Reimbursement of medical services exceeding contractual caps via unjust enrichment: contractual force and subsidiarity
Legislator summary
AI generatedThe High Court of Cassation and Justice dismissed the appeal, thereby upholding the lower courts' decisions that rejected the claim and leaving the initial dismissal of the plaintiff's demand in force. The dispute concerned a civil action for unjust enrichment (improved without cause) filed by a private hospital against a public health insurance agency, seeking over €5 million in compensation for day-hospital and radiotherapy services provided beyond the contractual ceiling but validated in the state's electronic system. The decisive legal basis was the principle of *pacta sunt servanda* (Civil Code Art. 1.270), which the court applied to determine that the parties' contractual clauses explicitly allocated the risk of services exceeding the budgeted cap to the provider and prohibited unilateral modification without additional written agreements; consequently, the system validation of invoices did not create an extra-contractual debt or constitute an unjust enrichment of the insurance agency, which merely managed funds allocated by the national body, making the subsidiary restitution action untenable under Civil Code Art. 1.348.
Legislator headnote
AI generatedart. 194 C. proc. civ, art. 488 alin. (2) C. proc. civ, art. 1270 C. civ, art. 255 din Legea nr. 95/2006, art. 277 din Legea nr. 95/2006, art. 5 alin. (3) C. proc. civ; Reimbursement of medical services exceeding contractual caps via unjust enrichment: contractual force and subsidiarity: A susţinut că decizia atacată a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material - art. 488 pct. 8 teza ultimă C. proc. civ., respectiv a art. 1.270 şi urm., art. 1.348 C. civ.
Keywords
AI generatedCited Legislation
AI generatedRelated Decisions
AI generatedFull text
Şedinţa publică din data de 19 mai 2021
asupra recursului de faţă, constată următoarele:
I. Circumstanţele cauzei
1. Obiectul cauzei
Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Bucureşti la 13 februarie 2018, A. S.R.L. a solicitat, în contradictoriu cu Casa de Asigurări de Sănătate a judeţului Ilfov, obligarea pârâtei la plata către reclamantă, în temeiul principiului îmbogăţirii fără justă cauză, a sumei totale de 5.036.236,95 RON, compusă din: suma de 1.774.625,99 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraţilor de către reclamantă în cursul anului 2015 şi validate de către pârâtă, dar care nu i-au fost decontate; suma de 56.890,96 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraţilor de către reclamantă în perioada ianuarie - iunie 2016 şi validate de către pârâtă, dar nedecontate; suma de 2.373.120 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraţilor de către reclamantă în perioada septembrie - decembrie 2016 şi validate de către pârâtă, dar nedecontate; suma de 110.320 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraţilor de către reclamantă în perioada ianuarie - martie 2017 şi validate de către pârâtă, dar nedecontate, precum şi suma de 721.280 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraţilor de către reclamantă în luna martie 2017 şi validate de către pârâtă, dar nedecontate, cu cheltuieli de judecată.
În drept, cererea a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 194 C. proc. civ. şi ale art. 1345 şi următ. C. civ.
2. Sentinţa pronunţată de tribunal
Prin sentinţa nr. 2404 din 17 decembrie 2018, Tribunalul Bucureşti, secţia a V-a civilă a respins, ca neîntemeiată, excepţia inadmisibilităţii, invocată prin întâmpinare. A respins cererea formulată de reclamantă, având ca obiect pretenţii, ca neîntemeiată.
3. Decizia pronunţată de curtea de apel
Soluţia primei instanţe a fost menţinută de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a III-a civilă şi pentru cauze cu minori şi de familie, prin decizia nr. 1449 A din 12 noiembrie 2019 prin care s-a respins, ca nefondat, apelul declarat de reclamantă împotriva sentinţei pronunţate de tribunal. S-a respins cererea apelantei privind acordarea cheltuielilor de judecată, ca nefondată. S-a luat act că intimata nu a solicitat cheltuieli de judecată.
4. Calea de atac a recursului formulată în cauză
Împotriva acestei decizii a declarat recurs reclamanta A. S.R.L., solicitând casarea, în tot, a acesteia şi, pe cale de consecinţă, trimiterea cauzei spre o nouă judecată instanţei de apel.
A susţinut că decizia atacată a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material - art. 488 pct. 8 teza ultimă C. proc. civ., respectiv a art. 1.270 şi urm., art. 1.348 C. civ.
