Social security court dismissed appeal, ruling sick pay requires a new disease after a break, not continuous disability.

Sygn. akt IV U 174/13

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 16 października 2014 r. Sąd Rejonowy w Olsztynie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSR Katarzyna Nawacka Protokolant: stażysta Nura Al Saadoon po rozpoznaniu w dniu 16 października 2014 r. w Olsztynie sprawy Z. P. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. o zasiłek chorobowy na skutek odwołania Z. P. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 15 lutego 2013 roku nr (...) oddala odwołanie Sygn. akt IV U 174/13

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 15 lutego 2013 r. znak (...) - ZUS Oddział w O. odmówił ubezpieczonemu Z. P. prawa do zasiłku chorobowego od dnia 15.11.2012r. za cały okres nieprzerwanej niezdolności do pracy. W uzasadnieniu decyzji wskazano, że – zasiłek chorobowy przysługuje za okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z innych przyczyn – nie dłużej niż 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż 270 dni. Do jednego okresu zasiłkowego zlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy.

Z posiadanej dokumentacji wynika, że ubezpieczony z dniem 21.06.2012r. wykorzystał pełen okres zasiłkowy – wynoszący 182 dni. Następnie był niezdolny do pracy w okresie od 22.06.2012r. do 19.10.2012r. – za ten okres przyznano mu świadczenie rehabilitacyjne. Jego wniosek o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego od dnia 20.10.2012r. – rozpatrzony został odmownie, ponieważ został on uznany za osobę całkowicie niezdolną do pracy. Zgodnie z opinią Zastępcy Głównego Lekarza Orzecznika z dnia 12.02.2013r. – ubezpieczony był także niezdolny do pracy w okresie, na który nie zostały wystawione druki ZLA tj. w dniach 20.10.2012r.-14.11.2012r., w związku z czym - nie ma on prawa do zasiłku chorobowego z tytułu przedłożonych ZLA od dnia 15.11.2012r. z uwagi na ciągłą nieprzerwaną niezdolność do pracy, która trwa od dnia 23.12.2011r.

W odwołaniu od decyzji ubezpieczony Z. P. wskazywał, iż jego niezdolność do pracy od 15.11.2012 r. spowodowana była inną chorobą, niż występująca w okresie od 23.12.2011r. do 19.10.2012r., która była spowodowana złamaniem szyjki kości udowej, zaś od 15 listopada 2012r. rozpoznano u niego prawostronne zapalenie płuc. Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie podtrzymał swoje stanowisko, zawarte w uzasadnieniu decyzji odmownej. Sąd ustalił, następujący stan faktyczny: Ubezpieczony Z. P. zatrudniony był w PPHU (...) prowadzonym przez W.

G.. (dowód: bezsporne) W dniu 23.12.2011r. doznał on złamania szyi kości udowej lewej w wyniku czego leczony był operacyjnie. W związku z tym w okresie od 23.12.2011r. do 21.06.2012r. przebywał na zwolnieniu lekarskim i pobierał zasiłek chorobowy. Następnie był nadal niezdolny do pracy w okresie od 22.06.2012r. do 19.10.2012r. – i za ten okres przyznano mu świadczenie rehabilitacyjne. Następnie złożył on wniosek o przedłużenie mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego od dnia 20.10.2012r., który został rozpatrzony odmownie, ponieważ został on uznany przez lekarza Orzecznika ZUS (orzeczeniem z dnia 02.10.2012r.) za osobę całkowicie niezdolną do pracy – do 31.10.2013r.

W dniach od 20.10.2012r. ubezpieczony wrócił do pracy jako pracownik umysłowy na ½ etatu - w firmie PPHU (...). Zgodnie z opinią Zastępcy Głównego Lekarza Orzecznika z dnia 12.02.2013r. – ubezpieczony był także niezdolny do pracy w okresie, na który nie zostały wystawione druki ZLA tj. w dniach 20.10.2012r.-14.11.2012r., w związku z czym - nie ma on prawa do zasiłku chorobowego z tytułu przedłożonych ZLA od dnia 15.11.2012r. z uwagi na ciągłą nieprzerwaną niezdolność do pracy, która trwa od dnia 23.12.2011r. W dniu 15.11.2012r. został przyjęty do oddziału Pulmonologicznego w O. z powodu prawostronnego zapalenia płuc, przebieg którego był powikłany zatorowością płucną.

W dniu 25.02.2013r. poddany był protezoplastyką stawu biodrowego lewego. (dowód: historia choroby k. 9-21, akta rentowe (...)/ (...); zeznania odwołującego k: 125, 146-146v) Biegły ortopeda w opinii z dnia 13.06.2014r. na podstawie analizy dokumentacji medycznej oraz badania opiniowanego – uznał, iż zmiany w obrębie narządu powodowały jego niezdolność do pracy w okresie od 20.10.-14.11.2012r. Przyczyną niezdolności było przebyte złamanie szyjki kości udowej lewej (S72) Dodatkowo wskazał, że zatorowość płucna, która była przyczyną hospitalizacji od 15.11.2012r. jest chorobą, której przyczyną mogło być złamanie w obrębie kończyny dolnej, jednak również zapalenie płuc i nie można tego jednoznacznie stwierdzić, co proces ten wywołało.

Wskazał, że nie jest to ta sama choroba, ponieważ nie dotyczyła ona narządu ruchu, a układu oddechowego badanego. (dowód: opinia biegłego k: 133-134)

Sąd zważył, co następuje

Odwołanie Z. P. nie zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 8 z dnia 25 czerwca 1999 r. ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby nie dłużej jednak niż przez 182 dni. Z kolei wedle Art. 9 ust. 1 do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy. Zaś ust. 2 do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Z punktu istotnych zagadnień spornych w niniejszym procesie należy wskazać na następujące reguły wynikające z powyższej normy prawnej:

a) w razie następujących po sobie bezpośrednio okresów niezdolności do pracy z powodu różnych chorób, wlicza się wszystkie te okresy niezdolności do okresy zasiłkowego b) gdy między okresami niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby występuje przerwa, to jeśli jest ona krótsza niż 60 dni – okresy obu niezdolności się sumuje, jeśli jest dłuższa – następna niezdolność do pracy rozpoczyna bieg nowego okresu zasiłkowego c) bieg okresu zasiłkowego liczy się zawsze od początku, jeśli nowa niezdolność do pracy jest z innej przyczyny niż poprzednia i wystąpiła po przerwie co najmniej jednodniowej.

W sprawie jest bezsporne, iż ubezpieczony z dniem 21.06.2012r. wykorzystał pełen okres zasiłkowy – wynoszący 182 dni. Następnie był niezdolny do pracy w okresie od 22.06.2012r. do 19.10.2012r. i za ten okres przyznano mu świadczenie rehabilitacyjne. Natomiast od dnia 20.10.2012r. – został on uznany za osobę całkowicie niezdolną do pracy. Bezspornym było również , że od 20.10.2012r. ubezpieczony wrócił do pracy jako pracownik umysłowy na ½ etatu - w firmie PPHU (...). Kluczowe znaczenie dla istoty sprawy miało zatem ustalenie, czy w okresie od dnia 20 października 2012 r. do dnia 14 listopada 2012 r. odwołujący był faktycznie niezdolny do pracy i z powodu jakiego schorzenia - a jeśli był niezdolny - czy ta niezdolność do pracy - od dnia 15 listopada 2012 r. była spowodowana tą samą chorobą, co we wcześniejszym okresie.

Biegły ortopeda w opinii z dnia 04.06.20013r. i 25.02.2014r. co prawda uznał badanego za osobę czasową niezdolną do pracą (zdolny od 20.10.2012 do 14.11.2012r.) , wskazując, że pomimo, że był on na świadczeniach rentownych - to prawo pozwało mu podjąć pracę i tak to uczynił. Nie mniej jednak wobec zastrzeżeń organu ZUS-u powołany został kolejny biegły ortopeda, który w swojej opinii z dnia 13.06.2014r. na podstawie analizy dokumentacji medycznej oraz badania opiniowanego – uznał, iż zmiany w obrębie narządu ruchu odwołującego - powodowały jego niezdolność do pracy w okresie od 20.10.-14.11.2012r.

Przyczyną niezdolności było przebyte złamanie szyjki kości udowej lewej (S72) Dodatkowo wskazał, że zatorowość płucna, która była przyczyną hospitalizacji od 15.11.2012r. jest chorobą, której przyczyną mogło być złamanie w obrębie kończyny dolnej, jednak również zapalenie płuc i nie można tego jednoznacznie stwierdzić, co proces ten wywołało. Nie jest to ta sama choroba, ponieważ nie dotyczyła ona narządu ruchu, a układu oddechowego badanego. A zatem – skoro ubezpieczony był niezdolny do pracy w okresie, na który nie zostały wystawione druki ZLA tj. w dniach 20.10.2012r.-14.11.2012r., w związku z tym - nie ma on prawa do zasiłku chorobowego od dnia 15.11.2012r. z uwagi na jego ciągłą nieprzerwaną niezdolność do pracy, która trwała od dnia 23.12.2011r.

Dodatkowo wedle reguły opisanej w pkt c) bieg okresu zasiłkowego liczy się zawsze od początku, jeśli nowa niezdolność do pracy jest z innej przyczyny niż poprzednia i wystąpiła po przerwie co najmniej jednodniowej. W niniejszej sprawie jak wskazał biegły ortopeda - schorzenie na jakie cierpiał odwołujący od 15.11.2012r. – nie jest to ta sama choroba, ponieważ nie dotyczyła ona narządu ruchu, a układu oddechowego badanego. Istotnym więc jest, że nie wystąpiła ona po przerwie co najmniej jednodniowej, ale bezpośrednio po 14.11.2012r., stąd też bieg okresu zasiłkowego również nie liczy się w tym przypadku od początku.

W związku z powyższym, stanowisko organu rentowego uznać należy za słuszne. Mając to na uwadze orzeczono jak w sentencji na podstawie art. 477 14 kpc w związku z art. 6 ust. 1 i art. 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. SSR K. Nawacka