Social Security Court allows sick pay for family visits deemed therapeutic rather than abuse of leave.

Sygnatura akt IX U 24/24

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 15 listopada 2023 r., znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił K. O. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 sierpnia do 22 września 2023 r. oraz zobowiązał do zwrotu pobranej za ten czas należności w kwocie 5 919,19 zł z ustawowymi odsetkami. W uzasadnieniu wskazano, że kontrolerzy ZUS 13 września 2023 r. nie zastali ubezpieczonego pod jego adresem zamieszkania. Natomiast złożone wyjaśnienie pisemne o wyjeździe do matki oraz na pogrzeb wskazuje na wykorzystanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem.

Od powyższej decyzji odwołał się K. O., kwestionując jej prawidłowość i wskazując, że lekarz psychiatra wystawiający zwolnienie lekarskie zalecił mu kontakt z rodziną i osobami bliskimi. Wyjazd do matki związany z nasileniem jej choroby nowotworowej oraz na pogrzeb wuja miał charakter zgodny z zaleceniami lekarskimi. Odpowiednią informację na temat swojego wyjazdu przesłał do ZUS-u. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o oddalenie odwołania w całości, wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny: K. O. w okresie spornym podlegał obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym oraz ubezpieczeniu zdrowotnemu, jako pracownik (...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w G.. Za okres od 26 sierpnia do 22 września 2023 r. pracodawca – jako płatnik – wypłacił mu zasiłek chorobowy. Niesporne , nadto dowód: pismo (...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w G. z 16.10.2023 – w aktach zasiłkowych organu. K. O. w 2023 roku od kilku miesięcy korzystał ze zwolnień lekarskich, każdorazowo wystawianych przez lekarza psychiatrę R.

Ś., która rozpoznała u niego zaburzenia adaptacyjne. Zaświadczenia lekarskie pozwalały choremu chodzić, a poza tym lekarka zalecała spacery, odwiedzanie rodziny i przyjaciół. We wrześniu 2023 r. pacjent mówił lekarce, że stan zdrowia jego matki w związku z chorobą nowotworową istotnie pogorszył się i chciałby ją odwiedzić. Lekarka zgodziła się na to z obawy, że w razie braku widzenia się z matką przed jej ewentualną śmiercią stan zdrowia psychicznego K. O. istotnie by się pogorszył. Dowód : zeznania świadka R. Ś.

– k. 68-29, zeznania świadka A. O. – k. 69-70, przesłuchanie ubezpieczonego – k. 70, zaświadczenia lekarskie w aktach zasiłkowych ZUS. W dniach 12-14 września 2023 r. K. O. odwiedzał swoja chorą matkę w P.. Następnie 14 września 2023 r. pojechał do T. na pogrzeb swojego wuja – brata matki, ponieważ ona sama nie była w stanie tam pojechać. Wrócił do domu 15 września 2023 r. 13 września 2023 r. kontrolerzy ZUS przyszli do domu K. O. przy ul. (...) w C.. W skrzynce pocztowej pozostawili zawiadomienie informujące, że nikogo nie zastali i zobowiązujące do złożenia wyjaśnień.

W tym czasie w domu była obecna żona K. A.. Nie słyszała jednak dzwonka od domofonu ze względu na usterkę urządzenia. Po powrocie z pogrzebu K. O. złożył do ZUS 18 września 2023 r. pisemną informację o okresie i przyczynie swojej nieobecności. Dowód : pismo ubezpieczonego złożone do ZUS 18 września 2023 r. – w aktach zasiłkowych ZUS, zeznania świadka A. O. – k. 69-70, przesłuchanie ubezpieczonego – k.

70.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie okazało się zasadne. W myśl art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Z kolei w myśl art. 59 ustawy prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:

1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:

a) w wyznaczonym miejscu, b) w miejscu jego pobytu;

2) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

3) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;

4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie. Zakład Ubezpieczeń Społecznych zawiadamia ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Zawiadomienie zawiera informację, że w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie, a organ wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku. Zawiadomienie o terminie badania Zakład Ubezpieczeń Społecznych doręcza:

1) w przypadku ubezpieczonego posiadającego jednocześnie profil informacyjny w systemie teleinformatycznym Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz adres do doręczeń elektronicznych wpisany do bazy adresów elektronicznych, o której mowa w art. 25 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych - w sposób wskazany w art. 71ab ust. 1 i 1a ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, 2) przez operatora wyznaczonego z wykorzystaniem publicznej usługi hybrydowej, o której mowa w art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych, 3) przez operatora pocztowego - w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe (Dz.U. z 2022 r. poz. 896), 4) przez swoich pracowników lub przez inne upoważnione osoby, albo 5) przez pracodawcę.

