Hospitalization expenses as insurance claims: eligibility of medical providers as creditors against the guarantee fund following insurer bankruptcy

Şedinţa publică din data de 3 februarie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, sub nr. x/2018, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenta Craiova a solicitat, în contradictoriu cu Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anularea deciziei nr. 14384/26.04.2018 şi obligarea pârâtului la plata sumei de 1143,3 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate A..

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 1688 din 9 mai 2019 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, s-a admis excepţia prematurităţii capătului 2 de cerere privind obligarea pârâtului la efectuarea plăţii sumei pretinse, a fost admisă în parte contestaţia formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a fost anulată decizia nr. 14384/26.04.2018 emisă de pârâtul FGA, cu consecinţa obligării pârâtului să emită o nouă decizie de soluţionare a cererii de plată înregistrată la pârât sub nr. x/07.02.2018, prin care să soluţioneze pe fond cererea de plată menţionată şi s-a respins capătul 2 de cerere, privind obligarea pârâtului la efectuarea plăţii sumei pretinse, ca fiind prematur formulat.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 1688 din 9 mai 2019 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs, criticând-o pentru nelegalitate, solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, respingerea acţiunii ca neîntemeiată.

Recurentul-pârât a susţinut că prima instanţă a soluţionat cauza cu încălcarea dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004.

În contextul unei succinte prezentări a situaţiei de fapt, recurentul-pârât a apreciat că a fost interpretată şi aplicată gresit legislaţia aplicabilă privind definiţia creanţei de asigurare şi a creditorului de asigurare, arătând că, în opinia sa, creanţa deţinută de Spital nu este o creanţă de asigurare, nerezultând dintr-un contract de asigurare.

Astfel, FGA nu are calitatea de asigurator, nu este succesor în drepturi şi obligaţii ale niciunei societăţi de asigurare aflată în faliment şi nici nu preia patrimoniul acestora, invocând prevederile Legii nr. 213/2015 cu privire la scopul Fondului de Garantare a Asiguraţilor şi modul de constituire şi funcţionare a acestuia, ca ultim resort de acordare de despăgubiri/indemnizaţii cu respectarea unei proceduri administrative impuse de legea antereferită şi de Norma ASF nr. 16/2015.

A mai apreciat recurentul-pârât că interpretarea dată de instanţa de fond prevederilor art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 privind definiţia creanţei de asigurări adaugă nepermis la lege, acest articol nefăcând referire la cheltuieli de spitalizare/cheltuielile cu tratamentul medical, în acelaşi sens, recurentul făcând trimitere şi la definiţia creditorului de asigurare menţionat la acelaşi articol din legea antereferită şi la definiţia creanţei de asigurare reglementată la art. 3 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 503/2004.

De asemenea, în mod greşit a adus în discuţie prima instanţă faptul că trebuie avută în vedere cauza cheltuielilor de spitalizare, fără a verifica în ce măsură acestea rezultă dintr-un contract de asigurare, în opinia sa, creanţele pe care Fondul are obligaţia de a o satisface, tocmai pentru că acesta nu este succesor în drepturi şi oblligaţii al asiguratorului aflat în faliment, aspect cu privire la care invocă prevederile art. 9 alin. (2) din Norma ASF nr. 16/2015.

Astfel, niciun text de lege nu prevede transmisiunea obligaţiilor B. sau a oricărui asigurator în faliment, sens în care sunt şi dispoziţiile art. 22 din Legea nr. 503/2004, art. 206 alin. (1) din Legea nr. 85/2014, precum şi art. 12, 13 şi 14 din Legea nr. 213/2015, care prevăd posibilitatea creditorilor de asigurare a asigiratorului falimentar de a solicita plata sumelor cuvenite, şi nici prevederile art. 18 alin. (2) din Legea nr. 213/2015, acestea neputând fi interpretate în alt sens decât cel dat de recurent.

Recurentul-pârât a mai susţinut că unitatea spitalicească acordă asistenţă medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, care, fiind un furnizor de servicii, are dreptul potrivit legii la recuperarea cheltuielilor de spitalizare, însă aceasta nu înseamnă că asigurarea de răspundere civilă auto încheiată de persoana asigurată cu B. se extinde şi asupra unor asemenea prejudicii, atât timp cât nu există prevederi legale în acest sens.

În fine, acesta a opinat în sensul că unităţile medicale nu pot acţiona direct asiguratorul, astfel cum rezultă din prevederile art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, cu privire la care a invocat Decizia nr. 22/2017 a ÎCCJ - Completul pentru soluţionarea recursurilor în interesul legii.

Cererea de recurs a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ.

4. Apărările formulate în recurs

Intimatul-reclamant Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova a formulat întâmpinare, prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat, apreciind că sentinţa recurată este temeinică şi legală, fiind dată cu aplicarea corectă a normelor de drept material incidente situaţiei de fapt reţinute.

