Insurance court awards claim for pregnancy cancellation costs, rejecting insurer's denial of medical necessity.

Sygn. akt I C 1313/21 upr

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 15 lutego 2022 r. Sąd Rejonowy w Rybniku I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Michał Kleeberg Protokolant: protokolant sądowy Izabela Brzezina po rozpoznaniu w dniu 15 lutego 2022 r. w Rybniku sprawy z powództwa D. K. przeciwko Towarzystwu (...) S.A. z siedzibą we W. o zapłatę 1. zasądza od pozwanego Towarzystwa (...) S.A. z siedzibą we W. na rzecz powoda D. K. kwotę 2.407,00 (dwa tysiące czterysta siedem złotych 00/100) z ustawowymi odsetkami od dnia 12 maja 2021 r.;

1. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 1.117,00 zł (tysiąc sto siedemnaście złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów procesu, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia. Sędzia Sygn. akt I C 1313/21

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 21 lipca 2021 roku powód D. K. domagał się od pozwanego Towarzystwa (...) S.A. we W. zapłaty na jego rzecz kwoty 2407 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia zapłaty tj. 12 maja 2021 roku oraz kosztami procesu. W uzasadnieniu wskazał, że w dniu 17 grudnia 2020 roku zawarł w siedzibie Przedsiębiorstwa (...) s.c. w R. umowę ubezpieczenia z pozwanym (polisa nr (...)) w wariancie „Koszty Rezygnacji 100%”. Przedmiot ubezpieczenia obejmował m.in. koszt anulowania umowy z powodu komplikacji związanych z ciążą ubezpieczonego, współuczestnika podróży, osoby bliskiej mających miejsce przed 32 tygodniem ciąży.

Żona powoda E. K. otrzymała w dniu 15 czerwca 2020 roku informację, że jest w 25 tygodniu ciąży, jej ciąża jest zagrożona (podwyższonego ryzyka) ze względu na wcześniejsze dwukrotne poronienia, a w efekcie istnieją przeciwwskazania do lotu samolotem. Tego samego dnia powód złożył oświadczenie o rezygnacji z imprezy turystycznej. Pozwany, mimo wezwania do zapłaty, nie wypłacił świadczenia. W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu. Zaprzeczył by stan zdrowia ubezpieczonej stanowił przeciwwskazanie do odbycia podróży lotniczej i udziału w imprezie turystycznej, a także by rezygnacja powoda z imprezy turystycznej spowodowana była przyczyną określoną w umowie ubezpieczenia.

Podkreślił, że powód nie wykazał, by ciąża rzeczywiście była zagrożona. Zarzucił, że powód powinien zrezygnować z umowy już 23 grudnia 2019 roku, co sprostował na rozprawiew dniu 23 listopada 2021 roku (k. 48v), wskazując na marzec 2020 roku. Sąd ustalił, co następuje: Powód D. K. w dniu 12 grudnia 2019 roku, za pośrednictwem Przedsiębiorstwa (...) s.c. w Ż., zawarł z (...) Sp. z o.o. w umowę o udział w imprezie turystycznej nr (...), która obejmowała pobyt od 26 lipca 2020 roku do 6 sierpnia 2020 roku w hotelu (...) w Egipcie oraz przelot w obie strony.

Jako podróżni zostali wskazani D. K., E. K. i O. K.. Dowód: umowa nr (...) k.50-51. Powód zawarł w dniu 17 grudnia 2019 roku z pozwanym Towarzystwem (...) S.A. we W. umowę ubezpieczenia potwierdzoną polisą nr (...). Powód tego samego dnia uiścił jednorazową składkę w wysokości 232 zł. Jako rodzaj ryzyka wskazano koszty rezygnacji lub przerwania podróży w wariancie „koszty rezygnacji 100%”. Ubezpieczenie obejmowało D. K., E. K. i O. K. w okresie od 17 grudnia 2019 roku do 6 sierpnia 2020 roku. Dokument informacyjny o produkcie ubezpieczeniowym w części zatytułowanej „Co jest przedmiotem ubezpieczenia?” wskazywał m.in. koszty anulowania umowy podróży z powodu komplikacji związanych z ciążą ubezpieczonego, współuczestnika podróży, osoby bliskiej ubezpieczonemu lub współuczestnikowi podróży, mających miejsce przed 32 tygodniem ciąży w wariancie 100% i 100% M..

Natomiast w podrozdziale „Co należy do obowiązków ubezpieczonego?” w tyldzie pierwszej zawarty został obowiązek powiadomienia dostawcy imprezy turystycznej o zaistnieniu zdarzenia ubezpieczeniowego najpóźniej w terminie 3 dni. Powyższe zapisy znalazły potwierdzenie w ogólnych warunkach ubezpieczenia dostępnych na stronie internetowej pozwanego. Dowód: polisa k.13, informacja o produkcie ubezpieczeniowym k.14-15, paragon k.15v. W dniu 4 marca 2020 roku wykryto pierwszy przypadek zachorowania na (...)19w Polsce. Natomiast w dniu 16 marca 2020 roku wprowadzono stan zagrożenia epidemicznego, a w dniu 16 kwietnia 2020 roku – obowiązek zasłaniania ust i nosa we wszystkich miejscach użytku publicznego.

