Hospital costs claim upheld: Insurance Guarantee Fund appeal rejected as unfounded.

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Potrivit art. 499 teza I C. proc. civ.., "prin derogare de la prevederile art. 425 alin. (1) lit. b), hotărârea instanţei de recurs va cuprinde în considerente numai motivele de casare invocate şi analiza acestora, arătându-se de ce s-au admis ori, după caz, s-au respins.".

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, la data de 11 iulie 2017, sub nr. x/2017, reclamantul SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ "SF. SPIRIDON" IAŞI a formulat, în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR, contestaţie împotriva Deciziei nr. 6361 din data de 12.06.2017 emisă de către F.G.A., prin care pârâtul F.G.A. a decis respingerea cererii de plată nr. x/07.09.2016, în sumă de 584,52 RON, reprezentând contravaloare cheltuieli de spitalizare, solicitând: admiterea contestaţiei, în sensul în care a fost formulată şi, pe cale de consecinţă, anularea Deciziei nr. 6361/12.06.2017, emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, şi admiterea cererii de plată formulate de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi în vederea recuperării sumei de 584,52 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare.

2. Soluţia instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa civilă nr. 3811 din data de 19 octombrie 2017, pronunţată în dosar nr. x/2017, a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor; a anulat Decizia nr. 6361/12.06.2017 emisă de pârât, şi a obligat pârâtul la plata către reclamant a sumei de 584,52 RON.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva acestei sentinţe a declarat recurs, pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR, solicitând admiterea recursului, modificarea în tot a sentinţei civile recurate, respingerea contestaţiei, ca nefondată, şi, pe cale de consecinţă, menţinerea Deciziei nr. 6361/12.06.2017 emisă de recurent în dosarul de daună nr. RCA/B/10321.

În recursul său, întemeiat în drept pe prevederile pct. 6 şi 8 ale art. 488 alin. (1) C. proc. civ.., recurentul- pârât a relevat scurt istoric în fapt al cauzei şi a criticat decizia recurată pentru nelegalitate, ca fiind rezultatul unei interpretări superficiale şi vădit eronate a situaţiei de fapt şi a probelor administrate în cauză, precum şi a unei greşite interpretări şi aplicări a legii de către instanţa de fond, invocând, în esenţă, următoarele motive:

F.G.A. nu preia ope legis obligaţiile vreunui asigurător în faliment, ci are ca scop protejarea creditorilor de asigurare de consecinţele insolvenţei unui asigurător şi F.G.A., care funcţionează în baza unor dispoziţii legale, a analizat cererea şi a aplicat întocmai dispoziţiile legale.

F.G.A. nu este succesor în drepturi şi obligaţii al vreunui asigurător, în acest caz, Societatea A. S.A., şi nu datorează despăgubiri prin efectul legii, aşa cum a înţeles reclamantul. F.G.A nu plăteşte pentru asigurătorul în faliment, după cum nici asigurătorul în faliment nu plăteşte prin F.G.A.

Recurentul- pârât susţine că instanţa de fond confundă obligaţia de plată a F.G.A. cu obligaţia de plată a asigurătorului.

Astfel, F.G.A. plăteşte în baza dispoziţiilor Legii nr. 213/2015 şi ale Normei 16/2015 a A.S.F. ca urmare a deschiderii procedurii de faliment, şi nicidecum în baza unei răspunderi contractuale, izvorul obligaţiilor fiind cu totul şi cu totul diferite, în continuare, evocând prevederile art. 12 alin. (2) din Legea nr. 213/2015.

Arată că Fondul de Garantare acoperă creanţele de asigurări în virtutea principiului protecţiei consumatorilor, produselor şi serviciilor de asigurări, iar nu ca obligaţii proprii ale sale, obligaţia fiind născută din raportul contractual al asiguratului, sau beneficiarul asigurării cu asigurătorul şi, în continuare, face trimitere la prevederile art. 18 alin. (1) din Norma 16/2015 a A.S.F., art. 14 din Legea nr. 213/2015, alin. (1), art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015, art. 21 alin. (2) din Norma A.S.F. 16/2015.

Observând prevederile art. 5 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, recurentul- pârât consideră că raţiunea legiuitorului pentru includerea acestei prevederi este faptul că, depozitele şi plasamentele Fondului nu sunt garantate, asigurându-se prin acest articol o "plasă de siguranţă" pentru Fond însuşi.

