Social security court grants sick pay by ruling the insured was not validly notified of the medical exam date.

Sygn. akt VI U 180/13

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 11 luty 2014 r. Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Południe w Warszawie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSR Joanna Napiórkowska - Kasa Protokolant: Marta Pachulska po rozpoznaniu w dniu 11 lutego 2014 r. w Warszawie na rozprawie sprawy L. K. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. o zasiłek chorobowy na skutek odwołania L. K. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. z dnia 05 kwietnia 2013 r. znak (...) uchylonej decyzją z dnia 29 kwietnia 2013 r. znak (...) zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że postanawia przyznać odwołującemu L. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 23 marca 2013 r. do dnia 03 kwietnia 2013 r. Sygn. akt VI U 180/13

UZASADNIENIE

W dniu 17 maja 2013 roku L. K. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. z dnia 5 kwietnia 2013 roku odmawiającej prawa do zasiłku chorobowego od 23 marca 2013 roku do 3 kwietnia 2013 roku (odwołanie z dnia 22 kwietnia 2013 roku – k. 1). W uzasadnieniu odwołania L. K. wskazał, iż przedmiotowa decyzja została wydana bezpodstawnie, gdyż nie był powiadomiony o wyznaczonym badaniu do lekarza orzecznika w dniu 22 marca 2013 roku. Natomiast przyczyną nieodebrania wezwania była okoliczność, iż w tym czasie przebywał na zwolnieniu pod adresem zamieszkania w W., nie zaś w miejscu stałego zameldowania, pod który wysłano wezwanie.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania. Wskazał jednocześnie, że w związku z kontrolą prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy termin badania przez lekarza orzecznika został ustalony na dzień 22 marca 2013 roku, na który odwołujący nie stawił się, mimo zawiadomienia go o tym na adres podany w druku ZUS ZLA (odpowiedź na odwołanie z dnia 20 maja 2013 roku – k. 2). Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny: L. K. przebywał nieprzerwanie na zwolnieniu lekarskim i z tego tytułu uzyskiwał zasiłek chorobowy.

Po wyczerpanym zasiłku chorobowym otrzymał prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 4 miesięcy (zeznania odwołującego – k. 39). W przychodni lekarskiej, w której leczony był odwołujący podał dwa adresy: adres zameldowania ul. (...) (...) L.oraz adres zamieszkania i do korespondencji ul. (...) w W.. W druku ZUS ZLA lekarz wydający zwolnienie lekarskie na okres od 1 marca 2013 roku do 3 kwietnia 2013 roku wpisał adres w L.. Pod wskazanym adresem odwołujący nie mieszkał, bowiem zamieszkują w nim jego rodzice, którzy są osobami starszymi.

Wszelka korespondencja z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dochodziła do odwołującego na adres zamieszkania i korespondencji, tj. na ulicę (...) w W.. Odwołujący, adres ten podał również w oświadczeniu o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego. (oświadczenie – k. 6 akt rentowych, druk ZUS ZLA – k.3 akt rentowych, zeznania odwołującego – k. 29, 38). Zakład Ubezpieczeń Społecznych wszczął postępowanie celem przeprowadzenia kontroli zasadności zwolnienia lekarskiego ZUS ZLA seria(...)nr (...) wystawionego dla odwołującego na okres od 1 marca 2013 roku do 3 kwietnia 2013 roku.

W związku z kontrolą prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy termin badania przez lekarza orzecznika został ustalony na dzień 22 marca 2013 roku. Wezwanie to zostało wysłane na adres zameldowania powoda, tj. w L.. Odwołujący nie stawił się, bowiem przebywał na zwolnieniu lekarskim pod adresem zamieszkania wskazanym również jako adres do korespondencji w W. przy ul. (...). L. K. zwracał się pismami do ZUS z prośbą o ponowne wyznaczenie badania, jednakże pozostały one bez odzewu. Odwołujący powziął informacje o pozbawieniu go prawa do zasiłku chorobowego z nadesłanej mu decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (zeznania odwołującego – k. 29,39, pismo ZUS – k. 7 akt rentowych, wyjaśnienie pismo odwołującego – k. 12 akt rentowych).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. pismem z dnia 28 marca 2013 roku przekazał dokumentację niestawiennictwa na badanie w dniu 22 marca 2013 roku ZUS I Oddział w W., wskazując, iż miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy znajduje się na terenie działania I Oddziału. Jednocześnie informację podano do wiadomości L. K. na adres ul. (...) w W. (pismo – k. 8 akt rentowych). W związku z powyższym ZUS wydał w dniu 5 kwietnia 2013 roku decyzję odmawiającą odwołującemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 marca 2013 roku do 3 kwietnia 2013 roku.

Następnie Zakład Ubezpieczeń Społecznych po ponownej analizie akt sprawy uzupełnił uzasadnienie zaskarżonej decyzji, wydając w dniu 29 kwietnia 2013 roku decyzję, którą uchylono decyzję z dnia 5 kwietnia 2013 roku jednocześnie odmawiając odwołującemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 marca 2013 roku do 3 kwietnia 2013 roku (akta rentowe – k. 2). Powyższy stan faktyczny w sprawie Sąd ustalił na podstawie powołanych dowodów z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy oraz aktach organu rentowego. Jak wynika z zebranego w sprawie materiału dowodowego, który w całości zasługiwał na wiarę, odwołujący na termin badań nie stawił się nie ze swojej winy, czy też złej woli.

Przedmiotowego wezwania na badania w ogóle nie otrzymał. Sąd dał wiarę zeznaniom ubezpieczonego, które korespondują z dokumentacją rentową w przedmiocie właściwego adresu zamieszkania odwołującego.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie L. K. zasługiwało na uwzględnienie. Zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( t.j. Z 2010 roku, nr 77, poz. 52 ze zm. ) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zgodnie z art. 59 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dziennik Ustaw rok 2005 nr 31 poz. 267) Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych.

Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. W ocenie Sądu Rejonowego dla skutecznego postawienia ubezpieczonemu zarzutu uniemożliwienia badania, koniecznym było wykazanie przez organ rentowy, że ubezpieczony nie odebrał korespondencji celowo, mimo że miał taką obiektywną możliwość. Jak wynika z zebranego w sprawie materiału dowodowego odwołujący o terminie badania dowiedział się już po jego upływie, a zatem nie można uznać, że działania, czy brak działań odwołującego uczyniły przeprowadzenie badania niemożliwym czyli, że L.

K. uniemożliwił badania – skoro o nich nie wiedział. Ponadto znamiennym w tym przypadku jest okoliczność, iż odwołujący w sposób dostateczny zawiadomił ZUS I Oddział w W. o adresie zamieszkania i korespondencji tj. w W. przy ul. (...). Wszelka korespondencja z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych – w tym również zaskarżona decyzja - kierowana była na adres zamieszkania w W.. Zatem zdaniem Sądu w niniejszej sprawie ubezpieczony nie został prawidłowo i skutecznie zawiadomiony o terminie badania wyznaczonego na dzień 22 marca 2013r.

Fakt wpisania przez lekarza na druku ZUS ZLA w rubryce dotyczącej danych adresowych ubezpieczonego – adresu zameldowania nie mógł skutkować kierowaniem korespondencji przez ZUS na inny adres niż ten, który został organowi wskazany jako adres zamieszkania i korespondencji. Powyższą okoliczność podniósł również ZUS Oddział w L. zwracając - w piśmie z dnia 28 marca 2013 roku kierowanym do ZUS Oddział w W. - uwagę na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wiedząc, jaki jest adres zamieszkania odwołującego winien wykorzystać wszelkie środki umożliwiające stawienie się ubezpieczonego na badanie.

Podkreślić należy, iż odwołujący poinformował ZUS o zaistniałej pomyłce z prośbą o wyznaczenie nowego terminu badania, jednak organ rentowy mimo wskazanych okoliczności tego nie uwzględnił . W konsekwencji nie można było uznać, iż odwołujący „uniemożliwił” badanie. Wykluczało to zastosowanie art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, a zaświadczenie lekarskie nie straciło mocy, stanowiąc podstawę do uzyskania przez ubezpieczonego zasiłku chorobowego. Z uwagi na powyższe Sąd stosownie do treści art. 477 ind. 14 § 2 kpc zmienił zaskarżoną decyzję, przyznając ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres.