Hospital's claim for above-contract medical services reimbursement rejected; appeal quashed, lower rulings affirmed

Şedinţa publică din data de 26 mai 2021

Asupra recursului de faţă, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei:

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Cluj la data de 24 octombrie 2018, sub dosar nr. x/2018, reclamantul Institutul Oncologic "Profesor Dr. I. Chiricuţă" Cluj-Napoca a solicitat obligarea pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj la plata sumei de 21.397534,08 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale realizate, peste valoarea contractelor de furnizare a serviciilor medicale încheiate în perioada 2013-2017, şi nedecontate.

1. Sentinţa pronunţată în primă instanţă:

Prin sentinţa civilă nr. 530 din 01 noiembrie 2019, Tribunalul Cluj, secţia Civilă a admis excepţia prescripţiei dreptului material la acţiune vizând suma de 1.449.980,34, aferentă anului 2013, şi suma de 1.267.666,71 RON, aferentă anului 2014, şi, în consecinţă, a respins, ca prescrisă, acţiunea civilă formulată de reclamantul Institutul Oncologic "Prof. Dr. I. Chiricuţă" Cluj-Napoca, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj, având ca obiect pretenţii, pentru suma de 2.717.747,05 RON, aferentă anilor 2013 - 2014; a respins, ca neîntemeiată, acţiunea civilă în pretenţii pentru suma de 18.679.787,03 RON, aferentă anilor 2015 - 2017.

2. Decizia pronunţată în apel.

Prin decizia civilă nr. 97A din 01 iulie 2020, Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă a respins, ca nefondat, apelul declarat de reclamantul Institutul Oncologic "Profesor Dr. I. Chiricuţă" Cluj-Napoca împotriva sentinţei civile nr. 530 din 01 noiembrie 2019 a Tribunalului Cluj, secţia Civilă.

3. Calea de atac a recursului formulată în cauză:

Împotriva deciziei curţii de apel a declarat recurs reclamantul Institutul Oncologic "Profesor Dr. I. Chiricuţă" Cluj-Napoca.

Dosarul a fost înregistrat pe rolul Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie la data de 14 septembrie 2020 şi a fost repartizat spre soluţionare completului CF x.

Prin cererea de recurs, în temeiul art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., reclamantul Institutul Oncologic "Profesor Dr. I. Chiricuţă" Cluj-Napoca a solicitat admiterea recursului, casarea, în tot, a deciziei recurate.

În argumentarea criticilor de nelegalitate, subsumate motivului de casare invocat, reclamantul Institutul Oncologic "Profesor Dr. I. Chiricuţă" Cluj-Napoca a învederat următoarele:

În mod greşit, instanţa de apel a aplicat şi interpretat prevederile art. 1272 alin. (1) din C. civ., art. 34 din Constituţie şi art. 1 alin. (3) din Legea spitalelor nr. 270/2003, prin raportare la contractele de furnizare servicii medicale nr. x din 01 iulie 2014 şi nr. 8 din 29 iulie 2016.

Ca atare, se impune a se tranşa cu privire la prioritatea prevederilor imperative ale art. 34 din Constituţia României şi ale dispoziţiile art. 1 alin. (3) din Legea spitalelor nr. 270/2003, în raport de principiul forţei obligatorii a contractelor, stipulat de art. 1270 şi art. 1272 alin. (1) C. civ.

În mod greşit, instanţa de apel a reţinut că prin invocarea dispoziţiilor art. 1272 alin. (1) din C. civ., reclamantul ar urmări înlăturarea clauzei cuprinse în art. 14 din contractele de furnizare de servicii medicale încheiate între părţi, clauză contractuală expresă şi clară, nesusceptibilă de interpretare, pe care ambele părţi şi-au asumat-o prin semnarea contractelor.

Potrivit doctrinei în materie, prevederile art. 1272 alin. (1) din C. civ. permit completarea conţinutului contractului, iar nu interpretarea acestuia.

Or, prin demersul judiciar, reclamantul nu a solicitat interpretarea vreunei clauze contractuale, ci completarea conţinutului acestora, în condiţiile art. 1272 alin. (1) din C. civ.

Prevederile art. 34 din Constituţia României reglementează dreptul la ocrotirea sănătăţii, incluzând obligaţia de a lua măsuri pentru asigurarea sănătăţii publice care incumbă Statului, iar obiectivele sistemului de asigurări sociale de sănătate, astfel cum sunt prevăzute la art. 219 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, sunt protejarea asiguraţilor faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident şi asigurarea protecţiei asiguraţilor în mod universal, echitabil şi nediscriminatoriu, în condiţiile utilizării eficiente a Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

Pe de altă parte, art. 14 din contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. 8 din 01 iulie 2014 şi nr. 8 din 29 iulie 2016,a stfel cum au fost modificate/prelungite prin acte adiţionale, prevede că efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul.

În cauză, nu a fost contestată prestarea serviciilor medicale suplimentare a căror contravaloare se solicită a fi acordată, reclamantul fiind nevoit să presteze serviciile medicale suplimentare, în caz contrar fiind pusă în pericol viaţa pacienţilor oncologi care i se adresează, în practica furnizorilor de servicii medicale existând posibilitatea ca serviciile medicale realizate să depăşească valoarea contractată cu casele de asigurări de sănătate.

În mod greşit, instanţa de apel a apreciat că pretenţiile deduse judecăţii nu pot fi întemeiate pe dispoziţiile legale privind răspunderea civila contractuală, încălcarea de către Casa de asigurări de sănătate a pretinsei obligaţii legale de plaţă a serviciilor medicale realizate peste plafonul contractat, servicii validate, putând fi valorificată într-un alt cadru procesual şi în baza unui alt fundament juridic al pretenţiilor deduse judecăţii.

Or, răspunderea civilă contractuală are în conţinutul său îndatorirea debitorului unei obligaţii născute dintr-un contract de a repara prejudiciul cauzat creditorului său prin faptul neexecutării prestaţiei datorate, prin aceasta înţelegându-se atât executarea cu întârziere, cât şi executarea necorespunzătoare ori neexecutarea propriu-zisă, totală sau parţială a obligaţiei.

Obiectul pricinii deduse judecăţii vizează tocmai neexecutarea propriu-zisă, parţială a obligaţiei ce incumbă intimatei pârâte de decontare a serviciilor medicale prestate de către reclamant în perioada de referinţă în care raporturile juridice dintre părţile litigante erau reglementate prin contractele nr. x din 01 iulie 2014 şi nr. 8 din 29 iulie 2016, astfel cum au fost modificate/prelungite prin acte adiţionale.

Prevederile art. 1272 alin. (1) din C. civ. permit atenuarea efectelor clauzei cuprinse în art. 14 din contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, prin completarea acestora în ceea ce priveşte întinderea drepturilor/obligaţiilor contractuale, în condiţiile în care art. 34 din Constituţie, reprezintă factor de referinţă în exercitarea drepturilor şi executarea obligaţiilor contractuale.

4. Apărările formulate în cauză:

Cererea de recurs a fost comunicată intimatei pârâte Casa de asigurări de sănătate a Judeţului Cluj care, la data de 16 octombrie 2020, a formulat întâmpinare prin care au solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

Întâmpinarea a fost comunicată recurentului-reclamant la data de 02 noiembrie 2020, conform dovezii aflate la fila x; nu a fost depus răspuns la întâmpinare.

5. Procedura de filtru:

Raportul privind admisibilitatea în principiu a recursului a fost comunicat părţilor, iar prin încheierea din data de 31 martie 2021, pronunţată în dosarul nr. x/2018, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia I civilă, constituită în complet de filtru, a admis în principiu recursul, pentru motivul de casare prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., stabilind termen, cu citare părţi, la data de 26 mai 2021.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

Examinând decizia recurată, Înalta Curte constată caracterul nefondat al criticilor formulate împotriva acesteia, având în vedere următoarele considerente:

În drept, conform dispoziţiilor art. 1270 din C. civ., "Contractul valabil încheiat are putere de lege între părţile contractante. Contractul se modifică sau încetează numai prin acordul părţilor ori din cauze autorizate de lege".

Potrivit art. 1272 alin. (1) din acelaşi cod "Contractul valabil încheiat obligă nu numai la ceea ce este expres stipulat, dar şi la toate urmările pe care practicile statornicite între părţi, uzanţele, legea sau echitatea le dau contractului, după natura lui."

Prin sintagma "are putere de lege", din cuprinsul art. 1270 alin. (1) din C. civ., se înţelege faptul că fiecare este obligat, prin contractul pe care îl încheie, la fel ca atunci când obligaţia i-ar fi impusă prin lege.

Cu alte cuvinte, contractul este legea părţilor, acestea fiind ţinute să-l respecte întocmai, potrivit adagiului latin pacta sunt servanda.

Pe de altă parte, de regulă, conţinutul contractului este cel stabilit de către părţi, în exercitarea principiului libertăţii contractuale, potrivit art. 1169 din C. civ., premisa art. 1272 din C. civ. fiind aceea a unei determinări insuficiente a conţinutului contractului de către părţile contractante, cu consecinţa unor posibile diferende în legătură cu exercitarea drepturilor şi îndeplinirea obligaţiilor pe parcursul derulării relaţiei contractuale.

În asemenea situaţii, legiuitorul a stabilit în cuprinsul art. 1272 alin. (1) din C. civ. modalităţile legale de completare a conţinutului contractului, în absenţa colaborării părţilor în sensul unei eventuale completări pe cale convenţională a contractului.

În cauza pendinte, nemulţumită de soluţia de respingere a cererii privind obligarea pârâtei la plata sumei de 18.679.787,03 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale realizate peste valoarea contractelor de furnizare servicii medicale spitaliceşti nr. 8 din 01 iulie 2014 şi nr. 8 din 29 iulie 2016, aferente anilor 2015-2017, şi nedecontate de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Cluj, prin memoriul de recurs, recurentul-reclamant a criticat decizia curţii de apel din perspectiva unei pretinse aplicări şi interpretării greşite a prevederilor art. 1272 alin. (2) din C. civ., prin raportare la dispoziţiile art. 34 din Constituţia României.

În esenţă, în argumentarea acestei critici, prevalându-se de principiul ierarhiei şi forţei juridice a actelor normative, care plasează prevederile constituţionale în vârful ierarhiei actelor normative, aspect, de altfel, de necontestatat, recurentul-reclamant a susţinut că principiul forţei obligatorii a contractelor poate fi înfrânt prin "completarea" cu prevederile art. 34 din Constituţia României a clauzelor contractuale, în condiţiile art. 1272 alin. (1) din C. civ.

Aşa cum s-a expus şi anterior, pentru a da eficienţă prevederilor art. 1272 alin. (1) din C. civ., se impune, ca situaţie premisă, ca actul juridic în legătură cu care se solicită analiza conţinutului să nu conţină suficiente elemente pentru a se determina întinderea, respectiv exercitarea drepturilor şi executarea obligaţiilor, cu consecinţa unor posibile diferende între părţile contractante în legătură cu aceste chestiuni, condiţie care, în cauză, nu este întrunită, astfel cum, în mod corect, a statuat şi curtea de apel.

Astfel, în speţă, verificând raporturile juridice dintre părţi, instanţa de apel a constat, în mod corect, că între reclamant şi pârâtă s-au încheiat mai multe contracte, printre care contractele de furnizare de servicii medicale nr. 8 din 01 iulie 2014 şi nr. 8 din 29 iulie 2016, aferente perioadei 2015-2017, statuând că, în executarea acestora, au fost prestate de către reclamant servicii medicale, şi respectiv, s-a efectuat plata contravalorii lor de către pârâtă.

Împrejurarea că, depăşind, în mod deliberat, limitele contractuale, respectiv conţinutul art. 14 care reglementează drepturile şi obligaţiile reciproce ale părţilor, reclamantul a prestat şi alte servicii, nu înseamnă că părţile au rămas în sfera raporturilor juridice contractuale care să permită acestuia desocotirea pe temeiul completării dispoziţiilor contractuale cu prevederile art. 34 din Constituţie, în temeiul art. 1272 alin. (1) din C. civ., astfel cum se solicită prin prezentul demers.

Dimpotrivă, aşa cum corect a reţinut şi instanţa de apel, acordul de voinţă al părţilor, concretizat în contractele în litigiu, încheiate, a limitat prestarea serviciilor şi, corelativ, decontarea acestora la valoarea prevăzută în contract, aşa cum reiese din art. 14 din contract.

În mod similar, s-a prevăzut şi obligaţia casei de asigurări de sănătate de a deconta contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, cu încadrarea în sumele contractate.

În aceste condiţii, în care drepturile şi obligaţiile părţilor au fost clar reglate, limitând prestarea serviciilor medicale şi, în mod corespunzător, plata acestora, la valoarea stabilită prin convenţie, instanţa a făcut în mod corect aplicarea prevederilor art. 1272 alin. (1) din C. civ. şi a principiului forţei obligatorii a contractului, desocotirea neputându-se realiza decât în termenii şi condiţiile ce au făcut obiectul acordului de voinţă al părţilor, şi nu în temeiul prevederilor art. 34 din Constituţie, în realitate, solicitarea de despăgubiri peste valoarea contractului tinzând la o modificare unilaterală a convenţiei.

Or, decurgând din principiul pacta sunt servanda, şi deci din forţa obligatorie a contractului, orice modificare a acestuia nu se poate realiza decât prin acordul de voinţă al părţilor sau din cauze autorizate de lege (în condiţiile art. 1270 alin. (2) din C. civ.), ipoteză care, în speţă, nu se regăseşte, părţile neîncheind acte adiţionale la contractele în litigiu cu privire la modificarea limitei plafonului pentru prestarea de servici medicale spitaliceşti.

