 4228 din 9 noiembrie 2017 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 5 martie 2020.