Enforcement of presidential order for non-listed oncology medication: state liability for moral damages from administrative delay

Asupra recursurilor de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată iniţial pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, sub nr. x/2013 reclamanta A. a chemat în judecată pe pârâţii Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Institutul Oncologic "B." solicitând instanţei:

- să constate eroarea medicală comisă de medicii de la Institutul Oncologic "B." Bucureşti;

- să oblige Institutul Oncologic "B." Bucureşti la:

a) plata daunelor morale urmare erorii medicale comisă de medicii/angajaţi ai acestei unităţi;

b) plata despăgubirilor materiale reprezentând contravaloarea medicamentului achiziţionat în baza-înscrisurilor prezentate;

- obligarea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în solidar cu celelalte pârâte să-i asigure gratuit, pe intervalul stabilit de medici, medicamentul Zelboraf, precum şi a oricăror medicamente prescrise de medici pentru tratamentul afecţiunii de melanom metastatic;

- obligarea pârâtelor la plata cheltuielilor de judecată.

Prin cererea modificatoare a acţiunii formulată de reclamantă la data de 12.11.2013, reclamanta a arătat că a formulat acţiunea doar în contradictoriu cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, şi Casa de Asigurări de Sănătate a municipiului Bucureşti. Obiectul cererii îl constituie:

- . cenzurarea de către instanţă a refuzului pârâtelor de a-i asigura gratuit medicamentul Zelboraf (Vemurafenib);

- recunoaşterea dreptului său la viaţă, prin obligarea paratelor de a-i asigura gratuitate cu privire la medicamentul Zelboraf (Vemurafenib), precum şi la orice alte medicamente si tratamente prescrise de medicii specialişti, care tratează afecţiunea de care suferă - melanom malign metastatic;

- obligarea paratelor la plata daunelor materiale, in cuantum de 91.650 RON, reprezentând costul medicamentului în perioada 30.08.2013 - 16.10.2013, pe care l-a suportat cu ajutorul unor împrumuturi, cu menţiunea actualizării acestor sume pana la pronunţarea hotărârii;

- obligarea pârâtelor la plata daunelor morale, in cuantum de 50000 RON, reprezentate de suferinţele psihice la care a fost supusa.

- obligarea pârâtelor la plata cheltuielilor de judecată.

2. Soluţia primei instanţe

Prin sentinţa civilă nr. 1754 din 21 mai 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis în parte cererea formulată de reclamanţii C. şi D., în contradictoriu cu pârâtele Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, a obligat pârâtele Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, în solidar, la plata către reclamanţi a sumei de 40.000 euro (echivalent în RON la cursul BNR din ziua plăţii) cu titlu de daune morale, a respins ca neîntemeiată, în rest, acţiunea formulată în contradictoriu cu aceşti pârâţi, a respins excepţia lipsei calităţii procesual pasive a pârâţilor Guvernul României, Statul Român prin Ministerul Finanţelor Publice, Guvernului României, Ministerului Sănătăţii şi Institutului Oncologic "B.", ca neîntemeiată.

A respins excepţia inadmisibilităţii cererii invocată de pârâţii Statul Român, prin Ministerul Finanţelor Publice şi Ministerul Sănătăţii, ca neîntemeiată şi a respins acţiunea ca neîntemeiată, formulată în contradictoriu cu pârâţii Guvernul României, Statul Român, prin Ministerul Finanţelor Publice, Ministerul Sănătăţii şi Institutului Oncologic "B..

3. Calea de atac exercitată

Împotriva acestei sentinţe, în condiţiile art. 483 C. proc. civ., Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi de Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti au formulat recurs, întemeiat pe art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ.

3.1. Recursul formulat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti

Recurenta-pârâtă, întemeindu-şi cererea de recurs pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., susţine faptul că instituţia a făcut toate demersurile pentru punerea în executare a ordonanţei preşedinţiale, în condiţiile în care medicamentul nu era menţionat în lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări de sănătate, aprobată prin H.G. nr. 720/2008.

Acest medicament nu era prevăzut de lege, astfel că niciun asigurat din sistemul asigurărilor sociale de sănătate nu ar fi putut să beneficieze de decontarea acestuia, iar c/valoarea medicamentului putea să fie decontată numai furnizorilor aflaţi în relaţii contractuale cu casele de sănătate, care aveau obligaţia eliberării medicamentului conform recomandării medicului de specialitate.

Între reclamanta iniţială şi casele de asigurări de sănătate s-a purtat o corespondenţă, astfel că instituţia recurentă a depus diligenţele necesare în vederea punerii în executare a ordonanţei preşedinţiale, cu respectarea cadrului legislativ în vigoare, a Legii nr. 95/2006, a contractului-cadru, precum şi a normelor metodologice de aplicare ale acestuia.

3.2. Recursul formulat de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Prima critică, întemeiată pe disp. art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., are în vedere motivaţia lacunară şi incertă a sentinţei de fond şi neanalizarea argumentelor susţinute de pârâta CNAS cu privire la punerea în executare a ordonanţei preşedinţiale.

Sentinţei de fond îi lipsesc aceste argumente, dar şi referirea la dispoziţiile legale aplicabile raportului juridic contractual dedus judecăţii.

Cea de-a doua critică, întemeiată pe disp. art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., are în vedere pretinsul refuz nejustificat al pârâtelor CNAS şi CASMB de a pune în executare hotărârea prin care au fost obligate să asigure reclamantei iniţiale medicamentul Zelboraf (Vemurafenib), în regim de compensare 100%.

Faţă de acestea, recurenta-pârâtă consideră că prima instanţă a făcut o greşită aplicare şi interpretare a dispoziţiilor legii speciale aplicabile, deoarece potrivit art. 231 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, asiguraţii beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente prevăzută la art. 232.

La momentul la care a fost formulată acţiunea, medicamentul în cauză nu se afla în lista de care beneficiază asiguraţii, în conformitate cu H.G. nr. 720/2008.

Astfel, medicamentul solicitat se acordă numai dacă este cuprinsă în Listă, iar c/valoarea se decontează numai de către casele de asigurări de sănătate furnizorilor de medicamente cu care se află în relaţie contractuală şi care au eliberat acel medicament, urmare a recomandării medicului de specialitate.

Recurenta-pârâtă nu are atribuţii de decontare directă a medicamentelor acordate persoanelor asigurate, ci doar casele de asigurări de sănătate.

Decontarea se realizează numai pentru medicamentele cuprinse în Listă, iar introducerea unor noi molecule pe lista de medicamente se realizează, conform O.U.G. nr. 23/2014, pe baza unor criterii unitare propuse de către autoritatea cu atribuţii în autorizarea de punere pe piaţă a medicamentelor în România şi aprobate de autoritatea centrală în domeniul sănătăţii, Ministerul Sănătăţii.

În anul 2014, prin reglementările OMS nr. 861/2014 a fost stabilit un nou cadru privind evaluarea tehnologiilor medicale, în baza căruia vor fi analizate cererile de includere în lista medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, acest proces este continuu, dar includerea medicamentelor în Listă se poate realiza prin două moduri, respectiv, includerea necondiţionată şi includerea condiţionată de existenţa unui contract cost-volum/cost-volum-rezultat.

Pentru ca un medicament să fie inclus pe lista medicamentelor compensate este necesară o evaluare realizată în conformitate cu criteriile menţionate în OMS nr. 861/2014, criterii ce au fost îndeplinite pentru medicamentul Zelboraf în anul 2017, prin H.G. nr. 178/2017.

Recurenta-pârâtă susţine astfel că nu a avut competenţe legale în ceea ce priveşte procesul de evaluare a tehnologiilor medicale în vederea includerii de noi medicamente în Listă, acordarea medicamentului se putea face doar în conformitate cu prevederile legale, CNAS nu poate modifica/adăuga/propune niciun medicament în listă, astfel că nu se poate vorbi despre un refuz nejustificat de soluţionare a unei cereri.

Raportat la dispoziţiile legale aplicabile, recurenta-pârâtă susţine că a făcut demersuri şi a identificat toate modalităţile de la acel moment, pentru punerea în executare a sentinţei civile nr. 3807/02.12.2013, pronunţată în Dosarul nr. x/2013, demersuri ce constau în adresele transmise autoarei reclamanţilor şi CASMB.

Prin adresa CNAS nr. x/13.12.2013, s-a adus la cunoştinţa autoarei reclamanţilor că medicamentul Zelboraf nu este inclus în Listă, c/valoarea medicamentului se decontează numai de către casele de asigurări furnizorilor de medicamente care se află în relaţie contractuală, urmare a recomandării medicului de specialitate, nu există preţ de decontare a medicamentului.

S-a mai solicitat să se comunice CNAS numele farmaciei aleasă în mod liber, care este necesar să fie în relaţie contractuală cu CASMB.

Prin adresa nr. x/13.12.2013, recurenta-pârâtă a comunicat CASMB faptul că urma să stabilească în mod direct o relaţie contractuală cu farmacia aleasă în mod liber de reclamantă, deoarece CNAS nu se poate subroga în drepturile şi obligaţiile niciunei case de asigurări de sănătate.

Mai arată recurenta-pârâtă, că reclamanta iniţială, deşi a indicat farmacia aleasă, nu a precizat dacă deţine prescripţie medicală eliberată de un medic de specialitate, contrar a ceea ce a reţinut prima instanţă.

Se mai reţine că jurisprudenţa Curţii Europene a Drepturilor Omului în cauza Panaitescu c. României, nu este aplicabilă în prezenta speţă, deoarece reclamanta nu deţine o hotărâre definitivă care să privească fondul pricinii, ordonanţa preşedinţială fiind doar o măsură provizorie, vremelnică, luată până la pronunţarea unei hotărâri pe fondul cauzei.

Garantarea dreptului fundamental la ocrotirea sănătăţii se traduce, în concret, prin decontarea medicamentelor cuprinse în Lista aprobată prin H.G. nr. 720/2008, iar legiuitorul nu a intenţionat să acorde tratament preferenţial unui cetăţean în defavoarea altui cetăţean.

Recurenta-pârâtă invocă şi Decizia nr. 1578/2011 a Curţii Constituţionale, prin care s-a constatat că drepturile de asigurări sociale prevăzute de Constituţie se asigură în funcţie de politica ţării şi resursele financiare disponibile.

II. Considerentele şi soluţia Înaltei Curţi asupra recursurilor

Analiza motivelor de casare

1. Cu privire la criticile de nelegalitate întemeiate pe disp. art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., formulate de recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Recurenta-pârâtă a susţinut că în considerentele sentinţei recurate nu se regăseşte analiza realizată de judecătorul fondului asupra argumentelor în fapt şi în drept susţinute de către CNAS cu privire la punerea în executare a hotărârii prin care aceasta, împreună cu pârâta CASMB au fost obligate să asigure reclamantei medicamentul Zelboraf, în regim de compensare 100%.

Critica este nefondată şi urmează să fie respinsă, avându-se în vedere că în considerentele sentinţei de fond este inserată opinia instanţei asupra apărării formulate în legătură cu punerea în executare a ordonanţei preşedinţiale, precum şi concluzia la care a ajuns prima instanţă, în sensul că apărările nu pot fi primite, în raport de obligaţia de executare fără somaţie şi fără trecerea unui termen, argumentele fiind amplu dezvoltate în cuprinsul paginilor 9 şi 10 ale sentinţei.

2. Cu privire la motivele de nelegalitate întemeiate pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., formulate de recurentele-pârâte Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Recurentele susţin, în esenţă, că în cauză nu sunt îndeplinite disp. art. 2 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 554/2004, modificată şi completată, iar instanţa de fond a realizat o interpretare şi aplicare a dispoziţiilor art. 231 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, având în vedere că asiguraţii beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, numai pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente aprobată prin H.G. nr. 720/2008, iar medicamentul Zelboraf solicitat de reclamanta iniţială, nu se afla pe această listă.

Înalta Curte constată că această susţinere care este totodată şi o critică adusă hotărârii primei instanţe a fost formulată cu ocazia soluţionării cererii de ordonanţă preşedinţială, prin care CNAS şi CASMB au fost obligate să-i acorde reclamantei iniţiale medicamentul Zelboraf, pentru intervalul stabilit de medici, până la soluţionarea irevocabilă a Dosarului nr. x/2013 al Curţii de Ap0el Bucureşti.

Ordonanţa preşedinţială este executorie, iar executarea s-a pronunţat fără somaţie sau fără trecerea unui termen.

Prin acţiunea ce a format dosarul de faţă, reclamanta a solicitat cenzurarea de către instanţă a refuzului pârâtelor de a-i asigura gratuit medicamentul Zelboraf, însă, din nefericire, aceasta a decedat, acţiunea fiind continuată de moştenitorii săi, care, prin cerere precizatoare şi completatoare au pretins despăgubiri materiale, în cuantum de 60.000 euro şi daune morale, în cuantum de 40.000 euro, ca urmare a refuzului pârâtelor de a-i pune în executare ordonanţa preşedinţială.

Executarea ordonanţei preşedinţiale trebuia realizată de bunăvoie de către recurentele-pârâte, astfel cum în mod corect a reţinut şi prima instanţă.

Totuşi, recurentei-pârâte au solicitat reclamantei să urmeze procedura administrativă, greoaie şi incompatibilă cu executarea unei ordonanţe preşedinţiale, care a dus în final la decesul reclamantei, aceasta fiind nevoită să întrerupă tratamentul cu Zelboraf, din cauza lipsei de posibilităţi materiale, costul ridicându.se la 10.000 euro lunar.

Înalta Curte reţine astfel că ceea ce au invocat recurentele-pârâte prin motivele de recurs şi care reprezintă o reiterare a "refuzului justificat" de a elibera medicamentul, este neavenit şi nu poate fi valorificat în favoarea unei eventuale admiteri a cererilor de recurs.

Întreaga procedură de includere a medicamentului pe listă nu are relevanţă în prezenta cauză, deoarece dispoziţia din ordonanţa preşedinţială nu a avut acest obiect, al includerii în listă, ci numai obligaţia pârâtelor de a pune la dispoziţia reclamatei, în regim de compensare 100% a medicamentului solicitat, până la soluţionarea fondului pricinii.

Prin motivele de recurs ce privesc justificarea refuzului, recurentele-pârâte încearcă, într-adevăr, astfel cum au arătat reclamanţii, o repunere în discuţie, a cererii de ordonanţă preşedinţială.

Instanţa de fond a arătat că pârâtele s-au mai confruntat cu o astfel de cerere, iar acestea au pus în executare ordonanţa preşedinţială în scurt timp, afirmaţie ce nu a fost contrazisă prin motivele de recurs.

În plus, din actele dosarului rezultă că cele două recurente-pârâte au avut apărări contradictorii, fiecare afirmând că cealaltă instituţie are obligaţia punerii în executare a ordonanţei preşedinţiale.

O altă critică formulată de către recurentele-pârâte se referă la nedovedirea de către reclamantă a existenţei unei prescripţii medicale eliberată de un medic de specialitate, care să ateste că acesteia îi poate fi administrat medicamentul Zelboraf.

Având în vedere că reclamantei deja i se administrase medicamentul în perioada august - octombrie 2013, iar aceasta a decedat după o lună şi patru zile de la pronunţarea ordonanţei preşedinţiale (02.12.2013), iar anterior decesului a iniţiat totuşi demersurile solicitate de cele două autorităţi, este cel puţin neavenit a se formula o atare justificare a refuzului de acordare a medicamentului, în cadrul procesului, mai ales că la dosar s-a depus prescripţia medicală, datată 25.11.2013.

În legătură cu susţinerea recurentei-pârâte CNAS, prin care s-a afirmat că jurisprudenţa CEDO din cauza Panaitescu c. România nu este aplicabilă speţei de faţă, Înalta Curte reţine că prima instanţă a inserat în cuprinsul considerentelor această hotărâre, deoarece a fost indicată de judecătorul care a pronunţat ordonanţa preşedinţială, dar Curtea de apel a luat în considerare şi a aplicat numai faptul că CEDO a statuat ca autorităţile statului trebuie să respecte hotărârile pronunţate împotriva lor, fără întârziere şi fără a fi necesar ca reclamantul să utilizeze procedurile de executare.

Autorităţile statului sunt obligate să respecte şi să pună în executare toate hotărârile judecătoreşti pronunţate împotriva lor, nu numai cele ce privesc fondul pricinii, ci şi hotărârile care încuviinţează cererile de ordonanţă preşedinţială, critica fiind nefondată.

Cu privire la garantarea dreptului fundamental la ocrotirea sănătăţii care, în opinia recurentei-pârâte CNAS, se traduce în speţa de faţă prin decontarea c/valorii medicamentelor cuprinse în Lista aprobată prin H.G. nr. 720/2018, Înalta Curte constată că, în realitate, în dosar, s-a dezbătut şansa la viaţă refuzată de cele două recurente-pârâte prin neexecutarea unei hotărâri judecătoreşti, care în niciun caz nu poate fi considerată că a acordat un tratament preferenţial unei persoane, în detrimentul altei persoane, cum susţine recurenta-pârâtă CNAS.

Referitor la incidenţa Deciziei nr. 1578/2011 a Curţii Constituţionale, Înalta Curte apreciază că cele constatate prin decizie nu au relevanţă în situaţia obligativităţii executării unei hotărâri judecătoreşti definitive, neputându-se afirma că o dispoziţie a instanţei de judecată conduce la "influenţe financiare suplimentare negative asupra bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate".

Văzând că prin motivele de recurs nu s-a adus nicio critică cuantumului daunelor morale, iar motivele de nelegalitate invocate nu sunt întemeiate, în temeiul art. 496 C. proc. civ., coroborat cu art. 20 din Legea nr. 554/2004, modificată şi completată, recursurile vor fi respinse ca nefondate.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursurile formulate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi de Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti împotriva sentinţei nr. 1754 din 21 mai 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal ca nefondate.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 10 decembrie 2020.