Court awarded work accident compensation by upholding medical expert opinion over social security agency's denial. The court found the employee suffered a 7% permanent disability from a workplace slip. The decision reversed the agency's refusal based on the expert's medical findings.

Sygn. akt V U 174/20

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 24.07.2020 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił przyznania K. J. (1) prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem wypadku przy pracy, któremu uległ w dniu 11.01.2020 r. Ubezpieczony K. J. (1) wniósł odwołanie od powyższej decyzji. W uzasadnieniu wskazał, że organ rentowy niewłaściwie ustalił jego stan zdrowia nie stwierdzając urazu. Organ rentowy - Zakład Ubezpieczeń Społecznych O.. w S. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie. Pełnomocnik ZUS zarzucił, że zdarzenie z dnia 11.01.2020 r. nie spełnia definicji wypadku z uwagi na brak przyczyny zewnętrznej, ponieważ przyczyną schorzenia był utrwalony stan zdrowia przed 11.01.2020 r. , co stwierdził w opinii Zastępca Głównego Lekarza Orzecznika ZUS.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny: K. J. (1) pracuje jako kierowca samochodu ciężarowego. W dniu 11.01.2020 r. chcąc wyjechać z terenu zakładu pracy dojechał do bramy wyjazdowej. Ponieważ nie udało się automatycznie otworzyć bramy wyszedł z samochodu i udał się do biura. Poślizgnął się na śliskiej nawierzchni, utracił równowagę i upadł całym ciężarem ciała na lewy łokieć. Kontynuował pracę, wyjechał z terenu zakładu pracy jednak z uwagi na dokuczliwy ból zatrzymał samochód i zgłosił zdarzenie pracodawcy.

Pracownicy firmy udzielili K. J. (1) pierwszej pomocy zabezpieczając rękę chustą trójkątną. Tego samego dnia zgłosił się na (...) w C.. Dowód: dokumentacja w aktach ZUS: protokół powypadkowy – k.3-6, dokumentacja medyczna. Decyzją z dnia 27.04.2020 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił przyznania K. J. (1) prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem wypadku, któremu uległ w dniu 11.01.2020r r. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że w wyniku zdarzenia nie doszło do urazu, a przyczyną dolegliwości , które wystąpiły tego dnia był stan zdrowia ubezpieczonego utrwalony przed wypadkiem. bezsporne Z powodu urazu barku K.

J. (1) był leczony zachowawczo w (...) i rehabilitowany. Wynik badania (...) z dnia 02.03.2020r. wykazuje cechy zerwania ścięgna mięśnia nadgrzbietowego w okolicy guzka większego oraz cechy częściowego uszkodzenia ścięgna większego mięśnia podgrzbietowego. Przy każdej czynności czuje ból barku, który promieniuje wzdłuż ręki. W badaniu ortopedycznym stwierdzono ograniczenie odwodzenia ramienia do kąta 80 ° oraz unoszenia kończyny górnej prawej ku górze oraz ograniczenie rotacji wewnętrznej i osłabienie siły kończyny górnej prawej.

U K. J. (1) rozpoznano uraz barku prawego z uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzbietowego i częściowe uszkodzenie ścięgna mięśnia podgrzbietowego. Istniejąc wewnętrzne uszkodzenie barku i ograniczenie ruchomości skutkują 7 % długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Stan ten najpełniej opisany jest w punkcie 104 tabeli procentowego uszczerbku na zdrowiu. W wyniku wypadku z 11.01.2020r. r. K. J. (2) doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 7 %. dowód: dokumentacja medyczna – w aktach ZUS oraz w aktach sprawy – k.14, 17, opinia biegłego lekarza z zakresu ortopedii K.

S. – k.

20.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie K. J. (1) od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. jest zasadne i jako takie zasługuje na uwzględnienie. W niniejszej sprawie między stronami spornym było, czy zdarzenie z dnia 11. (...). było wypadkiem przy pracy. Zatem Sąd zbadał, czy zdarzenie to wypełniało przesłanki wypadku przy pracy, w szczególności czy zdarzenie to wywołało uraz, czy też stan zdrowia ubezpieczonego wynikał z choroby samoistnej. Zgodnie z art. 3.1. Ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.

U. Nr 199, poz. 1673) – zwaną dalej „ustawą wypadkową” - za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą – podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Przyczyna zewnętrzna zdarzenia jest zatem jedną z trzech przesłanek, których łączne wystąpienie uzasadnia kwalifikację danego zdarzenia jako wypadku przy pracy. Niewypełnienie którejkolwiek z powyższych obligatoryjnych przesłanek powoduje, iż zdarzenie nie może być uznane za wypadek przy pracy. Z kolei w myśl art. 11 ust. 1 ustawy powołanej wyżej ustawy – ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Organ rentowy zarzucił, że zdarzenie nie stanowi wypadku przy pracy z uwagi na brak urazu.

Dla rozpoznania niniejszej sprawy niezbędne było posiadanie wiadomości specjalnych, dlatego też Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z dziedziny ortopedii celem ustalenia czy w wyniku zdarzanie z 11.01.2020 r. ubezpieczony doznał urazu, czy też schorzenie ubezpieczonego nie ma związku z tym zdarzeniem i jest schorzeniem samoistnym, a także – o ile schorzenie ubezpieczonego nie ma charakteru samoistnego – celem ustalenia wysokości uszczerbku na zdrowiu. Biegły z zakresu ortopedii zaopiniował, że ubezpieczony w dniu 11.01.2020 r. doznał urazu barku prawego z uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzbietowego i częściowego uszkodzenie ścięgna mięśnia podgrzbietowego.

Istniejąc wewnętrzne uszkodzenie barku i ograniczenie ruchomości skutkują 7 % długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Stan ten najpełniej opisany jest w punkcie 104 tabeli procentowego uszczerbku na zdrowiu. W wyniku wypadku z 11.01.2020r. r. K. J. (1) doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 7 %. Sąd miał na uwadze, że organ rentowy wniósł zastrzeżenia do opinii biegłego powołując się na stanowisko Zastępcy Głównego Lekarza Orzecznika ZUS. Zdaniem organu rentowego występujące u ubezpieczonego schorzenie barku ma charakter samoistny, który powstał na tle zmian zwyrodnieniowych.

Organ rentowy nie wskazał przyczyn z powodu których odmiennie niż biegły lekarz sądowy ocenia stan zdrowia ubezpieczonego ograniczając się jedynie do ogólnikowego stwierdzenia , że ze stanowiskiem biegłego się nie zgadza. Sąd zatem nie znalazł podstaw , by zlecać biegłemu wydanie opinii uzupełniającej. Pokreślić należy, że w sprawach, w których przedmiotem jest ustalenie prawa do jednorazowego odszkodowania, kwestia oceny stanu zdrowia należy do sfery faktów, wymagających wiadomości specjalnych - wiedzy medycznej. Ustalenia w tym zakresie mogą być zatem dokonane wyłącznie na podstawie opinii biegłych, którzy taką wiedzę specjalną posiadają.

Zważyć należy, że zgodnie z art. 233 § 2 kpc opinia biegłych podlega ocenie sądu, ale w zakresie mocy przekonywującej rozumowania i logicznej poprawności wyciągniętych wniosków. Sąd natomiast nie może wchodzić w zakres merytorycznej wiedzy biegłych. Sąd nie może nie podzielać merytorycznych poglądów biegłego (biegłych), czy zamiast nich wprowadzać własne stwierdzenia. Stanowisko Sądu w tym zakresie zgodnie jest z utrwalonym orzecznictwem sądów, w tym Sądu Najwyższego. Sąd zważył, że opinia sądowo – lekarska sporządzona została przez lekarza specjalistę w oparciu o dokumentację medyczną oraz o badanie ubezpieczonego.

W ocenie Sądu należy stwierdzić, że opinia biegłego spełnia wymogi fachowości, rzetelności i logiczności. Wnioski zawarte w opinii zostały uzasadnione w sposób jasny i przekonywujący. Ponadto opinia została sporządzona przez lekarza specjalistę, a zatem zawarte w niej twierdzenia są poparte specjalistyczną wiedzą na wysokim poziomie. Opinia jest jednoznaczna i stanowcza. Biegły odpowiedział na pytanie Sądu i logicznie uzasadnił swoje stanowisko. W tym stanie rzeczy przedmiotową opinię przyjąć należało za podstawę poczynionych w niniejszej sprawie ustaleń faktycznych co do stanu zdrowia ubezpieczonego.

W ocenie Sądu poczynione ustalenia faktyczne były wystarczające do prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy. Reasumując, Sąd uznał że K. J. (1) w dniu 11.01.2020 r. doznał wypadku przy pracy, a uszczerbek na zdrowiu doznany przez skarżącego w wyniku wypadku wynosi 7%, zatem zaskarżona decyzja nie jest prawidłowa. Mając na względzie powyższe, Sąd na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c., zmienił w całości zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonemu K. J. (1) prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu 7% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego wskutek wypadku przy pracy z dnia 11.01.2020 r. w kwocie 6.888 zł.

Sąd miał na uwadze, że w dacie wydania decyzji jednorazowe odszkodowanie za każdy procent uszczerbku na zdrowiu wynosiło 984 zł.