Reimbursement of Out-of-Pocket Oncology Drug Costs as a Transmissible Patrimonial Right Despite Missing Therapeutic Protocol

Şedinţa publică din data de 05 noiembrie 2020

Asupra recursurilor de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată, înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ fiscal, sub nr. x/2016, la data de 25 noiembrie 2016, reclamantul A., în contradictoriu cu pârâţii Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, a solicitat:

- să se constate refuzul nejustificat de a soluţiona o cerere în sensul art. 2 lit. i) din Legea nr. 554/2004 şi să fie obligaţi pârâţii, sub sancţiunea plăţii de despăgubiri către reclamant, pe fiecare zi de întârziere de 1000 RON, să elaboreze, să aprobe şi să publice Protocolul terapeutic privind efectuarea tratamentului cu medicamentul Afinitor (DCI Everolimus);

- obligarea pârâţilor la decontarea sumei de 14.350,34 RON, reprezentând contravaloarea tratamentului cu Afinitor (DCI Everolimus) pentru perioada 05 noiembrie 2016 - 04 decembrie 2016, achiziţionat prin factura fiscală nr. x/04.11.2016, dată la care pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti trebuia, conform dosarului medical depus, să îi aprobe tratamentul gratuit în regim de compensare 100%;

- obligarea pârâţilor la plata cheltuielilor de judecată.

Prin încheierea de şedinţă din data de 11 aprilie 2017, având în vedere că a intervenit decesul reclamantului, instanţa de fond a suspendat judecata cauzei în temeiul art. 412 alin. (1) pct. 1 din Noul C. proc. civ., în vederea introducerii moştenitorilor în cauză.

Prin încheierea de şedinţă din data de 23 ianuarie 2018, a fost repusă cauza pe rol şi s-a dispus introducerea în cauză a minorului B., prin reprezentantul său legal, C., moştenitor al defunctului reclamant A..

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 553 din 13 februarie 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a dispus următoarele:

- a admis excepţia lipsei calităţii procesuale pasive, invocată de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi a respins cererea de chemare în judecată, formulată în contradictoriu cu această pârâtă, ca fiind introdusă împotriva unei persoane fără calitate procesuală pasivă;

- a respins excepţia lipsei calităţii procesuale pasive, invocată de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, ca neîntemeiată;

- a admis excepţia lipsei de obiect cu privire la primul capăt de cerere şi a respins acest capăt de cerere, ca rămas fără obiect;

- a admis în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul B., prin reprezentant legal C., în contradictoriu cu pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;

- a obligat pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate să achite reclamantului suma de 14.350,34 RON, reprezentând contravaloarea tratamentului cu Afinitor, achiziţionat prin factura fiscală nr. x/04.11.2016.

- a obligat pârâţii la plata către reclamant a sumei de 100 RON, reprezentând cheltuieli de judecată, respectiv taxă judiciară de timbru.

3. Recursurile exercitate în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 553 din 13 februarie 2018, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal au declarat recurs pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

3.1. Recurentul-pârât Ministerul Sănătăţii a declarat recurs în temeiul dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecarea cauzei, respingerea cererii de chemare în judecată ca neîntemeiată.

Recurentul-pârât a învederat că, în mod eronat a reţinut instanţa de fond că dreptul dedus judecăţii este un drept patrimonial ce era născut anterior decesului reclamantului A., astfel încât acest drept s-a transmis moştenitorilor.

Apreciază că instanţa de fond a aplicat greşit dispoziţiile art. 33 din C. proc. civ., coroborate cu prevederile art. 222 şi art. 224 din Legea nr. 95/2006 şi nu a reţinut că moştenitorul reclamantului decedat, nu justifică un interes în cauză.

Astfel, dreptul la decontarea medicamentului Afinitor în sistemul de asigurări sociale de sănătate este un drept ce se desprinde din calitatea reclamantului de asigurat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, calitate de asigurat care, la rândul ei, se desprinde din dreptul personal la sănătate, drept personal ce nu se transmite moştenitorilor.

3.2. Recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a declarat recurs în temeiul dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., solicitând admiterea recursului şi casarea sentinţei recurate, în sensul admiterii excepţiei lipsei calităţii sale procesuale pasive, iar pe fondul cauzei, respingerea cererii de chemare în judecată, ca neîntemeiată.

Printr-un prim set de critici, recurenta-pârâtă a învederat că lipsa calităţii sale procesuale pasive este justificată de faptul că medicamentul Afinitor (denumire comercială Everolimus) nu poate fi decontat de CNAS (prin casele de asigurări de sănătate) din FNUASS, în lipsa protocolului terapeutic aferent medicamentului solicitat de reclamant.

De asemenea, potrivit art. 3 din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 861/2014, coroborat cu art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, "elaborarea protocoalelor terapeutice pentru DCI-urile compensate incluse în Listă, este în sarcina Ministerului Sănătăţii" şi, totodată, Ministerul Sănătăţii "aprobă, prin ordin al ministrului, protocoalele standardizate la nivel naţional, elaborate de Comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, cu consultarea societăţilor medicale de profil".

Mai mult decât atât, conform prevederilor art. 10 pct. 4 din Anexa 2 la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 398/2013 pentru înfiinţarea comisiilor consultative ale Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii elaborează ghidurile şi Protocoalele de practică medicală, pe care le supune aprobării ministrului sănătăţii, comisii formate, potrivit art. 2 alin. (1) din Anexa 2 la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 398/2013, cu modificările şi completările ulterioare, "din personalităţi ale lumii medicale sau/şi din specialişti în domeniu, numiţi prin ordin de către ministrul sănătăţii".

În ceea ce priveşte fondul cererii, recurenta-pârâtă apreciază că instanţa de fond a reţinut în mod greşit că la data achiziţionării de către reclamant a medicamentului Afinitor, respectiv la data de 04 noiembrie 2016, era născut dreptul acestuia de a beneficia de compensare 100% a acestui medicament.

De asemenea, instanţa de fond nu a avut în vedere că medicamentul solicitat poate fi prescris şi decontat de FNUASS, numai dacă există protocol terapeutic elaborat de comisiile de specialitate ale ministerului, acest medicament nefiind acordat în prezent niciunui asigurat din România, iar CNAS nu are competenţe legale de elaborare a protocoalelor terapeutice.

Recurenta-pârâtă a mai arătat că legislaţia aplicabilă în speţă, respectiv H.G. nr. 720/2008, este de strică interpretare şi aplicare, nefiind posibilă eludarea sau interpretarea acestui act normativ de către niciuna din instituţiile statului sau de instanţa de judecată.

În plus, recurenta-pârâtă a susţinut că nu încheie contracte cu furnizorii de medicamente, în vederea eliberării şi decontării acestora către asiguraţii din sistemul de asigurări de sănătate.

Printr-un ultim set de critici, recurenta-pârâtă a criticat dispoziţia instanţei de fond de obligare către reclamant la plata cheltuielilor de judecată, reprezentând taxă judiciară de timbru.

În raport de dispoziţiile art. 451 - 452 C. proc. civ., apreciază că instanţa de fond nu a avut în vedere, pe de o parte, că reclamantul nu a făcut dovada cheltuielilor de judecată, iar pe de altă parte, că raportat la obiectul litigiului şi la complexitatea redusă a cauzei, solicitarea cheltuielilor de judecată este nejustificată.

Recurenta-pârâtă a mai arătat că bugetul FNUASS are o destinaţie precisă, reglementată de Legea nr. 500/2002 privind finanţele publice şi de Legea nr. 95/2006, iar grevarea acestuia cu obligaţia de a achita cheltuielile de judecată în cauză, are drept consecinţă o serie de aspecte cu impact negativ în ceea ce priveşte veniturile şi procedura de gestionare a acestora.