- Referitor la faptul că hotărârea a fost pronunţată cu încălcarea sau aplicarea greşită a prevederilor art. 1.270 şi următ. C. civ., recurenta a arătat că pentru a respinge apelul, în esenţă, instanţa a evidenţiat dispoziţiile contractelor de furnizare de servicii medicale încheiate de părţi în perioada 2014-2017 şi a reţinut faptul că cererea reclamantei, de decontare a serviciilor ce depăşesc valoarea stabilită prin contracte, nesocoteşte convenţia părţilor, în condiţiile în care clauzele contractuale nu pot fi ignorate, iar acestea stabilesc că orice majorare a sumelor iniţiale putea fi realizată doar pe bază de acte adiţionale la contract.
S-a arătat însă, că serviciile medicale a căror contravaloare o solicită nu au suport/temei contractual, sens în care a solicitat a se observa că intimata-pârâtă a susţinut constant că, în cazul serviciilor medicale, ce fac obiectul prezentei cauze, nu a existat voinţa CAS Ilfov pentru încheierea actelor adiţionale de suplimentare a sumei contractate, fără a contesta faptul că serviciile au fost prestate în beneficiul asiguraţilor săi. Aceste susţineri evidenţiază, în opinia recurentei, fără putere de tăgadă, faptul că serviciile medicale a căror contravaloare o solicită sunt extracontractuale şi, deci, nu există temei contractual pentru recuperare, contrar celor reţinute de către instanţa de apel.
Astfel, simplul fapt că a prestat acelaşi tip de servicii medicale, precum cele din contractele cu intimata-pârâtă nu echivalează cu întemeierea pretenţiilor tot pe contractele încheiate între părţi. În privinţa serviciilor medicale ce fac obiectul prezentei cauze, deşi a refuzat să dea curs solicitării instanţei de fond de a clarifica modalitatea de funcţionare a SIUI, intimata-pârâtă a înţeles să depună, în apel, un înscris, faţă de care a susţinut că "sumele serviciilor peste valoarea de contract se văd în SIUI (Sistemul Informatic Unic Integrat), însă tot SIUI-ul este cel care arată şi valoarea de decontat".
Validarea serviciilor medicale de către intimata-pârâtă echivalează, în opinia recurentei, cu acceptarea prestării unui număr de servicii, peste valoarea de contract, acceptare care nu poate avea decât valoarea unui fapt juridic.
În plus, reglementarea legală a raporturilor contractuale dintre furnizorii de servicii şi casele de asigurări de sănătate nu poate presupune că, între părţi, nu pot fi recunoscute raporturile cu caracter extracontractual, care au fost generate de casa de asigurări de sănătate. Astfel, intimata-pârâtă a validat serviciile medicale prestate peste valoarea contractuală, fără ca un atare demers să fie urmat de încheierea de acte adiţionale de suplimentare, ceea ce a determinat rămânerea serviciilor prestate în afara cadrului contractual.
Practic, prin validarea serviciilor medicale, casa de asigurări de sănătate a determinat stabilirea unor raporturi extracontractuale cu furnizorul de servicii.
De aceea, invocarea efectelor obligatorii ale contractelor, în detrimentul evidentului raport extracontractual născut ca urmare a validării serviciilor medicale, nu urmăreşte altceva decât să recunoască dreptul caselor de asigurări de sănătate de "a amăgi" furnizorii de servicii medicale să presteze servicii peste valoarea contractului, mai ales că, prin contractul-cadru de furnizare de servicii, adoptat de puterea publică şi impus furnizorilor de servicii, se reglementează faptul că efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate.
Instanţa de apel ar fi trebuit, însă, să observe că dispoziţiile art. 13 (respectiv art. 14) din contracte nu pot să stabilească, în mod legal, decât în sensul că efectuarea de servicii este răspunderea exclusivă a furnizorului doar atunci când se face fără acordul casei de asigurări de sănătate. O interpretare contrară ar echivala cu recunoaşterea prin lege (contractul-cadru de furnizare de servicii medicale - H.G. nr. 161/2016, H.G. nr. 206/2015, H.G. nr. 400/2014) a dreptului casei de asigurări de sănătate de a înşela furnizorii de servicii, determinaţi astfel să îşi asume obligaţia de a presta serviciile pe propria răspundere chiar dacă le prestează cu "girul" casei de asigurări de sănătate.