5. Răspunsul la întâmpinare

Prin răspunsul la întâmpinare, recurentul a solicitat respingerea apărărilor formulate de intimat, reiterând, în esenţă argumentele prezentate prin cererea de recurs.

6. Procedura de soluţionare a recursului

În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererii de recurs şi de efectuare a comunicării actelor de procedură între părţile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2), art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., cu aplicarea şi a dispoziţiilor O.U.G. nr. 80/2013.

În temeiul art. 490 alin. (2), coroborat cu art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., prin rezoluţia din data de 30 august 2019, s-a fixat termen de judecată pentru soluţionarea cererii de recurs la data de 3 februarie 2021, în şedinţă publică, cu citarea părţilor.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa recurată prin prisma criticilor invocate prin cererea de recurs, a apărărilor invocate prin întâmpinare şi a dispoziţiilor legale incidente în materia suspusă verificării, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

1. Argumente de fapt şi de drept relevante

Prin cererea de plata înregistrata la pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor sub nr. x din data de 07.02.2018, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenta Craiova a solicitat efectuarea plaţii sumei de 1143,3 RON din disponibilităţile F.G.A., pentru dosarul de dauna numărul RCA/B/15275 referinţa FGA 172784, suma solicitată în baza sentinţei penale nr. 940/2017, prin care s-a dispus obligarea S.C. C. S.A. în calitate de parte responsabilă civilmente, cererea fiind respinsă prin decizia FGA nr. 14384/26.04.2018, prin raportare la o pretinsă lipsă a calităţii de creditor de asigurare în privinţa reclamantului, invocându-se că suma nu rezultă dintr-un raport de asigurare.

În acest context, instanţa de contencios administrativ şi fiscal a fost învestită cu o cerere, prin care reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenta Craiova a solicitat, în contradictoriu cu Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anularea deciziei nr. 14384/26.04.2018 şi obligarea pârâtului la plata sumei de 1143,3 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate A..

Prin sentinţa recurată, acţiunea a fost admisă, pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, care a fost obligat să emită o nouă decizie de soluţionare a cererii de plată înregistrată la pârât sub nr. x/07.02.2018, prin care să soluţioneze pe fond această cerere, formulând critici de nelegalitate, în drept, invocând prevederile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ.

Înalta Curte constată că recurentul-pârât a invocat, în mod formal, motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., neinvocând argumente de ordin critic care să se circumscrie acestor dispoziţii, astfel că instanţa de recurs se află în imposibilitate de a efectua un control de legalitate a sentinţei recurate din această perspectiva.

Prin criticile formulate în susţinerea motivului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind neîntemeiate şi cărora le va răspunde prin argumente comune în raport de finalitatea concretă a acestora.

Astfel, potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte observă că potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, se constată că prin sentinţa penală nr. 940 din data de 20 martie 2017 pronunţată de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2015 s-a recunoscut Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova calitate procesuală în raportul juridic de dezdăunare decurgând din angajarea de cheltuieli cu spitalizarea victimei A. urmare a săvârşirii unui accident de circulaţie de către numitul D., asigurat de răspundere civilă societatea C. S.A., constatându-se că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat, pe care societatea de asigurare a fost obligată a le acoperi.

În raport de aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident, valorizând în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova pretenţiile acestuia în cuantum de 1143,3 RON în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoanei vinovate de producere a accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută şi sancţionată ca atare o acţiune directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

Instanţa de control judiciar aminteşte că, în materie penală, este consacrat dreptul de opţiune al persoanei vătămate, care poate alege între soluţionarea pretenţiilor sale civile pe calea acţiunii civile promovate la o instanţă civilă şi promovarea unei acţiuni civile în cadrul procesului penal, prin constituirea de parte civilă în termenele prevăzute de leg, ambele variante juridice conferind părţii vătămate posibilitatea de a acţiona în justiţie în mod direct asigurătorul pentru recuperarea prejudiciului cauzat prin producerea evenimentului stipulat în contractul de asigurare ca reprezentând riscul asigurat.

Este adevărat că sentinţa penală nr. 940 din data de 20 martie 2017 pronunţată de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2015 nu are autoritate de lucru judecat faţă de litigiul de faţă, având un obiect diferit, însă aspectele dezlegate se impun cu putere de lucru judecat şi în această cauză.

Deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi ale Legii nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate, discutate şi soluţionate de Judecătoria Craiova în dosarul nr. x/2015, care în soluţionarea laturii civile cu care a fost învestită a stabilit că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova este îndreptăţită a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Înalta Curte constată că recurentul-pârât nu a fost parte în acest litigiu, însă aceste dezlegări sunt opozabile şi acestuia în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condiţiile legii de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii B. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

Aşa fiind, în temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., însă Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

Prin urmare, Înalta Curte constată că refuzul pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraţilor de a verifica pe fond cererea de plată, pe baza documentelor justificative, este nelegală, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor invocate de recurent, Înalta Curte, în temeiul prevederilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei nr. 1688 din 9 mai 2019 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 3 februarie 2021.