Social security court allows sick pay for new illness period after 60-day gap, overturning ZUS denial.

Sygnatura akt IV U 28/19

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Ś., dnia 31 października 2019 r. Sąd Rejonowy w Świdnicy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSR Maja Snopczyńska po rozpoznaniu w dniu 31 października 2019 r. na posiedzeniu niejawnym w trybie art. 148 1 kpc sprawy z odwołania G. G. (1) od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z dnia 5 grudnia 2018roku, znak: (...) o zasiłek chorobowy zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. w sprawie (...) z dnia 5 grudnia 2018 roku w ten sposób, iż przyznaje powódce G. G. (1) prawo do zasiłku chorobowego za okres wskazany w decyzji.

UZASADNIENIE

Powódka G. G. (2) wniosła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z 5 grudnia 2018 roku podnosząc, że rozpoznane zostały u powódki różne choroby – astma i zawał serca. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu wskazał, że powód wykorzystał okres zasiłkowy. W toku postępowania Sąd ustalił następujący stan faktyczny: Powódka była niezdolna do pracy od 5 stycznia 2018 roku do 5 lipca 2018 roku, a następnie od 9 sierpnia 2018 roku do 19 grudnia 2018 roku.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. decyzją z 5 grudnia 2018 roku odmówił powódce prawa do zasiłku chorobowego za okres od 9 sierpnia 2018 roku do 19 grudnia 2018 roku. DOWÓD: akta ZUS- w załączeniu Niezdolność powódki do pracy w okresie od 5 stycznia 2018 roku do 5 lipca 2018 roku oraz od 19 września 2018 roku do 19 stycznia 2019 roku spowodowana była chorobą niedokrwienną serca, natomiast od 9 sierpnia do 7 września 2018 roku – schorzenie układu oddechowego. W okresach w których lekarz nie wystawił zwolnień lekarskich powódka była zdolna do pracy zawodowej.

DOWÓD: opinia biegłego internisty-kardiologa k. 29-31, 46-47 W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd zważył: Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie. Zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz. U. z 2017 roku, poz. 1368) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Z kolei przepis art. 8 cytowanej Ustawy stanowi, że zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Natomiast art. 9 tej ustawy stanowi, że do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust.

2. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Jak więc wynika z treści zacytowanego wyżej przepisu do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy bez względu na rodzaj choroby będącej ich podstawą oraz okresy zrównane z okresami niezdolności do pracy, wynikające z art. 6 ust.

2. Reguła powyższa ma jednak zastosowanie tylko w przypadkach, gdy pomiędzy poszczególnymi okresami niezdolności do pracy nie ma ani jednego dnia przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, gdyż wtedy inna choroba powoduje rozpoczęcie nowego okresu zasiłkowego. Strona pozwana twierdziła, że powódka wykorzystała okres zasiłkowy, zaś ponownie orzeczona niezdolność do pracy związana jest z tą samą chorobą, a przerwa pomiędzy niezdolnościami do pracy nie przekroczyła 60 dni. Odmiennie natomiast wynika z opinii biegłego internisty-kardiologa.

Zgodnie z tą opinią niezdolność powódki do pracy w okresie od 5 stycznia 2018 roku do 5 lipca 2018 roku oraz od 19 września 2018 roku do 19 stycznia 2019 roku spowodowana była chorobą niedokrwienną serca, natomiast od 9 sierpnia do 7 września 2018 roku – schorzenie układu oddechowego, biegły podkreślił także, że w okresach w których lekarz nie wystawił zwolnień lekarskich powódka była zdolna do pracy zawodowej. Strona pozwana złożyła zastrzeżenia do opinii biegłego wskazując min. że fakt nie wystawienia (...) nie jest równoznaczny ze zdolnością do pracy, gdyż powódka mogła nie prosić o kolejne zwolnienie.

W opinii uzupełniającej biegły podtrzymał swoją opinie wskazując, że z dokumentacji lekarskiej nie wynika aby powódka odmówiła udzielenia zwolnienia lekarskiego, odnośnie natomiast wątpliwości czy objawy chorobowe, które były podstawa zwolnienia za okres od 9 sierpnia do 7 września 2018 roku były objawami związanymi z chorobą niedokrwienną serca czy też ze schorzeniem dróg oddechowych – biegł wskazał, że na kolejnej wizycie – 22 sierpnia 2018 roku lekarz prowadzący również rozpoznał w powódki przewlekłą niewydolność oddechową.

Całokształt zebranego w sprawie materiału dowodowego przemawia za uznaniem opinii jako rzeczowej, spójnej i wyprowadzającej logiczne wnioski końcowe. Podkreślić należy, że dopuszczenie dowodu z opinii biegłego miało na celu ocenę stanu zdrowia powódki w datach orzekania o niezdolności do pracy i przyczyn tej niezdolności. Biegły wskazał w opinii, że niezdolność powódki do pracy w okresie od 5 stycznia 2018 roku do 5 lipca 2018 roku oraz od 19 września 2018 roku do 19 stycznia 2019 roku spowodowana była chorobą niedokrwienną serca, natomiast od 9 sierpnia do 7 września 2018 roku – schorzenie układu oddechowego.

Tym samym dwie różne choroby były przyczyną niezdolności powódki do pracy. Opinia biegłego zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego, ma na celu ułatwienie sądowi należytej oceny zebranego materiału wtedy, gdy potrzebne są wiadomości specjalne. Podlega jak inne dowody ocenie według art. 233§ 1 kpc, lecz odróżniają ją szczególne kryteria oceny, które stanowią zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej wniosków.

Opinia biegłego wyczerpująco udzieliła odpowiedzi na pytania i jest wystarczająca do oceny przyczyn niezdolności do pracy powoda. Tym samym ustalić należało, że w dniu 9 sierpnia 2018 roku rozpoczął się nowy okres zasiłkowy, gdyż niezdolność do pracy od tego dnia została spowodowana inną chorobą (schorzenie układu oddechowego) niż niezdolność do pracy trwająca wcześniej (choroba niedokrwienna serca), zaś pomiędzy kolejnymi okresami niezdolności do pracy wystąpiła przerwa. Mając powyższe na uwadze, Sąd uznał, iż brak było materialnej podstawy do odmowy powódce prawa do zasiłku chorobowego za wskazany okres i na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję.