Guarantee Fund ordered to pay €60,000 illness indemnity; €40,000 disability claim rejected, case reinstated

Asupra recursurilor de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, reclamantul A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a formulat contestaţie împotriva Deciziei nr. 6615/20.06.2017 emise de pârât, prin care au fost admise în parte, până la concurenţa sumei de 5.400 de euro, cererile de plată formulate de către U.M. 01144 Roman, solicitând:

- în măsura în care se pune în discuţie tardivitatea formulării contestaţiei, respingerea excepţiei; în subsidiar, să se dispună repunerea reclamantului în termenul de formularea a prezentei contestaţii şi, în consecinţă, respingerea excepţiei tardivităţii;

- anularea în parte a Deciziei nr. 6615/20.06.2017 emisă de către pârât, în ce priveşte respingerea cererii de plată a sumei de 60.000 de euro, reprezentând indemnizaţie de îmbolnăvire. şi respingerea cererii de plată a sumei de 40.000 de euro. reprezentând indemnizaţie de invaliditate gradul III;

- obligarea pârâtului la emiterea unei decizii prin care să dispună plata sumei de 60.000 de euro, ca urmare a intervenirii unui caz de îmbolnăvire potrivit condiţiilor prevăzute de contractul de asigurare încheiat între părţi;

- obligarea pârâtului la emiterea unei decizii prin care să dispună plata sumei de 40.000 de euro, ca urmare a intervenirii unui caz de invaliditate gradul III, potrivit condiţiilor prevăzute de contractul de asigurare încheiat între părţi.

2. Hotărârile primei instanţe

2.1. Prin încheierea din 11 mai 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis cererea de repunere în termenul de formulare a acţiunii, formulată de reclamant, şi a respins excepţia tardivităţii ca neîntemeiată.

2.2. Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 3377 din 17 iulie 2018, a admis în parte acţiunea formulată de reclamant, a anulat în parte Decizia nr. 6615/20.06.2017, în ce priveşte respingerea cererii de plată a sumei de 60.000 de euro, reprezentând indemnizaţie de îmbolnăvire, şi a obligat pârâtul la emiterea unei decizii prin care să dispună plata sumei de 60.000 de euro.

Totodată, a respins în rest acţiunea ca neîntemeiată şi a obligat pârâtul la plata sumei de 1570 RON, reprezentând cheltuieli de judecată, admise în parte.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva acestor hotărâri au declarat recurs reclamantul A. şi pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, invocând motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ.

1.1. În recursul său, Fondul de Garantare a Asiguraţilor susţine că ambele hotărâri atacate sunt nelegale din perspectiva modalităţii de soluţionare a excepţiei de tardivitate a formulării contestaţiei reclamantului.

În acest sens, recurenta pârâtă arată că decizia FGA nr. 6615/20.06.2017, prin care a fost soluţionată cererea de plată, a fost comunicată la data de 23 iunie 2017, fiind primită de domnul B., delegat al U.M. 01144 Roman.

Împotriva acestei din urmă decizii, reclamantul A. a formulat contestaţie, înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti la data de 20 iunie 2017.

Având în vedere dispoziţiile art. 13 alin. (5) din Legea nr. 213/2015, recurenta pârâtă arată că în cauză se impunea respingerea contestaţiei reclamantului ca fiind tardiv formulată.

În ceea ce priveşte cererea de repunere în termen, formulată de reclamantul A., recurenta pârâtă susţine că aceasta este neîntemeiată, deoarece reclamantul nu a dovedit existenţa cauzelor care au stat la baza formulării contestaţiei cu depăşirea termenului legal.

Referitor la fondul cauzei, recurenta pârâtă susţine că în mod greşit a recunoscut prima instanţă dreptul reclamantului la indemnizaţia de despăgubire pentru îmbolnăvire.

Reiterând situaţia de fapt dedusă judecăţii, recurenta pârâtă arată că reclamantul a suferit un accident în teatrul de luptă şi nu o îmbolnăvire, astfel că, în conformitate cu condiţiile generale de asigurare aferente poliţei de asigurare de viaţă C. seria x nr. x care tratează distinct evenimentele asigurate reprezentate de îmbolnăvire şi accident, în mod greşit a apreciat prima instanţă că riscul asigurat se referă la rezultatul ambelor evenimente asigurate, atât accidentul care produse vătămări corporale cât şi boala.

În consecinţă, recurenta pârâtă susţine că indemnizaţia la care este îndreptăţit reclamantul se rezumă la urmările accidentului respectiv cheltuielile de spitalizare, nefiind cuvenită indemnizaţia pentru îmbolnăvire, solicitând, prin urmare, casarea încheierii din 11.05.2018 şi a sentinţei civile nr. 3377/17.07.2018, rejudecarea cauzei şi respingerea acţiunii reclamantului, în sensul celor mai sus arătate.