Dowód: fakty znane z urzędu. Powód razem z żoną E. K. dowiedzieli się o ciąży w marcu 2020 roku. Żona powoda udała się w marcu 2020 roku na pierwszą wizytę lekarską i od tego czasu przebywała na zwolnieniu lekarskim. Kolejną wizytę miała w dniu 15 czerwca 2020 roku, w 25 tygodniu ciąży, podczas której lekarz stwierdził, że ciąża jest zagrożona. U pacjentki stwierdzono poronienia nawykowe, co miało związek w wcześniejszym dwukrotnym niedoniesieniem ciąży. Lekarz ginekolog-położnik, jako jedno z przeciwwskazań wskazał lot samolotem.

Lekarz ginekolog-położnik ponowił swoje ustalenia na wizycie w dniu 11 sierpnia 2020 roku, w 32 tygodniu ciąży. Termin porodu wyznaczono na 30 września 2020 roku (274 dzień roku). Dowód: przesłuchanie powoda k. 48v, zaświadczenia lekarskie k.12. Powód w dniu 15 czerwca 2020 roku złożył w biurze podróży rezygnację z imprezy turystycznej nr (...), wskazując za przyczynę zagrożoną ciążę współuczestnika podróży. Pozwany w dniu 24 lipca odmówił wypłaty odszkodowania. Pismem z dnia 17 sierpnia 2020 roku powód wniósł odwołanie od powyższej decyzji, jednak pozwany pismem z dnia 17 września 2020 roku nie uwzględnił reklamacji.

Pozwany dwukrotnie wzywał pozwanego do spełnienia świadczenia. Dowód: rezygnacja k.16, zawiadomienie o wszczęciu postępowania likwidacyjnego k.17, decyzja odmowna k.19, odwołanie od decyzji k.20, decyzja odmowna k.21, wezwania k.22-26. Tytułem zapłaty za udział w imprezie turystycznej powód uiścił kwotę 1245 zł w dniu 12 grudnia 2019 roku, natomiast w dniu 4 lutego 2020 roku kwotę 1162 zł. Po rezygnacji powód został obciążony opłatą w kwocie 2407 zł za odstąpienie od umowy o udział w imprezie turystycznej, w efekcie nie uzyskał wpłaconych kwot.

Dowód: informacja o anulacji k.18, paragony k.52. Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o powołane dokumenty zgromadzone w toku niniejszej sprawy, które uznał za wiarygodne, a nadto nie były kwestionowane przez żadną ze stron. Sporządzona na zlecenie pozwanego opinia konsultanta medycznego specjalisty chorób wewnętrznych i kardiologii (k.37), przeprowadzona na podstawie analizy karty ciąży, w konfrontacji z pozostałym materiałem dowodowym w sprawie, nie stanowiła przekonującego dowodu na zawnioskowaną okoliczność. Powód przedstawił zaświadczenie lekarskie specjalisty z zakresu ginekologii i położnictwa, który prowadził ciążę i badał pacjentkę.

Z tego względu dowód ten był wiarygodny w odróżnieniu od opinii powiązanego z pozwanym konsultantem, który analizował jedynie kartę ciąży, bez badania pacjentki, a ponadto nie był lekarzem ginekologiem-położnikiem, lecz internistą i kardiologiem.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na uwzględnienie. Stosownie do art. 805 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swojego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega przy tym na zapłacie przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianegow umowie ryzyka. Poza sporem w niniejszej sprawie pozostawała okoliczność, iż powód objęty był ubezpieczeniem majątkowym u pozwanego na wypadek rezygnacji lub przerwania podróży.

Spór dotyczył zasadności przyznania powodowi odszkodowania, w tym ustalenia czy ciąża żony powoda była zagrożona, jej stan uniemożliwiał lot samolotem, a także czy powód mógł złożyć rezygnację w marcu 2020 roku. W pierwszej kolejności należało zatem odnieść się do zarzutu czy powód mógł zrezygnować w marcu 2020 roku. Sąd ustalił, że powód wraz z żoną dowiedzieli się o ciążyw marcu 2020 roku, natomiast o tym że ciąża jest zagrożona i lot samolotem nie jest wskazany dowiedzieli się dopiero w czerwcu 2020 roku.

Brak wizyt lekarskich między marcem a czerwcem 2020 roku był uzasadniony wystąpieniem pandemii (...)19 w Polsce. Niemożliwe zatem byłoby zrezygnowanie z udziału w imprezie turystycznej z powodu zagrożonej ciąży z przeciwwskazaniem do lotu przed powzięciem informacji o podwyższonym/wysokim ryzyku. Należy podkreślić, że okoliczność zajścia w ciążę, która przebiega bez komplikacji, nie została objęta ubezpieczeniem (k.14). Zarzut pozwanego był zatem bezzasadny. Powód wywiązał się z obowiązku wynikającego z art. 818 § 1 k.c., który stanowi, że umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać, że ubezpieczający ma obowiązek w określonym terminie powiadomić ubezpieczycielao wypadku.

