Court allows insurance claim for cancer death, ruling a pathological test requirement clause abusive and unenforceable.

Sygn. akt: VII Cupr 1092/12

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 3 czerwca 2013 r. Sąd Rejonowy VII Wydział Cywilny w Legnicy w składzie następującym: Przewodniczący: SSR Katarzyna Gmitrowska-Halla Protokolant: stażysta Daria Strelecka po rozpoznaniu w dniu 3 czerwca 2013 r. na rozprawie sprawy z powództwa K. S. przeciwko (...)Spółka Akcyjna w W. o zapłatę I. zasądza od strony pozwanej (...)Spółka Akcyjna w W. na rzecz powoda K. S. kwotę 4 500 zł (cztery tysiące pięćset złotych ) z odsetkami ustawowymi od dnia 10 września 2010r. do dnia zapłaty; II. zasądza od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 1 196,99 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania, w tym kwotę 600 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego Sygn. akt VII Cupr 1092/12

UZASADNIENIE

W pozwie skierowanym przeciwko (...) S.A. w W. powód K. S. wniósł o zasądzenie od strony pozwanej na swoją rzecz kwoty 4.500 złotych wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 10 września 2010 roku do dnia zapłaty oraz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. W uzasadnieniu żądania wskazał, że jego żona D. S. zawarła ze stroną pozwaną umowę grupowego ubezpieczenia typu P Plus. Dnia 10 września 2010 roku D. S. zgłosiła stronie pozwanej wystąpienie zdarzenia objętego umową- niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji z powodu ciężkiej choroby nowotworowej.

Strona pozwana odmówiła wypłaty świadczenia. Dnia 26 listopada 2010 roku D. S. zmarła a powód wstąpił w jej prawa. Strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa i zarzuciła, że zgodnie z warunkami umowy ( § 4 pkt 1 ppkt 3) ciężka choroba w postaci nowotworu powinna być zweryfikowana badaniem histopatologicznym, a wyniku takiego badania nie załączono do wniosku. Wyrokiem z dnia 21 grudnia 2011 r. Sad Rejonowy w Legnicy oddalił powództwo i zasądził od powoda na rzecz strony pozwanej 617 zł tytułem zwrotu kosztów procesu. W uzasadnieniu Sąd wskazał, iż w sprawie brak było podstaw do uwzględnienia powództwa z uwagi na treść § 4 pkt 1 ppkt 3 ogólnych warunków ubezpieczenia, gdyż u D.

S. brak jest diagnozy wystąpienia nowotworu złośliwego oraz nie stwierdzono jej badaniem histopatologicznym. Wyrok powyższy zaskarżył powód w całości. Na skutek apelacji powoda Sąd Okręgowy w Legnicy uchylił zaskarżony wyrok Sądu Rejonowego w Legnicy z dnia 21 grudnia 2011 roku i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Sadowi pierwszej instancji pozostawiając mu rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia Sąd Okręgowy wskazał, iż zapis § 4 pkt 1 ppkt 3 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, który stanowił podstawę odmowy odszkodowania i oddalenia powództwa przez Sąd Rejonowy, przewidujący że rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym jest niedozwolonym postanowieniem umownym w rozumieniu art. 385 1 § 1 kc, czyli abuzywnym, a w konsekwencji niewiążącym stron umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P. Sąd Okręgowy wskazał, iż zgodnie z przytoczonym przepisem postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione z nim indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązku w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy.

W świetle powyższego- w ocenie Sądu Okręgowego- powołany przez Sąd Rejonowy zapis ogólnych warunków ubezpieczenia narusza dobre obyczaje przez co rażąco narusza także interesy konsumentów, gdyż z przyczyn nieuzasadnionych ogranicza odpowiedzialność odszkodowawczą strony pozwanej z tytułu zajścia wypadku ubezpieczeniowego, tj. wystąpienia ciężkiej choroby. Nakłada on bowiem na konsumenta obowiązek, który w okolicznościach konkretnej sprawy może być niemożliwy do spełnienia albowiem nie w każdym przypadku u osób chorych na nowotwór wykonuje się badania histopatologiczne.

W przypadku żony powoda D. S. badań takich nie przeprowadzono z powodu zaawansowania choroby. W ocenie Sądu Okręgowego brak dokumentu w postaci wyników badania histopatologicznego nie może świadczyć o braku wystąpienia u zmarłej żony powoda ciężkiej choroby, fakt ten został bowiem wykazany innymi równorzędnymi dowodami. W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy uznał, iż Sąd Rejonowy oddalając zgłoszony w pozwie wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu onkologii, na okoliczność ustalenia jednostki chorobowej zdiagnozowanej u D.

