Validity of administrative clawback contribution notifications based on corrected medical supply data and statutory reporting error rectification

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul acţiunii deduse judecăţii

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal sub nr. x/2016, reclamanta A. S.A., în contradictoriu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, a solicitat, în principal, anularea în tot a Adresei CNAS nr. x/12.03.2015 şi a Adresei CNAS nr. x/27.03.2015, ambele privind notificarea aferentă contribuţiei clawback din trimestrul IV 2014, şi a Adresei CNAS nr. x/29.01.2015 aferente contribuţiei clawback din trimestrul IV 2014, iar în subsidiar, obligarea pârâtei să răspundă la contestaţia depusă de către reclamantă împotriva Notificării din data de 06.02.2015, cu cheltuieli de judecată.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă civile nr. 3363 din 2 noiembrie 2016, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta A. S.A., în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

A anulat Adresa nr. x/12.03.2015, Adresa nr. x/27.03.2015 şi Adresa nr. x/29.01.2015, toate emise de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile recurate a formulat recurs pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, a solicitat admiterea recursului aşa cum a fost formulat şi casarea în parte a sentinţei atacate. A invocat cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Cu privire la reţinerile instanţei de fond referitor la valoarea consumului de medicamente care este afectată de erori privind includerea eronată în listă a unor medicamente, respectiv CIM: W52402001, W52402003, W54226002, recurenta a arătat următoarele:

Sistemul de raportare a consumului de medicamente compensate este instituit de legiuitor prin prevederile O..U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi prin legislaţia derivată. Valoarea vânzărilor de medicamente totale trimestriale de referinţă, respectiv a medicamentelor suportate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, este valoarea finală la care medicamentele ajung la pacienţi prin farmacii spitale şi centre de dializă. Acest lucru rezultă din modul de centralizare a datelor prevăzut de art. 5 din O.U.G. nr. 77/2011, care prevede că farmaciile cu circuit deschis, unităţile sanitare cu paturi şi centrele de dializă care utilizează medicamente raportează consumul de medicamente, casele de asigurări de sănătate raportând mai departe CNAS consumurile astfel centralizate.

Înscrisurile de la dosarul cauzei contrazic susţinerile reclamantei cu privire corectitudinea consumului de medicamente, precum şi cu privire la posibilitatea verificarii corectitudinii acestui consum, şi care vizează: -toate documentele prin care casele de asigurări de sănătate au raportat lunar către CNAS consumul centralizat de medicamente suportate din FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, pentru trim. IV 2014, pentru medicamentele reclamantei menţionate în actele administrative contestate, în conformitate cu prevederile Ordinului preşedintelui CNAS nr. 927/2011 pentru aprobarea machetei de raportare de către casele de asigurări de sănătate la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a consumului centralizat de medicamente; - toate documentele prin care unităţile sanitare cu paturi şi centrele de dializă au raportat lunar către casele de asigurări de sănătate consumul de medicamente al reclamantei care se suportă din FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, pentru trim. IV 2014, pentru medicamentele menţionate în actele administrative contestate, în conformitate cu prevederile Ordinului comun al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 1518/2011 pentru aprobarea formularului de raportare a consumului de medicamente; - toate documentele prin care farmaciile cu circuit deschis au raportat lunar către casele de asigurări de sănătate consumul de medicamente care se suportă din FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, pentru trim. IV 2014, pentru medicamentele reclamantei menţionate în actele administrative contestate, cu respectarea dispoziţiilor H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, cu modificările şi completările ulterioare.

În completarea cadrului legal aplicabil speţei deduse judecăţii, a susţinut recurenta că în conformitate cu art. 1 din Ordinul preşedintelui CNAS nr. 927/2011 pentru aprobarea machetei de raportare de către casele de asigurări de sănătate la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a consumului centralizat de medicamente, casele de asigurări de sănătate au obligaţia validării consumului de medicamente, raportat în condiţiile Ordinului comun al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.518/890/2011, pentru medicamentele incluse în programele naţionale de sănătate, precum şi pentru medicamentele cu, sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratamentul spitalicesc, şi pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă.

Astfel, în conformitate cu dispoziţiile art. 2 din Ordinul preşedintelui CNAS nr. 927/2011,casele de asigurări de sănătate validează: -raportarea farmaciilor cu circuit deschis privind consumul de medicamente cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală, cuprinse în lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, pe baza machetei-raport prevăzute în anexa nr. 1 din actul normativ mai sus menţionat; -raportul unităţilor sanitare cu paturi privind consumul de medicamente care se acordă bolnavilor cuprinşi în cadrul programelor naţionale de sănătate, pe baza machetei-raport prevăzute în anexa nr. 2 din actul normativ mai sus menţionat; - raportul centrelor de dializă pentru consumul de medicamente utilizate în cadrul serviciilor medicale de dializă, pe baza machetei-raport prevăzute în anexa nr. 3 din actul normativ mai sus menţionat.

De asemenea, a arătat recurenta că potrivit art. 3 din actul normativ menţionat anterior, datele prevăzute la art. 2 vor fi raportate la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate lunar, atât în format electronic, cât şi pe suport hârtie, până la data de 20 inclusiv a lunii următoare celei pentru care se datorează contribuţia.

În consecinţă, casele de asigurări de sănătate raportează consumul centralizat către CNAS, în baza raportărilor făcute de farmaciile cu circuit deschis, unităţile sanitare cu paturi şi centrele de dializă care utilizează medicamente, astfel că datele comunicate reclamantei şi puse la dispoziţia instanţei de judecată sunt raportări efectuate de furnizorii de servicii existente în Sistemul unic Integrat al Asigurărilor Sociale de Sănătate(SIUI).

SIUI este un sistem folosit de CNAS ca un sistem informatic de raportare şi decontare a serviciilor specifice şi are ca principali utilizatori: - utilizatori de nivelul I: utilizatorii CNAS care interacţionează cu sistemul în scopul realizării funcţionalităţilor specifice la nivelul CNAS; - utilizatori de nivelul II, respectiv utilizatorii caselor de asigurări de sănătate care interacţionează cu sistemul asigurărilor sociale de sănătate în scopul realizării funcţionalităţii specifice la nivelul caselor de asigurări de sănătate; - utilizatori de nivelul IV, respectiv furnizorii de servicii medico-farmaceutice care interacţionează cu sistemul pentru introducerea datelor primare şi pentru obţinerea documentelor specifice din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

În ceea ce priveşte codul CIM W54226002, a arătat recurenta faptul că poziţia şi valoarea aferentă codului CIM W54226002, comunicată prin anexa la adresa x/29.01.2015 a fost diminuată. Valoarea diminuată se poate considera că este suplimentară valorilor de consum comunicate pentru codurile CIM W54226003 şi W54226001, raportate de furnizorii de servicii medicale, aceasta fiind aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI ALBUMINUM HUMANUM SOL PERF, deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă fiind B., medicament al căror consum a fost suportat din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătăţii, conform art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Valoarea de consum mai sus menţionată provine din factura de achiziţie nr. x/06.10.2014 care conţine codul CIM W54226003, respectiv factura de achiziţie nr. x/12.09.2014, ce conţine codul CIM W54226001, ambele emise de S.C. A. S.A..

Totodată, a arătat recurenta că ambele coduri CIM au fost declarate de subiectul plătitor al contribuţiei trimestriale, pe propria sa răspundere, ca fiind medicamente pentru care reclamanta înţelege să plătească contribuţia trimestrială, prin adresa înregistrată la CNAS cu nr. RG 12793/15.10.2014, în conformitate cu prevederile art. 4 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Totodată, precizăm faptul că unele medicamentele incluse de CNAS în valorile comunicate reclamantei pot proveni din stocuri anterioare, astfel că acestea au fost declarate pe propria răspundere de către reclamantă ca fiind medicamente pentru care aceasta înţelege să plătească contribuţia trimestrială. Astfel, plata contribuţiei trimestriale nu se poate rezuma doar la medicamentele declarate de către subiectul plătitor al contribuţiei trimestriale în declaraţia dată pe propria răspundere în trimestrul de referinţă, ci trebuie avute în vedere şi declaraţiile anterioare date pe propria răspundere de către subiectul plătitor al contribuţiei trimestriale.

Totodată, a susţinut că răspunsul CNAS la contestaţia administrativă echivalează cu o îndreptare a valorilor consumului de medicamente ce a fost comunicata reclamantei.

4. Apărările formulate în cauză

Intimata-reclamantă a formulat întâmpinare prin care a solicitat în principal anularea recursului faţă de lipsa motivării, invocând excepţia nulităţii recursului în raport cu disp. art. 489 C. proc. civ.. În subsidiar a solicitat respingerea recursului ca nefondat.

Pe cale de excepţie, fata de dispoziţiile art. 489 C. proc. civ., intimata a invocat excepţia nulităţii recursului in raport de lipsa motivării acestuia, având in vedere ca, pe de o parte, recurenta nu a indicat motivele de nelegalitate pe care isi întemeiază recursul, astfel cum sunt prevăzute in cadrul art. 488 C. proc. civ., iar, pe de alta parte, niciuna dintre criticile formulate, nu numai ca nu se incadreaza in prevederile art. 488 C. proc. civ., dar nici nu pot fi incadrate de către instanţa in baza dispoziţiilor art. 489 alin. (3) C. proc. civ. in unul dintre motivele de recurs limitativ prevăzute de lege.

Analizând in ansamblu cererea de recurs formulata de CNAS, singurul motiv de recurs vizează pretinsa greşeala de judecata a Curţii de. Apel Bucureşti in ceea ce priveşte admiterea motivului invocat de reclamantă privind caracterul eronat al datelor comunicate in cuprinsul actelor administrative atacate.

Sub un prim aspect, in ceea ce priveşte corectitudinea datelor comunicate, recurenta-parata pretinde ca aceasta ar decurge din respectarea dispoziţiilor legale privind transmiterea acestor informaţii. Or, instanţa de recurs trebuie să constate ca reclamanta nu a criticat o pretinsa nerespectare a acestor norme legale, ci a arătat in concret existenta acestor erori la nivelul unităţilor raportare.

Astfel, ca urmare a încuviinţării de către instanţa a demersurilor suplimentare, reclamanta s-a adresat atât caselor judeţene de sănătate indicate chiar de către CNAS, cat si unităţilor spitaliceşti raportoare care au arătat fie ca nu a existat consum de medicamente, fie ca medicamentele au fost înregistrate eronat.

De asemenea, insasi CNAS a recunoscut prin răspunsul la plângerea prealabila existenta acestor erori, insa, in mod surprinzător, nu a înţeles sa revoce actul afectat de erori, ci s-a rezumat la afirmarea faptului ca a atenţionat furnizorii de servicii mediciale asupra raportărilor viitoare.

Sub un al doilea aspect, in ceea ce priveşte pretinsa existenta a unui decalaj intre momentul achiziţionării medicamentelor si momentul consumului efectiv, a arătat intimata că o astfel de alegaţie nu poate fi primita având in vedere natura si destinaţia medicamentelor comercializate de reclamantă constând in derivate de sânge si produse sangvine.

Mai mult, dat fiind ca medicamentele comercializate de reclamantă sunt incluse si folosite in programe naţionale de sănătate cu un anumit specific, este mai mult decât discutabil ca astfel de medicamente ar fi achiziţionate la un moment dat, pentru ca ulterior la un termen îndelungat sa fie consumate.

A mai arătat intimata că deşi CNAS pretinde ca nu data comercializării este relevanta in calculul contribuţiei clawback, ci data eliberării efective către pacient, cu toate acestea, recurenta nu a depus niciun document din care sa rezulte ca aceasta din urma data ar fi fost cuprinsa in perioada de referinţa.

Sub un al treilea aspect, in ceea ce priveşte situaţia medicamentelor declarate de către subscrisa pe lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestriala, reclamanta a arătat că, asemenea tuturor deţinătorilor C. de buna-credinta, pentru a evita situaţia interpretării prevederilor legale intr-un sens care sa o afecteze ulterior, a declarat in cadrul acelei liste toate medicamentele din portofoliu pentru care este deţinător C., indiferent ca au fost sau nu comercializate in mod efectiv pe piaţa din România si indiferent ca aceste medicamente sunt sau nu incluse pe lista medicamentelor compensate.

Aşadar, existenta declaraţiei nu probează faptul ca medicamentele din lista au fost comercializate de către A. S.A. pe piaţa din România, si nici ca au fost consumate efectiv aferent trimestrului IV 2014; cu atât mai puţin, nu este probat in acest mod ca medicamentele in discuţie au fost decontate de Ia bugetul public.

In ceea ce priveşte susţinerea recurentei-parate cu privire la faptul ca "unele medicamente incluse de CNAS in valorile comunicate reclamantei" ar putea sa provină "din stocuri anterioare" nu este de natura sa probeze ca medicamentele relevante ar fi fost efectiv suportate din FNUASS si din bugetul Ministerului Sănătăţii, fiind evident ca este vorba de simple speculaţii ale recurentei.

Sub un al patrulea aspect, a solicitat intimata sa se constate faptul ca in ceea ce priveşte paragrafele 4 si 5 de la pag. 4 din cererea de recurs in cadrul cărora recurenta-parata invoca apărări in legătura cu pretinsa corectitudine a raportării medicamentului CIM W54226002, trecând peste faptul ca acest motiv reprezintă o preluare ad literam a primelor doua paragrafe de la pag. 3 din cuprinsul întâmpinării la cererea de chemare in judecata, CNAS nu combate in niciun fel soluţia adoptata de Curtea de Apel Bucureşti in privinţa acestui medicament.

Astfel, deşi întreaga Adresa nr. x/27.03.2015 conţine numeroase erori cauzate de raportări necorespunzatoare efectuate de către furnizorii de servicii medicale sau de medicamente, iar nu doar in privinţa raportărilor privind medicamentul CIM W54226002, ceea ce inseamna ca intregul act este afectat de nulitate, recurenta-parata solicita instanţei menţinerea Adresei nr. x/27.03.2015 invocând un raţionament conform căruia raportările medicamentului CIM W54226002 vizează raportări aferente medicamentelor CIM W54226001 si CIM W54226002, motiv care in mod evident nu poate fi acceptat prin simplul fapt ca recurenta isi invoca propria culpa.

În concluzie arată intimata că in ceea ce priveşte rezultatul verificărilor efectuate cu privire la medicamentul CIM W54226002, CNAS pretinde ca in fapt valorile comunicate ar fi corecte intrucat deşi se raportează la alte medicamente, respectiv CIM W54226001 si CIM W54226002, aceste produse ar aparţine tot reclamantei.

Recurenta a formulat răspuns la întâmpinare prin care a solicitat în esenţă, respingerea apărărilor formulate intimată şi admiterea recursului aşa cum a fost formulat.

II. Soluţia instanţei de recurs

1. Argumente de fapt şi de drept relevante

Cu privire la excepţia nulităţii recursului formulată de intimata-pârâtă A. S.A. prin întâmpinare, Înalta Curte constată că nu este întemeiată.

Criticile invocate de recurentă, se circumscriu motivelor de casare prevăzute de dispoziţiile art. 488 C. proc. civ.

Astfel, nu se poate reţine o lipsă a motivării recursului, instanţa de control judiciar putând analiza criticile invocate în cererea de recurs care vizează casarea sentinţei recurate.

Analizând actele şi lucrările dosarului raportat la criticile formulate în recurs şi la hotărârea atacată, Înalta Curte constată că recursul este fondat şi îl va admite pentru următoarele considerente:

Cu privire la fondul cauzei, Înalta Curte reţine următoarele:

Obiectul cauzei constă, în principal, în anularea în tot a Adresei CNAS nr. x/12.03.2015 şi a Adresei CNAS nr. x/27.03.2015, ambele privind notificarea aferentă contribuţiei clawback din trimestrul IV 2014, şi a Adresei CNAS nr. x/29.01.2015 aferente contribuţiei clawback din trimestrul IV 2014, iar în subsidiar, obligarea pârâtei să răspundă la contestaţia depusă de către reclamantă împotriva Notificării din data de 06.02.2015, cu cheltuieli de judecată.

Prin sentinţa atacată, instanţa de fond a apreciat ca întemeiat doar motivul de nelegalitate referitor la caracterul eronat al datelor comunicate de către pârâtă cu privire la medicamentele B. comercializate în perioada de referinţă, în temeiul art. 18 din Legea nr. 554/2004 instanţa a admis cererea de chemare în judecată şi a anulat Adresa nr. x/12.03.2015, Adresa nr. x/27.03.2015 şi Adresa nr. x/29.01.2015, toate emise de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Dată fiind soluţia de admitere a capătului de cerere formulat în principal, instanţa de fond a apreciat că în cauză nu se impune admiterea celui de-al doilea capăt de cerere, referitor la obligarea pârâtei să răspundă la contestaţia depusă de către reclamantă şi înregistrată sub nr. x/06.02.2015, apreciind instanţa că prin Adresele nr. x/12.03.2015 şi nr. y/27.03.2015 pârâta a răspuns aspectelor sesizate prin contestaţia formulată. Intimata-reclamantă S.C. A. S.A. nu a declarat recurs împotriva soluţiei primei instanţe.

Prin adresa nr. x/29.01.2015, pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a comunicat reclamantei A. S.A.:

a).valoarea procentului "p" pentru trimestrul IV 2014 este de 25,23%, unde elementele CTt şi Bat din formula de calcul a procentului "p" prevăzută la art. 3 alin. (2) din O.U.G. nr. 77/2011 şi la art. 7 din O.G. nr. 17/2012 nu includ taxa pe valoarea adăugată, iar Bat este de 1.515 milioane de RON;

b). valoarea aferentă consumului de medicamente pentru trimestrul IV 2014, suportat din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii pentru medicamentele din lista depusă pentru care se datorează contribuţia trimestrială, este prevăzută în Anexă şi conţine TVA, urmând ca aceasta să fie dedusă de fiecare persoană obligată la plata contribuţiei trimestriale.

Prin adresa nr. x/12.03.2015, urmare adresei reclamantei înregistrată la CNAS cu nr. RG 2193/06.02.2015 prin care, in temeiul art. 6 alin. (1) din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare, în calitate de reprezentant legal al deţinătorului de C., reclamanta a sesizat includerea în mod eronat, în datele comunicate de CNAS prin adresa x/29.01.2015, a codurilor CIM:W52402001,W52402003, W54226002, W55011001, W55010001, pe care S.C. A. S.A. "nu le-a comercializat în perioada de referinţă pe teritoriul României", pârâta a comunicat reclamantei, următoarele:

"Având în vedere faptul că pârâta nu are competenţe legale de urmărire a trasabilităţii unui medicament pe tot lanţul de la fabricaţie şi/sau distribuţie până la nivel de farmacie comunitară, farmacie de spital, drogherie, pornind de la sesizarea dumneavoastră, casele de asigurări de sănătate au iniţiat o acţiune de verificare la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 date de consum pentru codurile W52402001, W52402003, W55011001, W55010001.

Urmarea verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consum de medicamente pe codul CIM W52402001, s-au adus la cunoştinţă următoarele:

Conform notelor explicative date de furnizorii de servicii medicale, în raportarea consumului de medicamente, dintr-o eroare umană a fost selectat eronat produsul cu codul CIM W52402001 în locul produsului cu codul CIM W52402002 - RHESONATIV 625 UI/ml, SOL. INJ., 625UI/ml, cutie x 1 fiole din sticla incolora x 2 ml sol inj., Deţinător Autorizaţie de Punere pe Piaţă: B., acesta fiind codul corect.

Ca documente justificative, au fost prezentate facturile de achiziţie ale acestui medicament, după cum urmează: - factura de achiziţie seria x, nr. 504262/10.02.2014, emisă de A. S.A. care nu a respectat prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările şi completările ulterioare; - factura de achiziţie seria x, nr. 738353, pe care este trecut produsul Rhesonativ 625UI/ML SOL INJ. 2MLX1FL, seria loturilor: C246A8704, EXP. 04-15, C246B8701, EXP. 04-15, C319A8703, EXP. 10-15, emisă de A. S.A. care nu a respectat prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările şi completările ulterioare.

Urmare a celor constatate, furnizorii de servicii medicale au fost atenţionaţi în ceea ce priveşte înregistrarea medicamentului la codul CIM corect, astfel încât, raportările ulterioare să conţină date corecte.

Având în vedere menţiunile anterioare, chiar dacă codul CIM a fost eronat selectat de furnizorul de servicii medicale, valoarea de 28.934.05 RON este aferentă consumului medicamentelor cu DCI IMUNOGLOBULINĂ ANTI-D şi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă B., medicamente suportate din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătăţii, aşa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Urmarea verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4-2014 consum de medicamente pe codul CIM W52402003, s-au adus la cunoştinţă următoarele:

Conform notelor explicative date de furnizorii de servicii medicale, în raportarea consumului de medicamente, dintr-o eroare umană a fost selectat eronat produsul cu codul CIM W52402003 în locul produsului cu codul W52402002, cod corect, RHESONATIV 625 UI/ml, SOL. INJ., 625UI/ml cutiex1 fiole din sticla incolora x 2 ml sol. inj., Deţinător Autorizaţie de Punere pe Piaţă: B.,

Ca documente justificative, au fost prezentate facturile de achiziţie ale acestui medicament, după cum urmează: - factura de achiziţie seria x, nr. 81876/26.09.2014, pe care se află notat codul CIM corect -W52402002, furnizor A. S.A.; - factura de achiziţie seria x, nr. 690045/31.10.2014, pe care se află notat codul CIM corect -W52402002, furnizor A. S.A..

Urmare a celor constatate, furnizorii de servicii medicale au fost atenţionaţi în ceea ce priveşte înregistrarea medicamentului la codul CIM corect, astfel încât, raportările ulterioare să conţină date corecte.

Având în vedere menţiunile anterioare, chiar dacă codul CIM a fost eronat selectat de furnizorul de servicii medicale, valoarea de 6.016,80 RON este aferentă consumului medicamentelor cu DCI IMUNOGLOBULINĂ ANTI-D şi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă B., medicamente suportate din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătăţii, aşa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Urmarea verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consum de medicamente pe codul CIM W55011001, s-au adus la cunoştinţă următoarele:

Valoarea de 27.141,87 RON aferentă codului CIM W55011001, a fost înregistrată corect în evidenţa cantitativ - valorică a furnizorului de servicii medicale şi implicit în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Ca documente justificative, au fost prezentate facturile de achiziţie ale acestui medicament, după cum urmează: - factura de achiziţie seria x nr. x/08.07.2014, emisă de A. S.A. pe care se află notat codul CIM W55011001; - factura de achiziţie seria x nr. x/30.09.2014, emisă de A. S.A., cu produsul WILATE 450UI, pulb. + solv. pt. sol. inj., 450UI/400UI, nr. lot 313A1812, exp. 02.2016, care nu a respectat prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările şi completările ulterioare; - factura de achiziţie seria x nr. x/29.11.2013, emisă de A. S.A., cu produsul WILATE 450UI, pulb. + solv. pt. sol. inj.x 1 fi., 450UI/400UI, lot A246B1812, exp. 10.2015, care nu a respectat prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările şi completările ulterioare.

Având în vedere că, S.C. A. S.A. are calitatea de distribuitor pentru produsul cu codul CIM W55011001, pentru a evita pe viitor astfel de situaţii, s-a solicitat respectarea prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările şi completările ulterioare.

Urmarea verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consum de medicamente pe codul CIM W55010001, s-a adus la cunoştinţă următoarele:

Valoarea de 12.834,03 RON aferentă codului CIM W55010001 a fost înregistrată corect în evidenţa cantitativ - valorică a furnizorului de servicii medicale şi implicit în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Ca document justificativ, s-a prezentat factura de achiziţie a acestui medicament, emisă de A. S.A., seria x, nr. 795745/26.06.2014, cu produsul WILATE 900UI/800UI, pulb + solv. pt. sol. inj.x 1 fi., cod CIM W55010001, lot. A241b1818, exp. 09.2015."

Prin Adresa nr. x/27.03.2015, în completarea adresei nr. x/12.03.2015 emisă de CNAS, prin care a răspuns celor sesizate de reclamantă în contestaţia înregistrată la CNAS cu nr. RG 2193/06.02.2015, a adus la cunoştinţă rezultatul verificărilor întreprinse de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consum de medicamente pe codul CIM W54226002, aflat în curs de verificare la momentul comunicării răspunsului.

"Astfel, pentru valoarea de 11231,36 RON verificările efectuate au constatat că, dintr-o eroare umană în evidenţa cantitativ - valorică şi implicit în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, unităţile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul x în locul codurilor CIM W54226003 şi W54336001, corespunzătoare produselor cu aceeaşi denumire comercială ALBUNORM 200 g/L formă farmaceutică (sol. perf.), D. (aşa cum reiese din copia ambalajului produsului pus la dispoziţie de unităţile sanitare cu paturi), singura diferenţă fiind legată de forma de prezentare a ambalajului şi numărul de UT/ambalaj. Valoarea de consum mai sus menţionată provine din facturile de achiziţie nr. x/06.10.2014, emisă de A. S.A., ce conţine codul CIM W54226003, respectiv nr. 851071/12.09.2014, emisa de A. S.A., ce conţine codul CIM W54226001, distribuitorul respectând prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările şi completările ulterioare.

Urmare a celor constatate, furnizorii de servicii medicale au fost atenţionaţi în ceea ce priveşte înregistrarea medicamentului la codul CIM corect, astfel încât, raportările ulterioare să conţină date corecte.

Având în vedere cele mai sus menţionate, şi ţinând cont de prevederile art. 3 alin. (1) şi (3) şi ale art. 6 alin. (2) şi (4) din O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările şi completările ulterioare s-a adus la cunoştinţă că, poziţia şi valoarea aferentă codului CIM W54226002, comunicată prin anexa la adresa x/29.01.2015 se diminuează şi va fi în suma de 11231,36 RON, valoare ce se poate considera că este suplimentara valorilor de consum comunicate pe codurile CIM W54226003 şi W54226001 fiind aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI ALBUMINUM HUMANUM SOL PERF şi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă B., medicamente suportate din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătăţii, aşa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare."

A reţinut instanţa de fond că prin adresa nr. x/15.10.2014 emisă de către reclamantă şi înregistrată de pârâtă sub nr. x/15.10.2014 a fost transmisă pârâtei lista actualizată a medicamentelor B., cu autorizaţie de punere pe piaţă valabilă, pentru care B. ar putea datora contribuţia trimestrială aferentă trimestrului IV 2014, în funcţie de vânzările produselor în piaţă.

În anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015 a fost inclusă suma de 95.771,91 RON aferentă medicamentelor cu codurile CIM W52402001, W52402003, W54226002, W55011001 şi W55010001, medicamente cu privire la care reclamanta a arătat că nu au fost comercializate în trimestrul IV 2014.

În ceea ce priveşte codurile CIM W55011001 şi W55010001, instanţa a constatat că acestea se regăsesc în lista medicamentelor B. comercializate în trimestrul IV 2014 şi enumerate în lista transmisă de către reclamantă la data de 15.10.2014. Consumul medicamentului cu codul W55011001 a fost justificată cu cele trei facturi identificate în Adresa nr. x/27.03.2015, neinfirmate de către reclamantă; similar, consumul medicamentului cu codul W55010001 a fost justificatăcu factura identificată în Adresa nr. x/27.03.2015, neinfirmată de către reclamantă.

Având în vedere faptul că reclamanta nu a contrazis informaţiile prezentate de către pârâtă prin Adresa nr. x/27.03.2015, instanţa a reţinut că în mod corect au fost incluse în anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015 suma aferentă medicamentelor cu codurile CIM W55011001 şi W55010001.

În ceea ce priveşte codurile CIM W52402001, W52402003 şi W54226002, instanţa a constatat că acestea nu se regăsesc în lista medicamentelor B. comercializate în trimestrul IV 2014 şi enumerate în lista transmisă de către reclamantă la data de 15.10.2014.

A mai reţinut prima instanţă că prin Adresa nr. x/12.03.2015 pârâta a comunicat reclamantei:

a) în ceea ce priveşte codul CIM W52402001, deşi codul a fost eronat selectat de către furnizorul de servicii medicale (în locul produsului cu codul CIM W52402002), valoarea de 28.934,05 RON este aferentă consumului medicamentelor al căror deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă este B.;

b) în ceea ce priveşte codul CIM W52402003, deşi codul a fost eronat selectat de către furnizorul de servicii medicale (în locul produsului cu codul CIM W52402002), valoarea de 6.016,80 RON este aferentă consumului medicamentelor al căror deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă este B.;

c) în ceea ce priveşte codul CIM W55011001, valoarea de 27.141,87 RON a fost înregistrată corect în evidenţa furnizorului de servicii medicale şi în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate;

d) în ceea ce priveşte codul CIM W55010001, valoarea de 12.934,03 RON a fost înregistrată corect în evidenţa furnizorului de servicii medicale şi în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Prin Adresa nr. x/27.03.2015, pârâta a comunicat reclamantei că dintr-o eroare unităţile sanitare cu paturi au utilizat codul CIM W54226002 în locul codurilor CIM W54226003 şi W54226001, şi că, în consecinţă, poziţia şi valoarea aferentă codului CIM W54226002, comunicată prin anexa la adresa CNAS nr. x/29.01.2015, se diminuează şi va fi în sumă de 11.231,36 de RON.

A mai reţinut instanţa de fond că prin adresa nr. x/12.03.2015 pârâta a recunoscut că raportarea consumului de medicamente pe codurile CIM W52402001 şi W52402003 a fost eronată, aceste două coduri CIM fiind introduse eronat în locul codului W52402002şi că această raportare a fost eronată reiese şi din adresele transmise de către Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie Dr. I. A Sbârcea şi Casa Judeţeană de Sănătate Braşov, adresele emise de Spitalul Municipal Odorheiu Secuiesc şi Casa de Asigurări de Sănătate Harghita, adresele emise de Spitalul Judeţean de Urgenţă Alba Iulia şi Casa de Asigurări de Sănătate Alba; şi că prin Adresa nr. x/27.03.2015, pârâta a arătat că valoarea reală a consumului de medicamente pe codul CIM W54226002 este de 11.231,36 RON, nu valoarea de 20.845,16 RON menţionată în anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015;

Cu toate acestea, instanţa a reţinut că, având în vedere situaţia de fapt care reiese din probele administrate, rezultă că anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015 cuprinde erori din cauza unor raportări necorespunzătoare efectuate de către furnizorii de servicii/medicale sau de medicamente.

Înalta Curte constată că aceste erori cuprinse în anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015 au fost remediate ca urmare a contestaţiei formulate de către reclamantă, pârâta CNAS comunicându-i acest aspect prin adresele nr. x/12.03.2015 şi nr. y/27.03.2015, care au făcut obiectul anulării de către instanţa de fond în prezenta cauză.

Din analiza Adresei nr. x/12.03.2015 şi Adresei nr. x/27.03.2015, aşa cum au fost prezentate integral în considerentele prezentei hotărâri, ambele privind notificarea aferentă contribuţiei clawback din trimestrul IV 2014, adrese ce reprezintă răspunsul favorabil la contestaţia reclamantei înregistrată la CNAS sub nr. x/06.02.2015, rezultă cu certitudine că dintr-o eroare unii furnizori de servicii medicale/medicamente au raportat consum de medicamente pentru codurile CIM contestate, recurenta-pârâtă, aducând, însă, la cunoştinţa subiectului- plătitor al contribuţiei trimestriale, faptul că medicamentele raportate de aceştia, altele decât cele contestate, aparţin tot S.C. A. S.A..

Astfel, prin Adresa nr. x/12.03.2015 şi Adresa nr. x/27.03.2015, ca răspuns la contestaţia reclamantei pe cale administrativă, CNAS a redus anumite sume/valori făcând referire expresă la facturile de achiziţie în discuţie, prezentate în detaliu în conţinutul acestor adrese.

De asemenea, din conţinutul acestor adrese rezultă că pârâta CNAS a făcut referire expresă şi la anumite produse cu coduri CIM pe care le-a identificat în detaliu ca fiind înregistrate eronat de către furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4 - 2014 date de consum pentru aceste produsele cu coduri CIM eronate.

Or, prin controlul efectuat de către recurenta-pârâtă, ca urmare a contestaţiei formulate de către reclamantă sub nr. x/06.02.2015, prin emiterea adreselor CNAS nr. x/12.03.2015 şi nr. y/27.03.2015, recurenta CNAS a rectificat erorile descoperite în evidenţa cantitativ-valorică şi implicit în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, stabilind poziţia şi valoarea corectă a produselor aferente codurilor CIM comercializate de către reclamantă. reprezentant legal al deţinătorului de C..