W dokumencie informacyjnym o produkcie ubezpieczeniowym w części zatytułowanej „Co należy do obowiązków ubezpieczonego?” w tyldzie pierwszej zawarto obowiązek powiadomienia dostawcy imprezy turystycznej o zaistnieniu zdarzenia ubezpieczeniowego najpóźniej w terminie 3 dni (k.14v). Powód uczynił zadość zobowiązaniu i powiadomił biuro podróży w dniu badania na którym dowiedział się razem z żoną, że ciąża jest zagrożona i istnieje przeciwwskazanie do lotu samolotem tj. w dniu 15 czerwca 2020 roku. W ocenie Sądu strona powodowa dostatecznie wykazała, że ciąża była zagrożona poprzez przedłożenie odpowiednich zaświadczeń lekarskich wystawionych przez specjalistęz zakresu ginekologii i położnictwa.

Pozwany nie wykazał odmiennego stanu faktycznego. Przepis prawa materialnego art. 6 k.c. określa kogo obciąża nieudowodnienie określonego faktu. Z kolei art. 232 k.p.c. stanowi procesowe narzędzie za pomocą, którego strony mogą osiągnąć skutek w postaci udowodnienia dla nich korzystnych faktów istotnychz punktu widzenia dochodzonego roszczenia w znaczeniu materialnoprawnym. Art. 6 k.c. zawiera normę decyzyjną, pozwalającą ocenić wyniki przeprowadzonego postępowania dowodowego. Zgodnie z zasadami procesu cywilnego ciężar gromadzenia materiału dowodowego spoczywa na stronach (art. 232 k.p.c., art. 3 k.p.c., art. 6 k.c.).

Jego istota sprowadza się do ryzyka poniesienia przez stronę ujemnych konsekwencji braku wywiązania się z powinności przedstawienia dowodów. Skutkiem braku wykazania przez stronę prawdziwości twierdzeń o faktach istotnych dla sprawy jest tylko to, że twierdzenia takie zasadniczo nie będą mogły leżeć u podstaw sądowego rozstrzygnięcia. Strona, która nie udowodni przytoczonych twierdzeń, utraci korzyści, jakie uzyskałaby aktywnym działaniem (por. wyrok SA w Białymstoku z dnia 28 sierpnia 2014 r., sygn. akt I ACa 286/14, LEX nr 1511625).

Należy przy tym wskazać, iż Sąd w pełni podziela i przyjmuje jako własny pogląd Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu, wyrażony w wyroku z dnia 18 stycznia 2012 r.w sprawie I ACa 1320/11 (lex 1108777), iż jeżeli materiał dowodowy zgromadzonyw sprawie nie daje podstawy do dokonania odpowiednich ustaleń faktycznych w myśl twierdzeń jednej ze stron, Sąd musi wyciągnąć ujemne konsekwencje z braku udowodnienia faktów przytoczonych na uzasadnienie żądań lub zarzutów. Należy to rozumieć w ten sposób, że strona, która nie przytoczyła wystarczających dowodów na poparcie swych twierdzeń ponosi ryzyko niekorzystnego dla siebie rozstrzygnięcia, o ile ciężar dowodu, co do tych okoliczności na niej spoczywał.

Należy wskazać, że pozwany nie przejawił należytej inicjatywy dowodowejw przedmiotowej sprawie, a jedynie konsekwentnie zaprzeczał, że ciąża żony powoda była zagrożona i jej stan uniemożliwiał lot samolotem. Przedłożona zdawkowa opinia konsultanta medycznego z innego zakresu niż ginekologia i położnictwo, oparta jedynie na analizie karty ciąży, bez badania pacjentki, w ocenie Sądu nie była trafna. Tymczasem pozwany nie zgłosił wniosku o dopuszczenia dowodu z opinii biegłego i nie przedstawił żadnych dodatkowych medycznych argumentów na poparcie swojego stanowiska.

O odsetkach orzeczono na podstawie art. 481 § 1 i § 2 k.c. zgodnie z żądaniem powoda. Zgodnie z przepisem art. 817 § 1 k.c. ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.

Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1 (§ 2). Sąd był związany zakresem pozwu zatem odsetki zasądził od daty wskazanej w żądaniu tj. od 12 maja 2021 roku. Konkludując, Sąd w punkcie 1 wyroku zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2407 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 12 maja 2021 roku. O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. zasądzając od pozwanego jako strony przegrywającej, na rzecz powoda kwotę 1117 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.

Na zasądzoną kwotę złożyły się koszty zastępstwa procesowego w wysokości 900 zł (zgodnie z § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie), opłata od pozwu w wysokości 200 zł oraz opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł. Zgodnie z art. 98 § 1 1 k.p.c. od kosztów zasądzono odsetki ustawowe za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku.