Appeal court quashes maternity benefit award due to failure to resolve pending insurance coverage dispute.

Sygnatura akt III Ua 2/14

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Konin, dnia 28-02-2014 r. Sąd Okręgowy w Koninie III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący - Sędzia – SO Maria Dorywalska Sędziowie SO Anna Walczak - Sarnowska (spr.), SO Elżbieta Majewska Protokolant: sekretarz sądowy Marcin Jamrószka po rozpoznaniu w dniu 25-02-2014 r. w Koninie sprawy J. K. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. o zasiłek macierzyński na skutek apelacji pozwanego od wyroku Sądu Rejonowego – Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Koninie z dnia 24.10.2013 sygn. akt IV U 205/13 Uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu – Sądowi Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Koninie pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach zastępstwa procesowego instancji odwoławczej. Sygnatura akt III Ua 2/14

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 19.07.2013 r. znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. odmówił odwołującej się J. K. prawa do zasiłku macierzyńskiego za okres od dnia 03.05.2013 r. do dnia 17.10.2013 r. W uzasadnieniu wskazano, że zgodnie z przepisami zasiłek macierzyński przysługuje w razie urodzenia dziecka w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego albo w czasie trwania urlopu wychowawczego. Zasiłek macierzyński przysługuje także w razie urodzenia dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży w związku z ogłoszeniem upadłości lub likwidacji pracodawcy albo z naruszeniem przepisów prawa stwierdzonym orzeczeniem sądu.

Odwołująca urodziła dziecko w dniu (...)., natomiast od dnia 01.05.2013 r. nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu. Zdaniem ZUS ubezpieczenie ustało z innych, niż ww. przyczyny, zatem zasiłek macierzyński nie przysługuje za ww. okres. Odwołująca w ustawowym trybie i terminie wniosła odwołanie od ww. decyzji. Wskazała, że w dniu 01.07.2013 r. złożyła wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie, który to wniosek został rozpatrzony negatywnie. Odwołująca wskazała, że opłaciła składki w dniu 10.06.2013 r. od „małego zus – u”, 13- go natomiast wpłaciła pozostałą kwotę.

Kwota, którą wpłaciła wystarczyłaby na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, jednakże ze względu na brak wiedzy odwołującej w zakresie zmiany kodów płatnika, popełniła ona błąd. Odwołująca podniosła, że mimo wielokrotnych rozmów telefonicznych z pracownikami organu rentowego, żaden z nich nie poinformował ją, że składki są nienależycie opłacone. W odpowiedzi na odwołanie ZUS II Oddział w P. wniósł o oddalenie odwołania. Wyrokiem z dnia 24 października 2013 roku wydanym w sprawie o sygn. akt IV U 205/13 Sąd Rejonowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Koninie zmienił zaskarżoną decyzję z dnia 19 lipca 2013 roku w ten sposób, że przyznał odwołującej J.

K. prawo do zasiłku macierzyńskiego za okres od dni 3 maja 2013 roku do dnia 17 października 2013 roku. W uzasadnieniu Sąd I instancji ustalił, że odwołująca J. K. podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od dnia 01.03.2013 r. do dnia 30.04.2013 r. z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej nie mającej ustalonego prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, dla której podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne stanowiła zadeklarowana kwota nie niższa niż 60% kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia.

W dniu 10 czerwca 2013 r. odwołująca opłaciła składkę za maj 2013 r., tj. za 01 i 02 maj, gdyż w dniu(...). urodziła dziecko. Wysokość składki odwołująca ustaliła na 480 zł. Ponadto odwołująca opłaciła w/w składkę od kodu (...), podczas gdy przynależała do kodu (...). Z powodu błędnego wypełnienia druku (niepotrzebne postawienie przecinków) nastąpiło zaokrąglenie stopy procentowej z 1,93% do 2%, o czym odwołującą w dniu 11.06.2013 r. poinformował pracownik organu. Jednocześnie odwołująca uzyskała informację od w/w pracownika, że powinna opłacić składkę za cały miesiąc maj, a nie tylko za 2 dni.

Wobec tego odwołująca uzupełniła brakującą kwotę, zrobiła korektę druku (...), którą wysłała do organu rentowego. 17.06.2013 r. pracownik organu zadzwonił do odwołującej i poinformował ją, że składki są opłacone poprawnie, jednakże należy ponownie dokonać korekty, tj. uwzględnić tylko dwa dni, gdyż pozostała kwota za cały miesiąc wpłynęła 13 czerwca, czyli po terminie. W związku z powyższym odwołująca udała się do organu rentowego i przy pomocy pracownika organu wypełniła deklarację. Okazało się jednak wtedy, że odwołująca nieprawidłowo oznaczyła kody (zamiast (...) wskazała (...)), a przejście z jednego na drugi kod również wymagało złożenia deklaracji, czego odwołująca nie zrobiła.

W dniu 02.07.2013 r. odwołująca złożyła wniosek o przywrócenie terminu do opłacenia składki na ubezpieczenie chorobowe za maj 2013 r., który jednak został rozpatrzony negatywnie. Powyższy stan faktyczny Sąd Rejonowy ustalił na podstawie zeznań odwołującej oraz dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy. Na podstawie tak ustalonego stanu faktycznego Sąd I instancji zważył, że zgodnie z art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.

U. z 2010 r. nr 77, poz. 512) zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej, która w okresie ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego urodziła dziecko. Zgodnie z art. 30 ust. 1 ww. ustawy zasiłek macierzyński przysługuje również w razie urodzenia dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży:

1) wskutek ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

2) z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu. Sąd Rejonowy wskazał także, że art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych stanowi z kolei, że objęcie dobrowolnie ubezpieczeniami emerytalnym, rentowymi i chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku o objęcie tymi ubezpieczeniami, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został zgłoszony, z zastrzeżeniem ust. la. la. Objęcie dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku tylko wówczas, gdy zgłoszenie do ubezpieczeń emerytalnego i rentowych zostanie dokonane w terminie określonym w art. 36 ust. 4.

2. Ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz chorobowe, o których mowa w ust. 1, ustają:

1) od dnia wskazanego we wniosku o wyłączenie z tych ubezpieczeń, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został złożony;

2) od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących, duchownych oraz osób wymienionych w art. 7; w uzasadnionych przypadkach Zakład, na wniosek ubezpieczonego, może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie, z zastrzeżeniem ust. 2a;

3) od dnia ustania tytułu podlegania tym ubezpieczeniom. Po przytoczeniu tych uregulowań Sąd I instancji wskazał, że na gruncie niniejszej sprawy nie można uznać, że ubezpieczenie chorobowe odwołującej ustało na skutek nieopłacenia w terminie składki. Sąd Rejonowy wskazał, że odwołującej nie można przypisać winy w nieprawidłowym ustaleniu podstawy wymiaru składki i tym samym błędnego obliczenia jej wysokości. Odwołująca kilkakrotnie kontaktowała się z pracownikami organu rentowego i za każdym razem otrzymywała rozbieżne informacje.

Już w momencie pierwszej rozmowy w dniu 13.06.2013 r. pracownik powinien poinformować odwołującą o nieprawidłowym wskazaniu kodu i tym samym niewłaściwym ustaleniu podstawy wymiaru. Wymiana informacji ograniczyła się w zasadzie jedynie do tego, czy opłacić składkę za 2 dni, czy też za cały miesiąc. Wobec tego Sąd orzekający uznał, że odwołującą opłaciła składkę w terminie i tym samym nie ma przesłanek ustania ubezpieczenia chorobowego. W związku z powyższymi ustaleniami oraz poczynioną przez Sąd analizą prawną stanu faktycznego niniejszej sprawy na podstawie 477 14 § 2 k.p.c., Sąd I instancji zmienił zaskarżoną decyzję i orzekł jak w sentencji wyroku.

Apelację od powyższego wyroku złożył Zakład Ubezpieczeń Społecznych zaskarżając go w całości i zarzucając:

1) naruszenie przepisu art. 224 § 1 k.p.c. poprzez niewyjaśnienie wszystkich okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, tj. kwestii podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w sposób właściwy dla tego rodzaju sprawy, a ustalenia Sądu Rejonowego na tę okoliczność obarczone są nieważnością, 2) naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych oraz art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego w razie choroby i macierzyństwa.

W oparciu o powyższe zarzuty apelujący wniósł o zmianę wyroku Sądu I instancji i oddalenie odwołania od decyzji z dnia 19 lipca 2013 roku, albo uchylenie zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania. W uzasadnieniu apelujący podniósł, że wyrok Sądu I instancji jest nietrafny, albowiem dla prawidłowego rozstrzygnięcia przedmiotowej sprawy niezbędne jest ustalenie, czy odwołująca w dniu (...) tj. w dniu porodu podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Jednocześnie apelująca wskazał, że Sąd Rejonowy dokonał samodzielnie ustaleń w tym zakresie, mimo że nie jest do tego władny.

Apelujący wskazał przy tym, że w pierwszej kolejności Sąd I instancji winien był ustalić, czy w sprawie wydana została decyzja w przedmiocie podlegania ubezpieczeniu społecznemu oraz czy jest ona prawomocna. Organ rentowy podniósł nadto, że przed Sądem Okręgowym w Koninie toczy się postępowanie z odwołania J. K. od decyzji z dnia 29 sierpnia 2013 roku orzekającej o okresie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Dlatego też w ocenie apelującego organu rentowego Sąd Rejonowy powinien zawiesić postępowanie do czasu prawomocnego zakończenia tej sprawy.

Odwołująca wniosła o oddalenie apelacji oraz zasądzenie kosztów zastępstwa adwokackiego w postępowaniu apelacyjnym, albowiem nie zostały one uiszczone w żadnym zakresie. W uzasadnieniu odwołująca wskazała m.in., że zarzuty podniesione w apelacji mają jedynie na celu polemikę z prawidłowymi wnioskami i twierdzeniami Sądu I instancji. Jednocześnie odwołująca podniosła, że Sąd I instancji zobligowany był do poczynienia ustaleń w zakresie ustalenia przez nią podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, co też prawidłowo uczynił.

W dalszej części uzasadnienia odwołująca podniosła, że błędnie dokonała opłaty na skutek braku szczegółowej wiedzy w przedmiocie istotnie zawiłej problematyki prawnej dotyczącej prawa ubezpieczeń społecznych, w szczególności poprzez zmianę kodów, a żaden z pracowników ZUS nie udzielił jej kompetentnej informacji.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego organu rentowego okazała się uzasadniona i doprowadziła do wydania orzeczenia o charakterze kasatoryjnym. W tym miejscu przypomnieć należy, że zgodnie z treścią przepisu art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa warunkiem uzyskania zasiłku macierzyńskiego jest m.in. podleganie ubezpieczeniu chorobowemu. Sąd Rejonowy uznając, że odwołującej J. K. przysługuje prawo do zasiłku macierzyńskiego w okresie od dnia 3 maja 2013 roku do dnia 17 października 2013 roku, co w konsekwencji doprowadziło do zmiany zaskarżonej decyzji z dnia 19 lipca 2013 roku przyjął – niejako automatycznie – że odwołująca także od dnia 3 maja 2013 roku podlegała ubezpieczeniom społecznym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, skupiając się w zasadzie na ocenie działań J.

K. sprowadzających się do uiszczenia po terminie składki na ubezpieczenie chorobowe za miesiąc maj 2013 roku. Jednocześnie – jak trafnie podnosi apelujący – Sąd I instancji pominął zupełnie okoliczność, że przed Sądem Okręgowym w Koninie pod sygn. akt III U 1165/13 toczy się postępowanie z odwołania J. K. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 29 sierpnia 2013 roku orzekającej o okresach podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu społecznemu. Kwestia stanowiąca przedmiot tego postępowania ma natomiast niebagatelne znaczenie w przedmiotowej sprawie.

Od wyniku postępowania toczącego się w sprawie o sygn. akt III U 1165/13 Sądu Okręgowego w Koninie zależy rozstrzygnięcie mniejszej sprawy. Jeżeli bowiem okaże się, że odwołująca nie podlegała ubezpieczeniu społecznemu w okresie od dnia 1 maja 2013 roku do dnia 31 maja 2013 roku, to w świetle przytoczonego unormowania nie można będzie przyjąć – jak pochopnie uznał Sąd I instancji – że odwołującej przysługuje prawo do zasiłku macierzyńskiego w okresie wskazanym w sentencji zaskarżonego orzeczenia. W świetle powyższych rozważań stwierdzić zatem należy, że zebrany w toku postępowania pierwszoinstancyjnego materiał dowodowy nie stanowił wystarczającej podstawy dla ustalenia okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sporu.

Konkludując stwierdzić trzeba, że opisane powyżej uchybienia uzasadniają konieczność uchylenia zaskarżonego orzeczenia w całości i przekazania sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania. Sprawa nie poddaje się bowiem obecnie merytorycznemu rozstrzygnięciu co do istoty w zakresie prawidłowości podstawy faktycznej i prawnej, gdyż zaskarżone rozstrzygnięcie wydane zostało bez należytego wyjaśnienia istotnych okoliczności mających znaczenie dla rozstrzygnięcia, z uchybieniem przepisom postępowania. Przy ponownym rozpoznawaniu sprawy Sąd pierwszej instancji obowiązany jest więc przede wszystkim rozważyć kwestę zawieszenia postępowania do czasu rozstrzygnięcia sprawy o sygn. akt III U 1165/13 Sądu Okręgowego w Koninie i dopiero po prawomocnym rozstrzygnięciu tej sprawy winien odnieść się merytorycznie do oceny zaskarżonej decyzji.

Z powyższych względów oraz na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. uchylono zaskarżony wyrok i sprawę przekazano do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu – Sądowi Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Koninie pozostawiając temu Sądowi na podstawie art. 108 § 2 k.p.c. rozstrzygnięcie o kosztach zastępstwa procesowego instancji odwoławczej. A.Walczak – Sarnowska Maria Dorywalska Elżbieta Majewska