Având în vedere că principalul scop al Fondului este acela de garantare a creditorilor de asigurări, F.G.A. este obligat să acţioneze ca un profesionist, fiind în cunoştinţă de cauză în ceea ce priveşte riscurile diminuării nejustificate a resurselor F.G.A., prin acordarea fără analiză a cererilor depuse de petenţi la F.G.A., aceasta fiind şi raţiunea introducerii în textul de lege a obligativităţii instrumentării distincte a dosarelor de daună de către F.G.A., şi citează în acest sens dispoziţiile art. 2 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, legea reglementând atât procedura, cât şi condiţiile în care pot fi despăgubiţi creditorii de asigurări.

În acelaşi sens, recurentul- pârât înţelege să invoce Norma A.S.F. 16/2015 şi, având în vedere dispoziţiile art. 11 şi art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015, în cadrul şedinţei Comisiei Speciale din data de 13.07.2016, Fondul a decis, în analizarea fiecărei cereri de plată, respingerea acestora, având în vedere că persoana care a formulat cererea (Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi) nu are calitatea de creditor de asigurare, decizia fiind motivată sub acest aspect.

În continuare, recurentul-pârât a reluat, foarte pe larg, argumentele pentru care, în opinia sa, contestaţia formulată în cauză nu este întemeiată, în esenţă, susţinând că nu se substituie asigurătorului în nicio situaţie, şi nici nu preia funcţiile unui asigurător. Legea prevede că Fondul de Garantare a Asiguraţilor poate fi obligat la plată numai cu privire la creanţele de asigurări, aşa cum sunt definite de art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, şi doar cu respectarea procedurii stabilite de această lege.

Susţine că, din dispoziţiile legale invocate, rezultă fără echivoc faptul că Fondul nu preia obligaţiile societăţii de asigurare aflate în insolvenţă. Preluarea obligaţiilor societăţii aflate în faliment este imposibilă ţinând cont şi de faptul că poziţia procesuală pe care instituţia recurentă o are în dosarul de faliment al societăţii de asigurare este aceea de creditor de asigurări (art. 18 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, coroborat cu art. 267 alin. (2) din Legea nr. 85/2014 privind procedurile de prevenire a insolvenţei şi de insolvenţă).

În fine, recurentul-pârât arată că limitarea obligaţiilor Fonduluide Garantare a Asiguraţilor derivă din dispoziţiile legale, astfel cum au fost menţionate mai sus, Fondul putând proceda, în condiţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Normelor emise în aplicarea acesteia, doar la plata către creditorii de asigurări definiţi în mod expres, a creanţelor de asigurare certe, lichide şi exigibile.

Or, petentul nu îndeplineşte condiţiile impuse de lege pentru a pitea recupera din partea Fondului sumele solicitate, acesta având un drept de creanţă izvorât dintr-un contract de prestări servicii ce naşte drepturi şi obligaţii pentru părţile contractante; Fondul garantează plata de despăgubiri în baza obligaţiilor izvorâte din contracte de asigurare.

3. Apărarea formulată în cauză

Intimatul- reclamant SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ "SF. SPIRIDON" IAŞI a formulat întâmpinare în recurs, prin care, fără a invoca excepţii, a solicitat respingerea recursului, ca nefondat, şi menţinerea sentinţei recurate, ca temeinică şi legală.

4. Procedura de soluţionare a recursului

În recurs s-a derulat procedura de regularizare a cererii de recurs şi de comunicare a actelor de procedură între părţi, prin intermediul grefei instanţei, în conformitate cu dispoziţiile art. 486, art. 490 C. proc. civ.

Prin rezoluţia din 20 noiembrie 2018 a completului învestit aleatoriu cu soluţionarea dosarului, a fost fixat termen de judecată iniţial pentru soluţionarea recursului în şedinţă publică, la data de 03 aprilie 2020, cu citarea părţilor, fără a se mai parcurge procedura de filtrare a recursului, având în vedere Hotărârea Colegiului de Conducere nr. 106 din 20 septembrie 2018, prin care s-a luat act de hotărârea Plenului judecătorilor secţiei de contencios administrativ şi fiscal a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie adoptată la data de 13 septembrie 2018, în sensul că procedura de filtrare a recursurilor reglementată prin dispoziţiile art. 493 C. proc. civ., este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal, precum şi Hotărârea Colegiului de Conducere nr. 109 din data de 20 septembrie 2018.â

II. Considerentele Înaltei Curţi asupra recursului declarat în cauză

Analizând recursul formulat, prin prisma motivelor invocate şi a temeiului de drept indicat, precum şi din perspectiva obiectului şi a normelor legale incidente, Înalta Curte constată că acesta este nefondat, urmând a fi respins, pentru considerentele ce se vor arăta în continuare:

În speţă, pe calea acţiunii în contencios administrativ deduse judecăţii, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi a solicitat anularea Deciziei nr. 6361/12.06.2017, emisă de intimatul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor, prin care s-a respins cererea sa de plată cu privire la suma de 584,52 RON, reprezentând contravaloare cheltuieli de spitalizare.

Având în vedere calificarea pe care prima instanţă a dat-o demersului judiciar al reclamantului, pe care l-a încadrat în prevederile generale ale Legii nr. 554/2004, Înalta Curte constată că recursul este admisibil, în temeiul art. 20 din actul normativ menţionat.

Verificând sentinţa recurată, prin prisma cazului de casare reglementat de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., căruia se circumscriu criticile de nelegalitate formulate de recurent, Înalta Curte reţine următoarele:

Sunt nefondate criticile recurentului- pârât referitoare la faptul că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi nu are calitatea de creditor de asigurare.

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, prin decizia penală nr. 720/08.10.2015 a Curţii de Apel Iaşi s-a recunoscut Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi calitate procesuală în raportul juridic de dezdăunare decurgând din angajarea de cheltuieli cu spitalizarea persoanei vătămate B. urmare a săvârşirii unui accident de circulaţie de către numitul C., asigurat de răspundere civilă de Societatea de A., constatându-se că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat, pe care societatea de asigurare a fost obligată a le acoperi.

În raport de aceste aspecte, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că, în acest temei, este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident, valorizând în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi pretenţiile acestuia în cuantum de 584,52 RON, în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoane vinovate de producerea accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută şi sancţionată ca atare o acţiune directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

În materie penală este consacrat dreptul de opţiune al persoanei vătămate, care poate alege între soluţionarea pretenţiilor sale civile pe calea acţiunii civile promovate la o instanţă civilă şi promovarea unei acţiuni civile în cadrul procesului penal, prin constituirea de parte civilă în termenele prevăzute de lege. Ambele posibilităţi juridice conferă părţii vătămate posibilitatea de a acţiona în justiţie în mod direct asigurătorul pentru recuperarea prejudiciului cauzat prin producerea evenimentului stipulat în contractul de asigurare ca reprezentând riscul asigurat.

Înalta Curte reţine că, deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi ale Legii nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate, discutate şi soluţionate de Curtea de Apel Iaşi în dosarul nr. x/2013, care, în soluţionarea laturii civile cu care a fost învestită a stabilit că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Recurentul-pârât nu a fost parte în acest litigiu, însă aceste dezlegări sunt opozabile şi acestuia în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condiţiile legii, de autorul prejudiciului, în cazul falimentului Societăţii de A. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

În temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din noul C. civ., însă Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

Prin urmare, refuzul recurentului- pârât Fondul de Garantare al Asiguraţilor de aproba cererea de plată nr. x/07.09.2016, a sumei de 584,52 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare, este nelegală, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

Prin urmare, Înalta Curte constată că susţinerile şi criticile recurentului- pârât sunt nefondate şi nu pot fi primite, iar instanţa de fond a pronunţat o hotărâre legală, fiind dată cu corecta interpretare şi aplicare a normelor de drept incidente în cauză, motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. nefiind fondat.

Nu în ultimul rând, Înalta Curte observă că, instanţa de fond a analizat toate motivele şi argumentele invocate de părţi, arătând considerentele care fundamentează hotărârea adoptată, cu referire la elementele de fapt şi de drept care au format convingerea instanţei şi care conduc la soluţia pronunţată. Hotărârea pronunţată răspunde exigenţei impuse de art. 6 par. 1 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, de a indica cu suficientă claritate motivele care stau la baza adoptării sale şi de a examina efectiv aspectele esenţiale care îi sunt supuse aprecierii.

Faţă de acestea, pentru toate considerentele expuse de fapt şi de drept expuse, recursul declarat în cauză urmează a fi respins, ca nefondat.

2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (1) şi alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAŢILOR împotriva sentinţei civile nr. 3811 din 19 octombrie 2017, a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 11 decembrie 2020.