Ca atare, invocarea principiului forţei obligatorii a contractelor este netemeinică şi nelegală, omiţându-se că în ciuda prevederilor contractuale, chiar intimata-pârâtă a validat serviciile efectuate peste limita stabilită şi a recunoscut expres că acestea au fost prestate în favoarea asiguraţilor, beneficiarii reali ai contractelor de prestări servicii, recunoaştere ce echivalează cu naşterea unui raport juridic extracontractual.
- Hotărârea a fost pronunţată cu încălcarea sau aplicarea greşită a prevederilor art. 1.348 C. civ.
Astfel, instanţa de apel a arătat că prin susţinerea faptului că validarea în cadrul SIUI reprezintă acceptarea din partea intimatei a decontării sumelor suplimentare, recurenta ar fi pretins acceptarea de către CAS Ilfov a modificării contractelor dintre părţi, aşa încât pretenţiile şi-ar regăsi temeiul în actul juridic, ceea ce ar atrage caracterul nefondat al cererii de restituire întemeiate pe principiul îmbogăţirii fără justă cauză.
În felul acesta, instanţa de apel a susţinut caracterul subsidiar al acţiunii în îmbogăţire fără justă cauză, caracter reglementat de prevederile art. 1.348 C. civ.
Contrar argumentelor instanţei de apel, punctul de vedere al recurentei referitor la faptul că validarea în cadrul SIUI ar reprezenta o acceptare din partea intimatei a decontării sumelor suplimentare nu evidenţiază "o modificare a contractelor încheiate de părţi", recurenta afirmând constant că validarea în cadrul SIUI a dat naştere unui raport juridic extracontractual.
Ca atare, reclamanta nu are deschisă calea răspunderii contractuale, din moment ce serviciile ce fac obiectul cauzei sunt extracontractuale, iar dispoziţiile din contractele încheiate între părţi exclud expres posibilitatea atragerii răspunderii casei de asigurări de sănătate.
În plus, în speţă, instanţa de fond a respins, ca neîntemeiată, excepţia inadmisibilităţii acţiunii întemeiate pe îmbogăţirea fără justă cauză, admiţându-se că reclamanta nu avea altă cale de recuperare a sumelor.
Or, soluţia dată excepţiei inadmisibilităţii, nefiind atacată în condiţiile legii, are autoritate de lucru judecat în ceea ce priveşte lipsa caracterului subsidiar al acţiunii în îmbogăţire fără justă cauză promovate în speţă.
Pe de altă parte, soluţia dată de către instanţa de apel a omis faptul că intimata-pârâtă a validat serviciile prestate peste prevederile contractuale, deşi putea şi trebuia să semnaleze, în timp real, împrejurarea că serviciile de radioterapie raportate au depăşit valoarea alocată recurentei şi că nu va putea dispune suplimentarea plafonului alocat, profitând în felul acesta, de buna sa credinţă, dar şi de natura serviciilor prestate, servicii absolut necesare în tratamentele oncologice.
S-a susţinut că instanţa de apel a minimizat rolul furnizorului de servicii medicale, atunci când a reţinut că "obligaţia morală de efectuare a serviciilor medicale în beneficiul pacienţilor oncologici nu poate fi opusă şi că reclamanta nu este singurul furnizor pe piaţa de profil".
5. Apărările formulate în cauză
Intimata - pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Ilfov a depus întâmpinare, solicitând respingerea recursului şi menţinerea, ca legală şi temeinică, a hotărârii atacate.
Raportat la prevederile art. 488 alin. (2) C. proc. civ., a solicitat respingerea motivelor de recurs, având în vedere că au fost invocate şi în apel.
A arătat, în esenţă, că serviciile medicale pe care recurenta le solicită a fi plătite au fost efectuate peste valoarea din contract şi că nu există nicio solicitare şi niciun acord din partea sa pentru ca recurenta să presteze respectivele servicii peste respectiva valoare.
Recurenta a depus răspuns la întâmpinare, solicitând respingerea, ca neîntemeiate, a apărărilor formulate de intimata - pârâtă.
6. Raportul asupra admisibilităţii în principiu a recursului a fost analizat în completul filtru, fiind comunicat părţilor, iar prin încheierea din 24 martie 2021, completul de filtru a admis, în principiu, recursul şi a acordat termen de judecată, cu citare părţi la 19 mai 2021.
II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie
Examinând decizia recurată, Înalta Curte constată caracterul nefondat al criticilor formulate împotriva acesteia, având în vedere următoarele considerente:
- Susţinerea recurentei, potrivit căreia în soluţionarea cauzei instanţa ar fi nesocotit dispoziţiile art. 1.270 C. civ. (referitoare la forţa obligatorie a contractului) întrucât cererea de decontare a serviciilor medicale ce depăşesc valoarea din contract încalcă înţelegerea părţilor, este lipsită de fundament.
Astfel, verificând raporturile juridice dintre părţi, instanţa a constatat corect că ele au temei contractual şi că în executarea lor au fost prestate de către reclamantă servicii medicale şi respectiv, s-a efectuat plata contravalorii lor de către pârâtă.
Împrejurarea că, depăşind în mod deliberat limitele contractului, respectiv conţinutul acestuia care reglementează drepturile şi obligaţiile reciproce ale părţilor, reclamanta a prestat şi alte servicii nu înseamnă că părţile au intrat în sfera altor raporturi juridice (ca urmare a manifestării unilaterale de voinţă a uneia dintre ele), care să permită desocotirea pe temeiul îmbogăţirii fără justă cauză (un fapt juridic extracontractual), astfel cum procedează reclamanta, prin demersul judiciar de faţă.
Dimpotrivă, aşa cum corect a reţinut instanţa de apel, acordul de voinţă al părţilor, concretizat în contractele încheiate (referitoare la furnizarea şi respectiv, contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi, contravaloarea serviciilor de radioterapie) a limitat prestarea serviciilor şi corelativ, decontarea acestora la valoarea prevăzută în contract, menţionându-se expres să "efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul" (art. 13, respectiv 14 din convenţiile încheiate).
În mod asemănător, s-a prevăzut obligaţia casei de asigurări de sănătate de a deconta contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, cu încadrarea în sumele contractate (Cap. VI, art. 7 alin. (6).
În aceste condiţii, în care drepturile şi obligaţiile părţilor au fost clar reglate pe temei contractual, limitând prestarea serviciilor medicale şi în mod corespunzător, plata acestora la valoarea stabilită prin convenţie, instanţa de apel a făcut în mod corect aplicarea principiului forţei obligatorii a contractului (art. 1270 C. civ.), atunci când a constatat că desocotirea nu poate avea loc decât în termenii ce au făcut obiectul acordului de voinţă al părţilor şi că, în realitate, pretinzând despăgubiri peste valoarea contractului, reclamanta tinde la o modificare unilaterală a convenţiei.
Or, decurgând din principiul pacta sunt servanda şi din forţa obligatorie a contractului, orice modificare a acestuia nu se poate realiza decât prin acordul părţilor sau din cauze autorizate de lege (art. 1.270 alin. (2) C. civ.), ceea ce în speţă nu se regăseşte.
Susţinerea că respectivele servicii medicale au fost prestate şi că ele au temei extracontractual, fiind "evident că facturile emise au fost validate de către pârâtă", nu demonstrează temeinicia şi legalitatea demersului reclamantei.
Ieşind din sfera de reglementare contractuală a raporturilor juridice dintre părţi - şi fiind în cunoştinţă de cauză că nu poate presta servicii peste limita valorică din contract - reclamanta pretinde o desocotire pe tărâmul faptei licite constând în îmbogăţirea fără justă cauză, fără să demonstreze însă, îndeplinirea condiţiilor materiale ale acestei instituţii juridice (în mod specific, cea referitoare la mărirea patrimoniului pârâtei, ca urmare a serviciilor prestate de către reclamantă).
Faptul că intimata-pârâtă a validat servicii medicale prestate peste valoarea contractuală nu poate avea semnificaţia pretinsă de către recurenta-reclamantă şi anume, că dispoziţiile art. 13 (respectiv, 14) din contracte ar trebui înţelese în sensul că "efectuarea de servicii peste limita contractuală reprezintă răspunderea exclusivă a furnizorului doar atunci când se face fără acordul casei de asigurări de sănătate".
