Qualification of medical providers as insurance creditors and scope of insurance claims under Law No. 213/2015

Şedinţa publică din data de 16 octombrie 2020

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin acţiunea formulată, reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a solicitat anularea Deciziei nr. 6604 din data de 16.06.2017 pronunţate de pârât şi, rejudecând cauza aferentă cererii de plată nr. x/24.04.2017, să se constate că în dosarul penal nr. x/2014 s-a stabilit cu putere de lucru judecat calitatea Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti de creditor de asigurare, să se constate că în temeiul prevederilor art. 320 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, este îndreptăţit la plata sumei de 1.442,77 RON, reprezentând cheltuieli spitalizare acordate persoanei vătămate A., sumă stabilită în dosarul penal nr. x/2014, soluţionat definitiv prin decizia penală nr. 15/12.01.2017.

2. Soluţia instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 4524 din 23 noiembrie 2017, a admis în parte acţiunea formulată de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat decizia nr. 6604/16.06.2017, a obligat pârâtul la soluţionarea pe fond a cererii de plată formulată de reclamant, înregistrată la pârât sub nr. x/25.04.2017, respingând în rest acţiunea ca neîntemeiată.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva hotărârii instanţei de fond pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs.

Recursul este întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

În motivarea recursului se arată interpretarea dată de către instanţa de fond dispoziţiilor legale incidente este una eronată şi nu-şi găseşte suportul în dispoziţiile legale invocate.

Instanţa de fond a invocat definiţia dată creanţelor de asigurări, atât de dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, cât şi de dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, De asemenea, instanţa de fond a făcut referire la dispoziţiile art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006.

Recurentul susţine că instanţa de fond nu a apreciat în mod corespunzător dispoziţiile legale în materie şi anume nu a analizat definiţia dată de legiuitor atât creanţei de asigurare cât şi calităţii de creditor de asigurare.

Creanţa pe care o are spitalul nu rezultă dintr-un raport de asigurare.

Fondul efectuează plăţi din disponibilităţile sale către creditorii de asigurări - deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, conform art. 4 alin. (1) lit. a) şi lit. b) din Legea nr. 213/2015.

Art. 15 alin. (1) din Legea nr. 213/2015 prevede că lista creditorilor de asigurări ale căror creanţe certe, lichide şi exigibile urmează a fi plătite din disponibilităţile Fondului conţine creanţele de asigurare solicitate.

Or, este evident că unităţile spitaliceşti nu sunt deţinătoare de creanţe de asigurare, în condiţiile în care aceste creanţe sunt definite în mod expres de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea şi lichidarea voluntară în activitatea de asigurări, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cât şi art. 4 alin. (11 lit. a) din Legea nr. 213/2015, definesc creanţa de asigurare ca fiind creanţa creditorilor de asigurare rezultată dintr-un contract de asigurare.

Potrivit dispoziţiilor art. 320 din Legea 95/2006, aşa cum a fost modificată prin O.U.G. nr. 150/2002, persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sănătăţii altei persoane, răspund potrivit legii şi sunt obligate să suporte cheltuieli ocazionate cu asistenţa medicală acordată.

Nu toate creanţele asigurătorului în faliment sunt creanţe de asigurări, ci numai cele expres reglementate de art. 4 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, celelalte creanţe urmând a fi obţinute de către creditorii societăţii de asigurare în cadrul procedurii falimentului, prin formularea unei cereri de înscriere la masa credală.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite sa solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Unitatea spitalicească acordă asistenţa medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de aceasta, fiind un furnizor de servicii medicale care, potrivit legii, are dreptul de a-şi recupera cheltuielile de spitalizare de la persoana responsabilă de producerea accidentului. Prin urmare, unitatea medicală are obligaţia de a acorda îngrijiri medicale exclusiv în baza contractului de asigurare medicală, cheltuielile fiind decontate de Casa de asigurări de sănătate.

Nu există temei legal în baza căruia unităţile medicale să poată acţiona direct asigurătorul. Această cerere ar fi respinsă ca fiind o acţiune fără calitate procesual activă.

Unitatea medicală nu este îndreptăţită să solicite direct despăgubiri de la Fond, urmând procedura necontencioasă de plată în faţa Fondului, decât dacă are calitatea de asigurat.

În acest sens, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, prin Decizia nr. 26/2017, admiţând recursul în interesul legii, în vederea interpretării şi aplicării unitare a dispoziţiilor art. 86 din C. proc. pen., a stabilit că Fondul nu poate avea calitate de parte responsabilă civilmente.

În interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie prin decizia nr. 22/2017 a admis recursul în interesul legii formulat de Colegiul de conducere al Curţii de Apel Constanta, şi a stabilit următoarele:

"În interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, persoana care a suferit o vătămare corporală prin fapta altuia nu poate fi obligată, către furnizorul de servicii medicale, la plata cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat în cadrul unităţii medicale respective, potrivit legii, în limitele pachetului de bază ori minimal, după caz, în situaţiile în care autorul vătămării nu a fost identificat sau persoana vătămată nu a formulat sau şi-a retras plângerea prealabilă ori a intervenit împăcarea părţilor.