Zawiadomienie na adres doręczeń elektronicznych przekazuje się na piśmie w postaci elektronicznej; kierowane za pośrednictwem operatora wyznaczonego oraz operatora pocztowego na piśmie w postaci papierowej, zaś doręczane przez pracowników organu bądź pracodawcę przekazuje się na piśmie w postaci papierowej, telefonicznie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej, o których mowa w art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2020 r. poz. 344), w tym na adres do doręczeń elektronicznych.

Zawiadomienie może być przekazane telefonicznie, jeżeli numer telefonu ubezpieczonego jest znany podmiotowi dokonującemu doręczenia. Zawiadomienie przekazane telefonicznie ma skutek doręczenia, jeżeli rozmowa była rejestrowana, a ubezpieczony wyraził zgodę na nagranie. Zawiadomienie przekazane za pomocą środków komunikacji elektronicznej ma skutek doręczenia, jeżeli doręczający otrzymał potwierdzenie jego otrzymania przez ubezpieczonego. Zawiadomienie na piśmie w postaci papierowej przesyłane jest na adres pobytu ubezpieczonego w okresie czasowej niezdolności do pracy, wskazany w zaświadczeniu lekarskim.

Ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy. W pierwszej kolejności należy zauważyć, że przywołana podstawa kontroli ZUS-u w postaci art. 59 ustawy zasiłkowej daje organowi rentowemu kompetencję do sprawdzania prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń.

Ustawodawca nie upoważnił ZUS-u do kontrolowania sposobu wykorzystania zwolnienia. Organ rentowy może kontrolować ubezpieczonych tylko w ramach przyznanych mu kompetencji. Kontrola przekraczająca zakres ustawowego umocowania jest w ocenie sądu bezprawna. Niemniej nawet jednak, gdyby założyć, że organ rentowy był umocowany do tego typu sprawdzenia, to w tym wypadku doszło do zbyt daleko posuniętego domniemania faktycznego ze strony kontrolujących. W ocenie sądu nie byli uprawnieni do stwierdzenia, że skoro ubezpieczonego nie ma pod adresem wskazanym w zaświadczeniu lekarskim, to oznacza, że wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem.

W odniesieniu do K. O. wniosek taki był nieuprawniony, ponieważ jego niezdolność do pracy była spowodowana zaburzeniami adaptacyjnymi. W związku z tym lekarz psychiatra zalecił mu kontakty z bliskimi, rodziną i przyjaciółmi. Zgodził się także na jego wyjazd do poważnie chorej matki, skoro brak odwiedzin w razie jej śmierci mógłby źle wpłynąć na stan jego zdrowia psychicznego. Zatem wyjazd ubezpieczonego do matki oraz na pogrzeb wuja nie tylko nie stanowił wykorzystania zwolnienia niezgodnie z jego celem, ale wręcz odwrotnie – miał walor terapeutyczny i jako taki mógł przyczynić się do skrócenia okresu niezdolności do pracy.

Zeznała o tym w obrazowy sposób świadek R. Ś.. Nie może być także mowy o naruszeniu przez ubezpieczonego obowiązku wynikającego z art. 59 ust. 5e ustawy zasiłkowej, to jest poinformowania o zmianie pobytu. Przepis ten wskazuje na powinność informowania o takiej zmianie w terminie 3 dni. Z samej treści przepisu wynika więc, że nie chodzi o jakąkolwiek zmianę pobytu, ale o trwającą przez dłuższy czas. Inaczej trzydniowy termin na poinformowanie o zmianie traciłby jakikolwiek sens. Zatem wyjazd do rodziny na cztery dni nie stanowi zmiany pobytu w rozumieniu przytoczonej normy prawnej.

Stan faktyczny w niniejszej sprawie ustalony został w oparciu o zgromadzone dokumenty i korespondujące z nimi zeznania świadków oraz ubezpieczonego. Sąd nie znalazł podstaw do odmówienia wiary wskazanym dowodom. Rzetelność i autentyczność dokumentów nie były podważane przez strony i nie budziły wątpliwości. Świadkowie i ubezpieczony w sposób szczegółowy, rzeczowy, a przede wszystkim spontaniczny opisali przebieg wydarzeń z okresu spornej niezdolności do pracy. Organ rentowy nie naprowadził żadnych dowodów pozostających w sprzeczności z tymi zeznaniami.

W ocenie Sądu materiał dowodowy zgromadzony w niniejszej sprawie dawał podstawy do przyjęcia, że decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych nie odpowiadała prawu. Mając na uwadze powyższe rozważania, Sąd na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. uznając, że ubezpieczony K. O. ma prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres, a tym samym - nie ma obowiązku zwrotu już pobranego świadczenia. ZARZĄDZENIE 1. (...) 2. (...), 3. (...). (...)