În realitate, această validare a serviciilor prestate a privit aspecte care ţin de cerinţele formale (corectitudinea datelor persoanei beneficiare, calitatea de asigurat a acesteia) urmând ca validarea definitivă să aibă loc în aşa fel încât să nu depăşească valoarea din contract, în condiţiile în care Casa judeţeană de asigurări de sănătate nu dispune de buget propriu şi ca atare, de fonduri proprii pentru a face plăţi în afara sumelor alocate de către Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate.
Pe acest aspect, instanţa de apel a reţinut corect că furnizarea serviciilor medicale se realizează cu respectarea unui anumit cadru normativ, conform Contractelor-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale din sistemul asigurărilor speciale de sănătate, aprobate prin hotărâri ale Guvernului (respectiv, H.G. nr. 400/2014, H.G. nr. 206/2015, H.G. nr. 161/2016, pentru perioada care interesează în speţă), care impun ca decontarea serviciilor medicale să se facă de către casele de asigurări de sănătate doar cu încadrarea în sumele contractate.
De altfel, recurenta însăşi face referire şi recunoaşte necesitatea respectării acestui contract-cadru de furnizare servicii, "adoptat de puterea publică şi impus furnizorilor de servicii", conform căruia efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se realizează pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate, dar în acelaşi timp, susţine fără temei legal, necesitatea decontării acestor servicii pentru că s-ar fi făcut cu "girul" intimatei, prin acea operaţiune de validare în sistem a operaţiunilor efectuate.
Separat de valoarea din punct de vedere juridic a respectivei validări, care, aşa cum s-a arătat anterior, nu este una aptă să modifice raporturile juridice dintre părţi, recurenta s-a prevalat, în realitate, de o practică uzitată anterior, aceea a prestării de servicii peste limita plafonului, urmată însă de acte adiţionale la contract încheiate de părţi - şi care deci, situau relaţiile dintre ele tot pe teren contractual - acte adiţionale inexistente însă în speţă .
Or, potrivit art. 255 din Legea nr. 95/2006 "Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale", iar potrivit art. 256 "Furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale încheie cu casele de asigurări contracte pe baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, în cuprinsul cărora pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare, negociate, în limita prevederilor legale în vigoare".
Aşadar, desfăşurarea raporturilor juridice dintre casele judeţene de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii medicale nu se poate realiza pe de o parte, în afara cadrului normativ şi, pe de altă parte, atunci când sunt aduse modificări contractelor încheiate de părţi, ele trebuie negociate şi consemnate în acte adiţionale, neputând fi opuse uzanţe, practici care ar fi existat în relaţiile dintre acestea, ca temei al unor pretenţii în despăgubiri întrucât ele nesocotesc dispoziţiile legale în materie.
De aceea, potrivit considerentelor arătate, modalitatea în care s-a făcut aplicarea în cauză a dispoziţiilor art. 1.270 C. civ., referitoare la forţa obligatorie a contractului, la modificarea sau încetarea efectelor acestuia este corectă, întrucât pentru a stabili cauza drepturilor şi obligaţiilor reciproce ale părţilor instanţele fondului trebuia să se raporteze în mod necesar la convenţia părţilor şi să observe în continuare dacă ceea ce s-a prestat peste limitele contractului poate da dreptul la restituire.
În acest context, nu putea fi ignorată clauza convenţională - impusă de cadrul normativ şi contractele-cadru în materie - conform căreia "efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul".
- Este lipsită de temei şi critica potrivit căreia hotărârea a fost pronunţată cu încălcarea sau aplicarea greşită a prevederilor art. 1.348 C. civ., referitoare la îmbogăţirea fără justă cauză.
Astfel, aprecierea asupra caracterului subsidiar al cererii în restituire întemeiate pe îmbogăţirea fără justă cauză nu este eronată, ea este impusă de textul legal menţionat ("cererea de restituire nu poate fi admisă, dacă cel prejudiciat are dreptul la o altă acţiune pentru a obţine ce îi este datorat) şi de natura raporturilor juridice stabilite între părţi.
Contrar susţinerii recurentei, convenţia încheiată între aceasta şi intimată reglementează inclusiv situaţia prestării de servicii peste prevederile contractuale, aşa cum s-a arătat anterior, ca fiind una pe propria răspundere a reclamantei, exoneratoare de orice plată pentru intimată, cu rezerva ipotezei în care valoarea contractată iniţial este majorată prin acte adiţionale ale părţilor.