S. naruszył przepis art. 233 § 1 kpc i nie rozpoznał istoty sprawy. Przekazując sprawę do ponownego rozpoznania Sadowi Rejonowemu, Sąd Okręgowy wskazał, iż przy ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Rejonowy winien zasięgnąć w sprawie opinii biegłego sądowego i ustalić, czy jednostka chorobowa zdiagnozowana u D. S. to nowotwór złośliwy, którego definicję przytoczono w § 4 pkt 1 ppkt 3 owu, który uzasadnia przyjęcie odpowiedzialności strony pozwanej na podstawie umowy ubezpieczenia. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd- zgodnie ze wskazaniami Sądu Okręgowego- rozpoznał sprawę w trybie zwykłym z pominięciem przepisów o postępowaniu uproszczonym.

Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd ustalił następujący stan faktyczny: Dnia 8 września 2010 roku D. S. przystąpiła do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P Plus-polisa nr (...). Uposażonym z tej umowy był powód K. S.. Z tytułu niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji ustalono świadczenie w kwocie 4 500 złotych. bezsporne D. S. była hospitalizowana w (...)w L. na oddziale chirurgicznym II w dniach 2 sierpnia 2010 roku do 9 sierpnia 2010 roku, gdzie zastosowano protezowanie lewego przewodu żółciowego oraz leczenie farmakologiczne.

W trakcie hospitalizacji wykonano badania USG, RTG i ERCP. W trakcie badania ujawniono naciek nowotworowy dróg żółciowych w okolicy wątroby. W dnia 10 sierpnia 2010- 3 września 2010 r. D. S. była hospitalizowana w Klinice (...)w W.. Rozpoznano guz wnęki wątroby IV stopnia z naciekiem na przewód żółciowy wspólny. Dokonano wymiany protezy dróg żółciowych. W dniu 17 sierpnia 2010 roku wykonano badanie RM stwierdzające nieoperacyjny guz naciekający naczynia lewego płata. dowód: kserokopia karty informacyjnej k 62-62 góra; kserokopia karty informacyjnej k 63 dół k 64 wraz z wynikami badań k 12-21 i 5; przesłuchanie powoda k 169-170 Dnia 9 września 2010 roku D.

S. złożyła u strony pozwanej wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu oraz wystąpienia choroby nowotworowej. Stron pozwana odmówiła wypłaty świadczenia z tego tytułu. dowód: kserokopia zgłoszenia k 59-61; pismo strony pozwanej k 68 Dnia 26 listopada 2010 roku D. S. zmarła. Chorobą, która doprowadziła do śmierci D. S. był nowotwór złośliwy. Pochodził on z dróg żółciowych i naciekał na przewody wewnątrzwątrobowe. Już w chwili jego rozpoznania jego zaawansowanie było na tyle duże, ze nie kwalifikował się on do leczenia operacyjnego.

Konsekwencją tego jest niemożność potwierdzenia rozpoznania badaniem histopatologicznym. Ze względu na przebieg i obraz choroby wykonanie tego badania nie było konieczne, a z uwagi na stan D. S. wręcz niewskazane. Nie mniej jednak wyniki badań USG, RM oraz obraz kliniczny jednoznacznie wskazują na złośliwy charakter guza. dowód: opinia biegłego sądowego P. Ł. k 181-182

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługuje na uwzględnienie w całości. Niespornym w sprawie było, iż D. S. w ramach umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P zawartej pomiędzy stroną pozwaną a ubezpieczającym zakładem pracy tj. (...) przystąpiła do grupowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek ciężkiej choroby na warunkach określonych w ogólnych warunkach dodatkowego ubezpieczenia. Uposażonym z tej umowy był powód K. S.. Poza sporem było również, iż kwota świadczenia z tytułu ciężkiej choroby została ustalona na 4 500 zł. Spór w sprawie sprowadzał się do odpowiedzialności strony pozwanej, albowiem pozwana powołując się na ogólne warunki ubezpieczenia zarzuciła, iż jednostka chorobowa zmarłej żony powoda nie spełnia warunków zawartych w definicji § 4 pkt 1 ppkt 3 ogólnych warunków ubezpieczenia.

Pozwana zarzuciła, iż brak jest wyniku badania histopatologicznego, który- zgodnie z owu- jest koniczny do rozpoznania nowotworu złośliwego. Przy rozpoznaniu sprawy Sąd związany był oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania zawartymi w wyroku Sądu Okręgowego uchylającym wyrok Sądu Rejonowego wydany w niniejszej sprawie w dniu 21 grudnia 2011 r. Jak przytoczono na wstępie, w ocenie Sądu Okręgowego, powoływany przez stronę pozwaną zapis ogólnych warunków ubezpieczenia , stanowiący podstawę do odmowy wypłaty świadczenia na rzecz powoda, jest niedozwolonym postanowieniem umownym w rozumieniu art. 385 1 § 1 kc, czyli abuzywnym, a w konsekwencji niewiążącym stron umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P. Wobec powyższego , Sąd Okręgowy wskazał, iż przy ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Rejonowy winien zasięgnąć w sprawie opinii biegłego sądowego i ustalić, czy jednostka chorobowa zdiagnozowana u D.

S. to nowotwór złośliwy, którego definicję przytoczono w § 4 pkt 1 ppkt 3 owu. W toku postępowania przeprowadzonego w ramach ponownego rozpoznania sprawy przeprowadzony został dowód z opinii biegłego z zakresu chirurgii onkologicznej. Z wniosków zawartych w opinii wynika, iż wyniki badań przeprowadzonych u D. S. wskazują w sposób jednoznaczny, że chorobą która doprowadziła do jej śmierci był nowotwór złośliwy. Biegły wskazał, iż definicja nowotworu zawarta w ogólnych warunkach ubezpieczenia oznacza chorobę objawiającą się obecnością złośliwego guza, który charakteryzuje się zdolnością naciekania tkanek i tworzenia odległych przerzutów.

Z taką chorobą mamy do czynienia u D. S.. Z uwagi na stopień zaawansowania choroby nie było możliwości przeprowadzenia badania histopatologicznego, nie mniej jednak wyniki badań USG, RM oraz obraz kliniczny jednoznacznie wskazują na złośliwy charakter guza. W ocenie Sądu opinia biegłego jest rzetelna i brak jest podstaw do jej podważenia. Żadna ze stron nie zakwestionowała zresztą wartości dowodowej przedmiotowej opinii. W oparciu o wnioski zawarte w opinii biegłego Sąd ustalił, iż strona pozwana ponosi odpowiedzialność co do zasady za zdarzenie objęte umową ubezpieczenia.

Zgodnie z art. 805 § 1 kc . przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W świetle powyższego, wobec zajścia przewidzianego w umowie wypadku, za jaki uznać należy wystąpienie u ubezpieczonej w okresie odpowiedzialności strony pozwanej nowotworu złośliwego, strona pozwana zobowiązana jest do spełnienia określonego w umowie świadczenia, czyli zapłaty na rzecz powoda kwoty 4 500 zł tytułem świadczenia z tytułu ciężkiej choroby.

Mając na względzie powyższe Sąd uznał, że powództwo jest zasadne w całości co do kwoty należności głównej 4 500 złotych jak i żądania w zakresie odsetek ustawowych, które należą się powodowi od dnia zgłoszenia roszczenia do strony pozwanej o wypłatę świadczenia, co miało miejsce w dniu 10 września 2010 r. Z uwagi na powyższe Sąd orzekł jak w pkt I sentencji wyroku. O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 98 k.p.c. Powód jest stroną wygrywająca w sprawie, której pozwany winien zwrócić w świetle powyższej regulacji koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony.

Na zasądzone w pkt II koszty procesu składa się opłata od pozwu w wysokości 100 złotych, koszty zastępstwa procesowego w wysokości 600 zł. ustalone w oparciu o §6 pkt 4 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r. w sprawie opłat za czynności adwokacie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu ( Dz.U. z 2002r. Nr 163 poz. 1348 z późn.zm.) , opłata skarbowa za udzielone pełnomocnikowi powoda pełnomocnictwo w wysokości 17 złotych, wynagrodzenie opiniującego w sprawie biegłego, które pokryte zostało z zaliczki uiszczonej przez powoda, w wysokości 349,99 złotych oraz koszty postępowania zażaleniowego w kwocie 30 zł i apelacyjnego, na które składa się uiszczona przez powoda kwota 100 zł tytułem opłaty od apelacji.

Mając to na uwadze, Sąd zasądził na rzecz powoda od strony pozwanej kwotę 1 196,99 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu, o czym orzekł w pkt II sentencji wyroku. Mając na uwadze powyższe Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.