4. Apărările formulate în cauză

4.1. Prin întâmpinarea înregistrată la dosarul cauzei la data de 26 iunie 2018, recurentul-reclamant B., prin reprezentant legal C., a solicitat respingerea recursurilor, ca nefondate.

În motivare, a învederat că instanţa de fond a aplicat în mod corect dispoziţiile legale incidente în cauză, respectiv prevederile Legii nr. 95/2006 şi ale H.G. nr. 720/2008, raportat la situaţia de fapt dedusă judecăţii.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivele de casare invocate, Înalta Curte constată că recursurile declarate de pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sunt nefondate, pentru următoarele considerente:

Cu privire la recursul declarat de pârâtul Ministerul Sănătăţii, criticile acestuia, subsumate motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., sunt neîntemeiate.

Autorul reclamantului a fost diagnosticat cu cancer renal avansat II, pe partea stângă, cu metastaze osoase şi metastaze locoregionale extinse ale ganglionilor limfatici, urmare a internării în Spitalul din Aachen (Germania), fiindu-i prescris medicamentul Afinitor (DCI Everolimus), care trebuia administrat fără întrerupere până la finalizarea tratamentului.

Acesta a achiziţionat din surse financiare proprii medicamentul Afinitor la data de 04 noiembrie 2016, conform facturii fiscale nr. x/04.11.2016, în valoare de 14.350,34 RON (dosarul instanţei de fond).

Prin H.G. nr. 566/27 iulie 2016 privind modificarea şi completarea anexei la Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial nr. 607/09 august 2016, medicamentul Everolimus (Afinitor) a fost introdus la punctul P3, poziţia 95:

"Programul Naţional de Oncologie".

Conform dispoziţiilor art. 241 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, "Asiguraţii beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente prevăzută la art. 242", iar potrivit art. 242 alin. (1) din acelaşi act normativ, "Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală se elaborează de către Ministerul Sănătăţii şi CNAS, cu consultarea CFR, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului".

Având în vedere că la data achiziţionării de către intimatul-reclamant, din surse financiare proprii, medicamentul Afinitor era inclus în lista Programului Naţional de Oncologie, aprobat prin O.M.S. nr. 944/645/2016, reclamantul avea dreptul să beneficieze de compensarea 100% a acestui medicament.

Întrucât decesul autorului reclamantului a intervenit ulterior introducerii medicamentului Afinitor în lista Programului Naţional de Oncologie, aprobat prin O.M.S. nr. 944/645/2016, respectiv la data de 09 decembrie 2016, în mod judicios a reţinut instanţa de fond că dreptul în discuţie este un drept patrimonial, care s-a transmis moştenitorilor defunctului.

În consecinţă, în mod întemeiat au fost obligaţi pârâţii să achite minorului B., prin reprezentantul său legal, C., moştenitor al defunctului reclamant A., conform certificatului de moştenitor nr. x/28.09.2017, suma de 14.350,34 RON, reprezentând contravaloarea tratamentului cu Afinitor, achiziţionat prin factura fiscală nr. x/04.11.2016.

Contrar susţinerilor recurentului-pârât, în cauză se justifică interesul moştenitorului defunctului A., potrivit art. 33 C. proc. civ., iar dispoziţiile art. 222 şi art. 224 din Legea nr. 95/2006, care stabilesc categoriile de persoane care au calitatea de asigurat al sistemului de asigurări sociale de sănătate, nu au incidenţă în cauză.

Pentru considerentele expuse, Înalta Curte va respinge recursul declarat de pârâtul Ministerul Sănătăţii, ca nefondat.

Referitor la recursul declarat de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Motivul de casare prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., este nefondat, sentinţa recurată reflectând aplicarea corectă a normelor de drept material incidente la circumstanţele de fapt ale cauzei.

Criticile privind soluţia de respingere a excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, sunt neîntemeiate.

În fapt, reclamantul a supus cenzurii instanţei un refuz nejustificat de soluţionare a cererii, în temeiul art. 2 lit. i) din Legea nr. 554/2004, respectiv refuzul aprobării şi publicării Protocolului terapeutic privind efectuarea tratamentului cu Afinitor, precum şi repararea prejudiciului cauzat, constând în contravaloarea sumei achitate pentru achiziţionarea medicamentului.

Potrivit dispoziţiilor art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 Ministerul Sănătăţii, ca autoritate centrală în domeniul asistenţei de sănătate publică, are în principal următoarele atribuţii şi responsabilităţi: "aprobă, prin ordin al ministrului, protocoalele standardizate la nivel naţional, elaborate de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, cu consultarea societăţilor medicale de profil;".

Conform art. 4 alin. (1) din H.G. nr. 720/2008: "În aplicarea prezentei hotărâri, Ministerul Sănătăţii Publice şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate aprobă prin ordin comun protocoale terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale cuprinse în lista prevăzută la art. 1 alin. (1) şi norme metodologice privind implementarea acestora".

Prin urmare, recurenţii-pârâţi Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate au atribuţii în elaborarea şi aprobarea protocolului terapeutic, astfel că, în raport de solicitările deduse judecăţii, cadrul procesual a fost în mod corect stabilit, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate având calitate procesuală pasivă în cauză.

Referitor la criticile formulate pe fondul cauzei, se constată că recurenta-pârâtă nu neagă înscrierea medicamentului Afinitor pe Lista denumirilor comune internaţionale (DCI) corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii incluşi în programele naţionale de sănătate curative în tratamentul ambulatoriu şi spitalicesc, aprobată prin H.G. nr. 720/2008 şi, implicit, dreptul reclamantului decedat la compensarea 100% a acestui medicament, ci, învederează, în esenţă, raţiuni de ordin administrativ, respectiv neelaborarea protocolului terapeutic de către celelalte autorităţi pârâte chemate în judecată.

Contrar susţinerilor recurentei-pârâte, Înalta Curte reţine că neelaborarea protocolului terapeutic de către autorităţile pârâte care au atribuţii în acest sens, nu este de natură să excludă răspunderea recurentelor-pârâte.

Fiind titularul unui drept patrimonial născut anterior achiziţionării de către reclamantul decedat, din fonduri proprii, a medicamentului Afinitor, de care acesta nu a beneficiat în contextul neelaborării protocolului terapeutic de către Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Sănătate, în conformitate cu dispoziţiile art. 1 şi art. 8 din Legea nr. 554/2004, reclamantul avea un drept corelativ la repararea prejudiciului cauzat.

În consecinţă, soluţia instanţei de fond privind obligarea pârâţilor Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la achitarea, către moştenitorul defunctului reclamant A., a sumei de 14.350,34 RON, reprezentând contravaloarea tratamentului cu Afinitor, este legală şi temeinică.

În ceea ce priveşte soluţia de obligare a pârâţilor la plata cheltuielilor de judecată, prima instanţă a aplicat corect dispoziţiile art. 453 din C. proc. civ.

Înalta Curte constată că dovada cheltuielilor de judecată achitate cu titlu de taxă judiciară de timbru, o reprezintă chitanţa nr. x/25.11.2016, emisă de Poşta Română, care se regăseşte la dosarul instanţei de fond.

Cu privire la cuantumul cheltuielilor de judecată, se reţine că potrivit dispoziţiilor art. 451 alin. (4) din C. proc. civ., cuantumul cheltuielilor de judecată având ca obiect plata taxei judiciare de timbru şi a timbrului judiciar nu poate fi micşorat de instanţa de judecată.

Nu în ultimul rând, dispoziţiile art. 453 din C. proc. civ. sunt fără echivoc şi reglementează obligaţia părţii care pierde procesul la plata cheltuielilor de judecată, neavând relevanţă calitatea părţii de autoritate publică şi nici modul în care este bugetată.

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei atacate, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 şi art. 496 alin. (1) din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursurile declarate de pârâţii Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei civile nr. 553 din 13 februarie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondate.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 05 noiembrie 2020.