De aceea, faptul că, nesocotind limitele convenţiei iniţiale şi în absenţa unor acte adiţionale, reclamanta a prestat servicii suplimentare nu poate transforma, prin voinţa unilaterală a acesteia, raportul juridic obligaţional bilateral grefat pe contract într-un raport obligaţional unilateral în conţinutul căruia să se regăsească îndatorirea intimatei-pârâte de a restitui contravaloarea unor servicii.
- Susţinerea că, respingând excepţia inadmisibilităţii, înseamnă că prima instanţă a fondului a stabilit, într-o modalitate intrată în autoritate de lucru judecat, că acest demers al reclamantei este singurul prin intermediul căruia poate recupera sumele datorate de pârâtă, nu poate fi primită.
În realitate, instanţa s-a raportat la principiul disponibilităţii părţi, la cauza acţiunii care se fundamenta pe existenţa unor obligaţii extracontractuale, reţinând că este vorba despre verificarea unor condiţii materiale şi de fond ale acţiunii în îmbogăţire fără justă cauză, iar nu de o condiţie procedurală, care să conducă la inadmisibilitatea cererii.
Or, în analiza acestor condiţii materiale ale îmbogăţirii fără justă cauză, aşa cum rezultă ele din dispoziţiile art. 1345-1347 C. civ., instanţa a constatat corect că nu se regăseşte, în speţă, cerinţa existenţei unei îmbogăţiri a pârâtei, câtă vreme Casa de Asigurări de Sănătate a judeţului Ilfov este una subordonată ordonatorului principal de credite (Casa Naţională de Asigurări de Sănătate) cea care furnizează sumele pentru plata serviciilor medicale, în timp ce pârâta doar gestionează bugetul fondului aprobat, asigurând funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel local (conform art. 277 din Legea nr. 95/2006).
Aşadar, nicio localizare în patrimoniul pârâtei nu ar putea avea loc în legătură cu vreun beneficiu sau "avantaj obţinut" fără justă cauză în urma serviciilor prestate de către reclamantă.
- Invocarea unor argumente de ordin moral în legătură cu fundamentul pretenţiei de restituire a fost corect cenzurată de instanţa de apel, având în vedere că, dacă a existat o astfel de prestaţie, din considerente morale, ea nu dă oricum dreptul la contraprestaţie patrimonială. Obligaţia morală nu este sancţionată juridic şi nu are ataşată o acţiune în justiţie, recunoaşterea şi aprecierea acesteia realizându-se la acelaşi nivel, al valorilor morale, prin recunoştinţa beneficiarilor.
În acelaşi sens, în care susţinerea reclamantei ar viza, în realitate, considerente de echitate, nici acestea nu-i pot sprijini criticile din recurs având în vedere că judecata în echitate este posibilă doar în măsura în care "o pricină nu poate fi soluţionată nici în baza legii, nici a uzanţelor, iar în lipsa acestora din urmă, nici în baza dispoziţiilor legale privitoare la situaţii asemănătoare", situaţie în care "ea va trebui judecată în baza principiilor generale ale dreptului, având în vedere toate circumstanţele acesteia şi ţinând seama de cerinţele echităţii" (conform art. 5 alin. (3) C. proc. civ.).
Or, atribuţiile caselor judeţene de asigurări în legătură cu acest domeniu, al contractării şi decontării de servicii medicale, sunt clar definite de lege (art. 255, art. 281 alin. (1) lit. f) din Legea nr. 95/2006), realizându-se doar în limitele şi condiţiile contractului-cadru, iar nu pe temeiul unor considerente de echitate.
De aceea, este corectă aprecierea instanţei de apel, conform căreia obligaţia asumată de reclamantă, de furnizare a serviciilor medicale faţă de pacienţii cu afecţiuni grave, nu poate fi opusă ca temei al decontării serviciilor efectuate peste limitele contractului, câtă vreme această aşa-zisă obligaţie (în fapt, prestaţii de aceeaşi natură cu cele convenite iniţial) nu a avut un suport legal sau convenţional.
Pentru toate aceste considerente, criticile formulate au fost găsite nefondate, recursul urmând să fie respins în consecinţă.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII
D E C I D E
Respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamanta A. S.R.L. împotriva deciziei nr. 1449 A din 12 noiembrie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a III-a civilă şi pentru cauze cu minori şi de familie.
Definitivă.
Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 19 mai 2021.