Astfel, recurenta-pârâtă CNAS a restabilit atât menţionarea corectă a medicamentelor, respectiv a codurilor CIM corecte, cât şi calculul şi valoarea contribuţiei trimestriale pentru trimestrul 4 pentru anul 2014 în ceea ce o priveşte pe reclamanta A. S.A., reprezentant al deţinătorului de punere pe piaţă B..

Prin urmare, CNAS, prin emiterea adreselor în discuţie, a comunicat direct către subiectul-plătitor poziţia sa oficială, ca urmare a controlului efectuat în tot sistemul SIUI, transmiţând reclamantei rezultatul valoric stabilit, aferent codului CIM W54226002, prin anexa la adresa x/29.01.2015, în sensul că se diminuează şi va fi în suma de 11231,36 RON, valoare ce se poate considera că este suplimentară valorilor de consum comunicate pe codurile CIM W54226003 şi W54226001, fiind aferentă consumului medicamentelor cu acelaşi DCI ALBUMINUM HUMANUM SOL PERF şi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă B.,

De asemenea, cu privire la codurile W52402001, W52402003, W55011001, W55010001, CNAS a transmis reclamantei că dintr-o eroare umană a fost selectat eronat produsul cu codul CIM W52402001 în locul produsului cu codul CIM W52402002, acesta fiind codul corect, şi, chiar dacă codul CIM a fost eronat selectat de furnizorul de servicii medicale, valoarea de 28.934.05 RON este aferentă consumului medicamentelor cu DCI IMUNOGLOBULINĂ ANTI-D şi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă B., medicamente suportate din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătăţii, aşa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Referitor la codul CIM W52402003, s-a transmis reclamantei că dintr-o eroare umană a fost selectat eronat produsul cu codul CIM W52402003 în locul produsului cu codul W52402002, cod corect, însă, chiar dacă codul CIM a fost eronat selectat de furnizorul de servicii medicale, valoarea de 6.016,80 RON este aferentă consumului medicamentelor cu DCI IMUNOGLOBULINĂ ANTI-D şi deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă B..

Cu privire la consumul de medicamente pe codul CIM W55011001, s-au adus la cunoştinţă reclamantei că valoarea de 27.141,87 RON, aferentă codului CIM W55011001, a fost înregistrată corect în evidenţa cantitativ - valorică a furnizorului de servicii medicale şi implicit în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Cu privire la consumul de medicamente pe codul CIM W55010001, s-a adus la cunoştinţă reclamantei că valoarea de 12.834,03 RON aferentă codului CIM W55010001 a fost înregistrată corect în evidenţa cantitativ - valorică a furnizorului de servicii medicale şi implicit în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Este greşită şi constatarea instanţei de fond în sensul că susţinerea potrivit căreia o parte dintre facturile emise de reclamantă nu au respectat prevederile Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 1963/2008 nu pot fi verificate, în lipsa nominalizării exprese a respectivelor facturi şi a dispoziţiilor încălcate.

Recurenta-pârâtă a arătat că în acest sens, reclamanta încălcând Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 1963/2008 privind buna practică de distribuţie angro a medicamentelor, aceasta nu poate invoca propria sa culpă în ceea ce priveşte modul în care au fost raportate codurile CIM contestate de aceasta (nemo auditur prorpiam turpitudinem allegans).

Din analiza adreselor CNAS nr. x/12.03.2015 şi nr. y/27.03.2015, rezultă fără putinţă de tăgadă că recurenta-pârâtă a nominalizat întocmai, în detaliu, facturile aferente fiecărei tranzacţii comerciale în ceea ce priveşte medicamentele ale căror coduri CIM au fost menţionate eronat.

Având în vedere această analiză a înscrisurilor existente la dosarul cauzei, Înalta Curte apreciază că în mod greşit a reţinut instanţa de fond că, deşi recunoscute în mod expres de către pârâtă, aceasta din urmă nu a procedat la îndreptarea datelor cuprinse în Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015, în sensul eliminării codurilor CIM care nu aparţin medicamentelor B. comercializate în perioada de referinţă. Prin urmare, este greşită aprecierea instanţei de fond în sensul că motivul de nelegalitate referitor la caracterul eronat al datelor comunicate de către pârâtă reclamantei prin adresele contestate este întemeiat, probatoriul existent la dosarul cauzei contrazicând întru totul soluţia instanţei de fond.

2. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate aceste considerente, în temeiul cu art. 496 alin. (2) C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursul, va casa sentinţa atacată şi, în rejudecare, va respinge acţiunea ca neîntemeiată.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge excepţia nulităţii recursului.

Admite recursul formulat de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei civile nr. 3363 din 2 noiembrie 2016 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal.

Casează sentinţa atacată şi în rejudecare respinge acţiunea ca neîntemeiată.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 26 septembrie 2019.