1.2. Prin recursul său, reclamantul critică sentinţa civilă în raport de modalitatea de aplicare a dispoziţiilor art. 2.546 C. civ..

În dezvoltarea motivului de nelegalitate invocat în prezenta cale de atac, recurentul reclamant arată că, potrivit dispoziţiilor art. 2.546 C. civ., este lovită de nulitate absolută clauza prin care se stabileşte un termen de decădere ce ar face excesiv de dificilă exercitarea dreptului sau săvârşirea actului de către partea interesată.

În cauza de faţă recurentul reclamant susţine că prevederile cuprinse în clauza menţionată la art. 3.1 din Convenţia de asigurare stabilesc un termen de decădere de un an de la data intervenirii evenimentului asigurat, termen în care asiguratului îi incumbă obligaţia de a face dovada, potrivit dispoziţiilor legale, a stării de invaliditate, în caz contrar fiind decăzut de a mai face această dovadă.

În opinia recurentului reclamant instanţa fondului a făcut o greşită aplicare a dispoziţiilor art. 2.546 C. civ., reţinând că reclamantul nu a dovedit existenţa unor împrejurări care au făcut excesiv de dificilă sau chiar imposibilă dovedirea intervenirii evenimentului asigurat, întrucât regimul nulităţii actului juridic civil presupune verificarea conformităţii acestuia cu legea raportat la data încheierii actului şi nu prin referire la evenimente ulterioare încheierii actului juridic civil.

O abordare de genul celei însuşite de prima instanţă ar conduce la o situaţie paradoxală, susţine recurentul reclamant, în care contractul de asigurare pare legal încheiat faţă de militarul care probează evenimentul asigurat în termenul contractual şi în acelaşi timp nelegal, dacă un alt militar asigurat demonstrează că a fost excesiv de dificilă sau imposibilă dovada evenimentului asigurat.

În consecinţă, pentru motivele pe larg dezvoltate în cererea de recurs, reclamantul solicită casarea în parte a sentinţei atacate, rejudecarea cauzei şi admiterea în tot a acţiunii sale.

II. Considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând recursul formulat de recurenta pârâtă Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva încheierii din 11.05.2018 şi a sentinţei civile nr. 3377/17.07.2018 precum şi recursul declarat de recurentul reclamant A. împotriva aceleiaşi sentinţe, Înalta Curte constată că ambele sunt nefondate, urmând a fi respinse ca atare, pentru considerentele ce vor fi menţionate în continuare.

Sintetizând circumstanţele cauzei, Înalta Curte constată că reclamantul A. a învestit instanţa de contencios administrativ cu o contestaţie formulată împotriva deciziei nr. 6615/20.06.2017, emisă de pârâta Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

Prin decizia în discuţie, pârâta FGA a admis parţial cererea de plată formulată de U.M. 01144 Roman pe seama reclamantului, în calitate de persoană asigurată şi, în consecinţă, a dispus plata sumei de 5.400 euro reprezentând cheltuieli de spitalizare, respingând cererea de plată pentru indemnizaţia de îmbolnăvire, solicitată pentru asigurat.

Motivând refuzul de acordare în totalitate a sumelor pretinse, instituţia pârâtă a arătat, în esenţă, că evenimentul asigurat în speţă este reprezentat de un accident, în urma căruia persoana asigurată A. a suferit vătămări corporale, nefiind justificată solicitarea de dezdăunare şi pentru îmbolnăvire, din moment ce spitalizarea reclamantului este consecinţa accidentului şi nu îmbolnăvirii, evenimente asigurate distinct,- tratate în cadrul poliţei de asigurare de viaţă C. seria x nr. x

Reclamantul A. a formulat contestaţie împotriva deciziei FGA nr. 6615/20.06.2017, pârâta solicitând, în principal, respingerea contestaţiei, ca tardiv formulată şi, în subsidiar, ca neîntemeiată.

Referitor la termenul de contestare, prima instanţă a constatat depăşirea lui, în raport de dispoziţiile art. 13 alin. (5) din Legea nr. 213/2015, însă a procedat la repunerea în termen a reclamantului, în temeiul dispoziţiilor art. 186 C. proc. civ.

Analizând legalitatea încheierii din 11 mai 2018, în limitele criticii formulate de recurenta pârâtă, Înalta Curte constată că soluţia de repunere în termenul de formulare a contestaţiei reflectă conformitatea hotărârii cu dispoziţiile art. 186 C. proc. civ., întrucât împrejurarea aducerii la cunoştinţa asiguratului a conţinutului deciziei după împlinirea termenului de 10 zile, prevăzut de art. 13 alin. (5) din Legea nr. 213/2015, constituie, fără putinţă de tăgadă, un motiv temeinic justificat pentru neîncadrarea în termenul legal de contestare.

Prin urmare, recursul declarat de pârâtă împotriva încheierii din 11 mai 2018 este nefondat, urmând a fi respins ca atare.

În ceea ce priveşte fondul cauzei, prima instanţă a apreciat că este întemeiată parţial contestaţia reclamantului şi, în consecinţă, a obligat pârâta FGA la emiterea unei decizii prin care să dispună plata sumei de 60.000 de euro.

Pentru a hotărî astfel, prima instanţă constată că prin decizia nr. 6615/20.06.2017, FGA a admis parţial cererea de despăgubire şi a reţinut că evenimentul asigurat, produs în cauză, este accidentul şi nu îmbolnăvirea, ca urmare, indemnizaţia de asigurare se acordă pentru accident şi urmările acestuia, în speţă cheltuielile de spitalizare, fiind respinsă cererea de acordare a indemnizaţiei de îmbolnăvire.

A arătat judecătorul fondului că, potrivit Poliţei de asigurare de viaţă încheiate pe baza Acordului cadru, privind pe reclamant ca beneficiar, riscurile asigurate sunt: deces din orice cauză; invaliditate gr. I, II si III; îmbolnăvire pe timpul şi din cauza acţiunilor de luptă care au ca rezultat mutilări sau defecte fizice ireversibile ori vătămări corporale/afecţiuni care pot fi stabilite în mod obiectiv (suma asigurată- 60.000 euro);cheltuieli pentru spitalizare tratament ambulatoriu; cheltuieli pentru medicamente si tratament;cheltuieli de repatriere.

Se observă că în poliţa de asigurare nu se reiau dispoziţiile Condiţiilor generale privind riscurile asigurate (Decesul, Vătămarea corporală şi Îmbolnăvirea) şi distincţia între acestea şi prejudicii asigurate, ci se definesc riscurile asigurate prin menţionarea unor prejudicii asigurate din Condiţii generale (deces, invaliditatea de gradul I, II şi III, cheltuieli pentru spitalizare şi tratament ambulatoriu; cheltuieli pentru medicamente şi tratament şi pentru repatriere) şi a următorului risc asigurat:

- îmbolnăvire, pe timpul şi din cauza acţiunilor de luptă, care au ca rezultat mutilări sau defecte fizice ireversibile ori vătămări corporale/afecţiuni ce pot fi stabilite în mod obiectiv.

În acest context, instanţa fondului apreciază că acest risc asigurat se referă la rezultatul ambelor evenimente asigurate, atât accidentul care produce vătămări corporale, cât şi boala.

Astfel, riscul asigurat prevăzut în poliţă se referă şi la vătămări corporale, care, potrivit termenilor folosiţi în Condiţii, sunt cauzate de Accident (pct. 1.17), la vătămarea organismului care are ca rezultat mutilări sau defecte fizice ireversibile, consecinţe care sunt greu de conceput în cazul unei boli intervenite pe timpul şi din cauza acţiunilor de luptă şi nu în situaţia unui eveniment datorat unei cauze fortuite, violente şi exterioare.

Astfel cum rezultă din cele mai sus expuse, recurenta pârâtă critică soluţia primei instanţe, susţinând că, raportat la clauzele contractuale, în mod greşit a apreciat prima instanţă faptul că riscul asigurat în speţă se referă atât la accidentele care provoacă îmbolnăvirea cât şi la îmbolnăvirea cauzată de alte împrejurări decât accidentul.

Contrar celor susţinute de recurenta pârâtă, Înalta Curte constată că prima instanţă a interpretat şi aplicat corect clauzele contractului de asigurare, fiind demonstrată, în cauză, nu numai împrejurarea spitalizării recurentului reclamant pentru acordarea ajutorului medical imediat după atacul ce a avut loc la data de 30 aprilie 2015 dar şi faptul că accidentul a fost urmat de îmbolnăvirea recurentului reclamant, dovadă în acest sens fiind decizia medicală nr. A 3851/3 din 15.11.2016.

Prin urmare, în mod întemeiat a concluzionat prima instanţă, în sensul că riscul asigurat în cauză (îmbolnăvirea, între altele) poate fi consecinţa fie a intervenirii evenimentului asigurat reprezentat de accident, fie consecinţa executării misiunii în condiţii prejudiciabile organismului, cu consecinţa îmbolnăvirii ulterioare a asiguratului, concluzie ce rezultă din coroborarea clauzelor prevăzute la Capitolul 1 pct. 1.16; pct. 1.18; pct. 1.19 cu cele ale Cap. 5 pct. 5.1. din Condiţiile generale şi specifice de asigurare.