Împrejurarea că există o practică a prestării de servicii medicale peste limita plafonului stabilit prin contractele cadru, urmate de încheierea de acte adiţionale, nu poate justifica solicitarea reclamantului de acoperire a prejudiciului creat ca urmare a prestaţiilor de servicii medicale spitaliceşti, efectuate cu depăşirea plafonului contractual, în lipsa unor acte adiţionale semnate în acest sens.

În acest sens sunt prevederile din Legea nr. 95/2006, ca act normativ care reglementează relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări. Astfel, conform prevederilor art. 195 şi art. 255 din Legea nr. 95/2006, relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. De asemenea, conform aceloraşi prevederi legale, în situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor contractelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale, iar decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate, se efectuează conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcţie de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Aşadar, desfăşurarea raporturilor juridice dintre casele judeţene de asigurări de sanătate şi furnizorii de servicii medicale nu se poate realiza, pe de o parte, în afara cadrului normativ, iar pe de altă parte, atunci când sunt aduse modificări contractelor încheiate de părţi, acestea trebuie negociate şi consfinţite prin acte adiţionale, neputând fi opuse uzanţe sau practici care ar fi existat în relaţiile dintre acestea, ca temei al unor pretenţii în despăgubiri, în caz contrar, s-ar nesocoti dispoziţiile legale în materie, în condiţiile art. 1272 alin. (1) din C. proc. civ.

De aceea, potrivit considerentelor arătate, modalitatea în care s-a făcut aplicarea în cauză a dispoziţiilor art. 1270 din C. civ., referitoare la forţa obligatorie a contractului, la modificarea sau încetarea efectelor acestuia, este corectă, având în vedere că pentru a stabili cauza drepturilor şi obligaţiilor reciproce ale părţilor instanţa de apel s-a raportat la obligaţiile ce incumbau părţilor şi la prestaţiile efectuate în afara cadrului contractului care nu îi oferă reclamantului dreptul la restituire.

Ieşind din sfera de reglementare contractuală a raporturilor juridice dintre părţi, cunoscând consecinţele care ar decurge din prestarea de servici peste limita valorică din contract, reclamantul pretinde o acoperire a prejudiciului datorat acestei prestaţii, invocând executarea prestaţiilor medicale efectuate în afara plafonului contractual, în temeiul unor considerente de ordin constituţional şi moral.

Solicitarea de conciliere între principiul forţei obligatorie a contractului, reglementat de dispoziţiile art. 1270 din C. civ., cu dispoziţiile art. 1272 alin. (1) din C. civ., prin raportare la prevederile art. 34 din Constituţia României, tinde, în esenţă, la o validare de către instanţă a prestaţiilor efectuate de către reclamant în afara cadrului contractual, care nesocoteşte, în mod nepermis, existenţa şi efectele art. 14 din contract, eludând astfel puterea obligatorie a contractului, care, aşa cum s-a expus anterior, are putere de lege între părţile contractante.

Nu pot fi reţinute argumentele reclamantului, potrivit cărora dispoziţiile legale de drept material aplicabile în cauză trebuie interpretate prin prisma art. 34 din Constituţia României, ce reglementează dreptul la viaţă şi la servicii medicale, deoarece aceste prevederi constituţionale nu au legătură cu relaţiile contractuale dintre asiguratori şi instituţiile medicale, ci se referă la dreptul pacienţilor respectivelor instituţii, persoane fizice care, pe de o parte, nu sunt părţi în raportul juridic dedus judecăţii, iar, pe de altă parte, au beneficiat de serviciile medicale a căror plată se solicită prin acţiunea de faţă, dreptul acestora la viaţă şi la servicii medicale nefiind în vreun fel vătămat.

Potrivit art. 34 din Constituţia României, "Dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat. (2) Statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi a sănătăţii publice. (3) Organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale pentru boală, accidente, maternitate şi recuperare, controlul exercitării profesiilor medicale şi a activităţilor paramedicale, precum şi alte măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a persoanei se stabilesc potrivit legii. ".