În interpretarea şi aplicarea aceloraşi dispoziţii legale, autorul vătămării poate fi chemat în judecată, pe cale civilă separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de baza ori minimal, în situaţia în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împăcarea părţilor."

În cazul dedus judecăţii, în aplicarea art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, autorul vătămării este cel care poate fi chemat în judecată, pe cale civila separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de bază ori minimal, în situaţia în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împăcarea părţilor (ceea ce rezultă şi din Decizia 22/2017 a ÎCCJ). Autorul vătămării este asiguratul RCA, care în condiţiile în care dovedeşte plata despăgubirii, va putea solicita suma cuvenită din disponibilităţile Fondului, în condiţiile art. 11-18 din Legea nr. 213/2015 şi art. 2226 alin. (3) din noul C. civ.

Prin urmare, contractul de asigurare de răspundere civilă auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, plata acestora făcându-se însă în condiţiile art. 2226 noul C. civ.

Aşadar, pentru a îndeplini condiţiile prevăzute de lege şi a-şi putea recupera sumele solicitate din disponibilităţile Fondului de Garantare a Asiguraţilor, este absolut necesar ca suma solicitată să rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neîndeplinită de spitale. Fondul garantează plata despăgubirilor în baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative şi obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015.

În susţinerea recursului sunt redate texte de lege incidente pricinii şi practică judiciară.

4. Soluţia instanţei de recurs

Analizând sentinţa atacată, prin prisma criticilor formulate de recurent, a dispoziţiilor legale incidente pricinii, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat.

Pentru a ajunge la această soluţie instanţa a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

Din actele şi lucrările dosarului rezultă că la data de 19.12.2010, a avut loc un accident de circulaţie din culpa conducătorului autovehiculului cu numărul de înmatriculare x, accident ce a avut drept urmare decesul numitului A., care a fost spitalizat, în perioada 19.12.2010-21.12.2010, la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, cheltuielile cu spitalizarea fiind în cuantum de 1.442,77 RON.

La data producerii accidentului rutier, autovehiculul cu nr. de înmatriculare x avea încheiată poliţa RCA seria x nr. x, emisă de B..

Prin sentinţa nr. 9661/03.12.2015 pronunţată de Tribunalul Bucureşti, secţia a VII-a civilă, definitivă prin decizia nr. 788/28.04.2016 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VI-a civilă, s-a dispus deschiderea procedurii falimentului împotriva debitoarei B. S.A..

Prin sentinţa penală nr. 135/08.04.2016 pronunţată de Judecătoria Cornetu în dosarul nr. x/2014, rămasă definitivă în urma apelului, a fost admisă acţiunea civilă formulată de partea civilă Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti şi a fost obligat asigurătorul de răspundere civilă S.C. B. S.A., prin lichidator judiciar C.., la plata sumei de 1.442,77 RON daune materiale.

Prin cererea înregistrată sub nr. x/25.04.2017, reclamantul a solicitat acordarea de despăgubiri din disponibilităţile F.G.A. în cuantum de 1.442,77 RON. Urmare avizării daunei, a fost constituit dosarul de daună nr. RCA/B/10691 (nr. unic 155309).

Prin decizia nr. 6604/16.06.2017, Fondul de Garantare a Asiguraţilor a respins cererea de plată, cu următoarea motivare:

"(…) pentru a îndeplini condiţiile prevăzute de lege şi pentru a recupera sumele solicitate din disponibilităţile FGA, este absolut necesar ca suma solicitată să rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neîndeplinită de spitale. (…) Prin urmare, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti nu are calitatea de creditor de asigurare."

Înalta Curte constată că, în cauză, este relevantă Decizia nr. 29/02.03.2020 pronunţată de Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie - Completul pentru dezlegarea unor chestiuni de drept, ca urmare a sesizării Înaltei Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de contencios administrativ şi fiscal, prin încheierea din 30 octombrie 2019 dată în Dosarul nr. x/2017, asupra următoarelor chestiuni de drept:

- dacă prin creditor de asigurare, în sensul definit de art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor (Legea nr. 213/2015), se înţelege şi societatea de asigurare care a despăgubit pe asiguratul său, titulară a dreptului de regres izvorât dintr-o poliţă CASCO împotriva asigurătorului de răspundere civilă obligatorie aflat în faliment, sau, dimpotrivă, constituie unic creditor de asigurare în aplicarea dispoziţiilor art. 3 lit. h) din Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea şi lichidarea voluntară în activitatea de asigurări, republicată, cu modificările şi completările ulterioare (Legea nr. 503/2004) pentru toate creanţele sale neonorate de societatea de asigurare aflată în faliment;

- dacă prin creanţa de asigurare, în sensul definit de art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, se înţelege şi creanţa izvorâtă din dreptul de regres al societăţii de asigurare care a despăgubit pe asiguratul său împotriva asigurătorului de răspundere civilă obligatorie aflat în faliment;

- dacă plafonul de 450.000 RON stabilit de art. 15 alin. (2) din Legea nr. 213/2015 se aplică pe creditor de asigurare, indiferent de numărul creanţelor, sau pe creanţe de asigurare, în situaţiile în care se exercită dreptul de regres de către societatea de asigurare care a efectuat plata indemnizaţiei către propriul asigurat, ca efect al subrogării în drepturile asigurătorului CASCO, pentru fiecare creanţă în parte.