În raport de aceste considerente, Înalta Curte constată că recurenta pârâtă nu a demonstrat incidenţa dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., astfel că recursul declarat de această parte va fi respins ca fiind nefondat.

Este, deopotrivă, nefondată şi critica recurentului reclamant la adresa sentinţei civile nr. 3377/17.07.2018, constată Înalta Curte, concluzie susţinută de argumentele ce vor fi arătate în continuare.

Aşa cum rezultă din memoriul de exercitare a căii de atac, reclamantul consideră nelegală sentinţa primei instanţe din perspectiva regimului analizei specifice nulităţii actului juridic civil.

În concret, recurentul reclamant susţine că prima instanţă a verificat apărările reclamantului pe marginea nulităţii absolute a clauzei prevăzute la art. 3.1 din condiţiile particulare de asigurare luând în considerare evenimente ulterioare încheierii contractului, or, arată recurentul reclamant că analiza legalităţii clauzelor se raportează numai la contextul legal existent la data încheierii actului şi la modalitatea în care părţile au înţeles să transpună regimul legal convenţiei lor, nefiind relevante nici modificările de ordin legal intervenite după încheierea contractului şi nici alte evenimente, circumscrise exercitării drepturilor şi obligaţiilor contractuale.

Verificând critica recurentului reclamant, instanţa control judiciar observă că prevederile contractuale în discuţie sunt cele menţionate la art. 3.1. din Condiţiile specifice şi au următorul conţinut:

"Asigurătorul acceptă riscul de invaliditate a Asiguratului, ca urmare a unui eveniment asigurat produs în perioada de valabilitate a prezentei asigurări şi, în orice caz, înainte de împlinirea vârstei de 70 de ani, dacă invaliditatea survine şi este dovedită conform prevederilor legale într-un interval de cel mult 1 (an) de la data evenimentului."

Pornind de la conţinutul acestei clauze, reclamantul a susţinut în faţa primei instanţe că, raportat la situaţia particulară a asiguraţilor, aceştia având calitatea de militari activi care participă la misiuni de luptă în afara teritoriul României iar în multe situaţii persoanele rănite în teatrele de luptă sunt netransportabile în România pentru o perioadă lungă de timp, clauza în dezbatere face excesiv dacă nu imposibil de exercitat dreptul asiguratului la obţinerea indemnizaţiei de asigurare, în speţă pentru invaliditatea ce a fost constatată la mai mult de un an de la producerea evenimentului asigurat.

Prin urmare, recurentul reclamant a susţinut, în faţa instanţei de fond, că prevederile la art. 3.1. din Condiţiile specifice sunt lovite de nulitate în virtutea dispoziţiilor art. 2.546 C. civ..

Analizând argumentele reclamantului, prima instanţă a apreciat că prevederile contractuale criticate de reclamant nu atestă, în sine, caracterul excesiv de dificil în privinţa exercitării dreptului de a obţine indemnizaţia de asigurare şi, totodată, a concluzionat în sensul că nu s-a făcut dovada unor împrejurări concrete care au făcut imposibilă sau foarte dificilă efectuarea demersurilor pentru obţinerea deciziei medicale în cadrul termenului de un an de la data evenimentului.

O astfel de motivare nu echivalează, cum greşit susţine recurentul reclamant, cu deturnarea condiţiilor de analiză în privinţa nulităţii actului juridic civil; este evident că verificarea ipotezei avute în vedere de legiuitor pentru edictarea dispoziţiilor art. 2.546 C. civ. presupune prefigurarea, cel puţin la nivel ipotetic, a situaţiilor ce se pot ivi cu prilejul punerii în practică a clauzei pretins nule.

Cât timp tocmai recurentul reclamant a arătat instanţei fondului argumentele care susţin concluzia sa, în sensul imposibilităţii exercitării dreptului de a obţine indemnizaţia de asigurare pentru invaliditate în contextul limitei temporale prevăzute de art. 3.1. din Condiţiile specifice şi a situaţiei particulare a asiguraţilor, nu se poate reproşa primei instanţe faptul că a apreciat că astfel de motive nu relevă, de plano, imposibilitatea exercitării dreptului pretins de reclamant.

În concluzie, raportat la cele mai sus arătate, Înalta Curte constată că sentinţa civilă atacată nu este afectată de motivul de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. nici din perspectiva criticii formulate de reclamant sub acest aspect, astfel că şi recursul acestuia va fi respins ca fiind nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursurile formulate de reclamantul A., împotriva sentinţei nr. 3377 din 17 iulie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, şi de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, împotriva încheierii din 11 mai 2018 şi sentinţei nr. 3377 din 17 iulie 2018 ale aceleiaşi instanţe, ca nefondate.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 26 noiembrie 2020.