Plecând de la aceste norme juridice, Înalta Curte reţine că, indiscutabil, legea fundamentală este cea care constituie baza recunoaşterii principalelor drepturi subiective civile, între care şi dreptul persoanei fizice la viaţă, respectiv la servicii medicale, astfel cum rezultă şi din art. 15 alin. (1) din Constituţie ("Cetăţenii beneficiază de drepturile şi de libertăţile consacrate prin Constituţie şi prin alte legi şi au obligaţiile prevăzute de acestea"), după care aceste drepturi sunt reglementate şi prin alte legi speciale. Pe de altă parte, se observă că orice drept subiectiv civil, atunci când este încălcat, este însoţit de dreptul corelativ la acţiunea în justiţie, pentru apărarea interesului legitim al părţii vătămate, ce aparţine exclusiv acestei părţi.

Or, în situaţia de faţă, de protecţia drepturilor invocate de către recurentul-reclamant nu pot beneficia decât pacienţii persoane fizice, care nu sunt însă părţi în raportul juridic dedus judecăţii, stabilit de către aceasta, potrivit principiului disponibilităţii, între asigurător şi instituţia medicală, caz în care Înalta Curte nu poate reţine incidenţa în speţă a dispoziţiilor art. 34 din Constituţia României, pentru a modifica clauzele contractuale.

De altfel, dispoziţiile cu valoare de principiu, stabilite la nivel constituţional care ocrotesc drepturi fundamentale ale omului, au primit o reglementare în legislaţia infraconstituţională, prin legi organice şi ordinare, în care se statuează asupra condiţiilor concrete de exercitare, a obligaţiilor corelative ale autorităţilor naţionale şi prin care se instituie mecanismul de garantare a respectării acestora, de sancţionare a neconformării şi de acoperire a eventualelor prejudicii. Prin urmare, nu se justifică, în cauză, aplicarea directă a Constituţiei, având în vedere că normele instituite prin aceste legi nu au fost declarate neconforme cu dispoziţiile constituţionale invocate. Mai mult, în speţă, recurentul-reclamant s-a prevalat de dispoziţiile ce reglementează răspunderea civilă contractuală, cu referire la un contract cadru încheiat în baza Legii nr. 95/2006, ce nu atrage însă, în situaţia dedusă judecăţii, decât analiza raportului juridic dintre părţile contractului.

Înalta Curte apreciază, în acest context, că apărarea potrivit căreia dreptul pacienţilor la viaţă şi la servicii medicale (prin raportare la afecţiunile oncologice de care sufereau) ar fi fost vătămate în lipsa pestaţiilor efectuate peste limita plafonului nu este de natură a atrage incidenţa în speţă a dispoziţiilor constituţionale pretins încălcate, cu consecinţele pretinse prin efectul introducerii prezentei cereri de chemare în judecată.

De altfel, Înalta Curte constată că disfuncţionalităţile pe care contractul - încheiat într-un context legislativ dat - le poate crea în sistemul medical nu pot fi corectate printr-o hotărâre judecătorească pronunţată într-o acţiune întemeiată pe răspunderea contractuală, cu încălcarea unor clauze, care nu au fost nici revocate mutual şi nici anulate, aşa cum se prevede în art. 1270 C. civ.

Fără a dezaproba conduita profesională a reclamantului, care şi-a îndeplinit obligaţiile ce îi incumbau, potrivit eticii medicale faţă de pacienţii pentru care a prestat serviciile medicale spitaliceşti în discuţie, invocarea unor argumente de ordin moral în legătură cu fundamentul pretenţiei deduse judecăţii nu poate fi primită în prezentul cadru jurisdicţional, având în vedere că reperele avute în vedere în analiza temeiniciei cererilor deduse judecăţii sunt exclusiv normative, iar dacă a existat o astfel de prestaţie, din considerente de ordin moral, aceasta nu dă dreptul la contraprestaţie patrimonială.

În consecinţă, Înalta Curte reţine că cererea recurentului-reclamant de decontare a serviciilor ce depăşesc valoarea stabilită prin contractul iniţial încalcă convenţia părţilor, dispoziţiile art. 1270 C. civ., pretenţiile recurentului-reclamant putând fi recunoscute în instanţă numai dacă valoarea contractului cadru era majorată prin acte adiţionale semnate de ambele părţi, care să prevadă şi sumele solicitate în cererea pendinte, astfel cum chiar acestea au convenit.

Pentru aceste considerente, criticile formulate au fost găsite nefondate, recursul declarat de reclamantul Institutul Oncologic "Prof. Dr. I. Chiricuţă" Cluj-Napoca împotriva deciziei civile nr. 97/A/2020 din 01 iulie 2020, pronunţată de Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă urmând a fi respins ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de reclamantul Institutul Oncologic "Prof. Dr. I. Chiricuţă" Cluj-Napoca împotriva deciziei civile nr. 97/A/2020 din 01 iulie 2020, pronunţată de Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 26 mai 2021.