- dacă prin creditor de asigurare în sensul definit de art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 se înţelege şi societatea de asigurare, care a despăgubit pe asiguratul său, titulară a dreptului de regres izvorât dintr-o poliţă CASCO, împotriva asigurătorului de răspundere civilă obligatorie aflat în faliment, sau, dimpotrivă, constituie unic creditor de asigurare în aplicarea dispoziţiilor art. 3 lit. h) din Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea şi lichidarea voluntară în activitatea de asigurări, pentru toate creanţele sale neonorate de societatea de asigurare aflată în faliment;

- dacă prin creanţa de asigurare, în sensul definit de art. 4 alin. (2) lit. a) din Legea nr. 213/2015, se înţelege şi creanţa izvorâtă din dreptul de regres al societăţii de asigurare, care a despăgubit pe asiguratul său împotriva asigurătorului de răspundere civilă obligatorie aflat în faliment;

- dacă plafonul de 450.000 RON stabilit de art. 15 alin. (2) din Legea nr. 213/2015 se aplică pe creditor de asigurare, indiferent de numărul creanţelor, sau pe creanţe de asigurare, în situaţiile în care se exercită dreptul de regres de către societatea de asigurare care a efectuat plata indemnizaţiei către propriul asigurat, ca efect al subrogării în drepturile asigurătorului CASCO, pentru fiecare creanţă în parte.

Prin Decizia nr. 29/02.03.2020, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie - Completul pentru dezlegarea unor chestiuni de drept, admiţând sesizarea formulată de Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de contencios administrativ şi fiscal, în Dosarul nr. x/2017, a stabilit că,

"În interpretarea dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor, prin creditor de asigurare se înţelege şi societatea de asigurare care a despăgubit pe asiguratul său, titulară a dreptului de regres izvorât dintr-o poliţă CASCO împotriva asigurătorului de răspundere civilă obligatorie aflat în faliment.

În interpretarea dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, prin creanţă de asigurare se înţelege şi creanţa izvorâtă din dreptul de regres al societăţii de asigurare care a despăgubit pe asiguratul său împotriva asigurătorului de răspundere civilă obligatorie aflat în faliment.

În interpretarea dispoziţiilor art. 15 alin. (2) din Legea nr. 213/2015, plafonul de 450.000 RON se aplică pe creanţe de asigurare, în situaţiile în care se exercită dreptul de regres de către societatea de asigurare care a efectuat plata indemnizaţiei către propriul asigurat, ca efect al subrogării în drepturile asiguratului CASCO, pentru fiecare creanţă în parte".

Înalta Curte constată că instanţa de fond în mod corect a reţinut că reclamantul îndeplineşte toate condiţiile pentru a fi despăgubit din disponibilităţile F.G.A., despăgubirea ce decurge din contractul de asigurare fiind reprezentată şi de contravaloarea pierderii suferite, prin producerea riscului asigurat, de către o terţă persoană, care intră în categoria "persoanei păgubite", conform art. 4 alin. (1) lit. b) pct. iii) din Lege.

Reclamantul are calitatea de creditor de asigurare, întrucât este o persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit, urmare producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă, aspect reţinut şi în cadrul procesului penal, acesta fiind motivul pentru care asigurătorul B. S.A. a fost obligat să plătească părţii civile Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova despăgubirile rezultate în urma accidentului rutier, respectiv suma de 1.442,77 RON, reprezentând despăgubiri materiale (cheltuieli de spitalizare pentru victima accidentului).

De asemenea, în mod corect s-a reţinut că se impune ca recurentul să analizeze în fapt, în concret, temeinicia cererii de plată formulată de reclamant, urmând a se pronunţa asupra îndeplinirii şi a celorlalte condiţii anume prevăzute de lege.

Înalta Curte constată că şi celelalte critici formulate sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect şi legal starea de fapt dedusă judecăţii, hotărârea pronunţată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispoziţiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului şi a probatoriilor administrate.

Prin urmare, instanţa constată că susţinerile şi criticile recurentului sunt neîntemeiate şi nu pot fi primite, iar instanţa de fond a pronunţat o hotărâre legală, motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., fiind nefondat.

5. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 4524 din 23 noiembrie 2017, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 16 octombrie 2020.