Social security court dismisses appeal when medical gap exceeds 60 days despite continuous pain treatment.

Sygn. akt VII U 432/14

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 10 listopada 2015 roku Sąd Rejonowy dla Miasta Stołecznego Warszawy w Warszawie, VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSR Magdalena Szymańska Protokolant: Małgorzata Wadoń po rozpoznaniu w dniu 28 października 2015 roku, w W., na rozprawie, sprawy z odwołania G. G., przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych, III Oddział w W., od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, III Oddział w W., z dnia 05 czerwca 2014 roku znak (...), o zasiłek chorobowy, orzeka: odwołanie oddala. Sygn. akt VII U 432/14

UZASADNIENIE

W dniu 27 czerwca 2014 r. (data wpływu do organu rentowego) G. G. odwołał się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. z dnia 5 czerwca 2014 r., znak: (...), odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 8 maja do 2 czerwca 2014 r. W uzasadnieniu odwołujący wskazał, że przerwa pomiędzy okresami zasiłkowymi wynosiła 68 dni. W tym okresie nie korzystał on ze zwolnienia lekarskiego i wykonywał pracę, zatem brak jest podstaw do wliczenia tego okresu do ciągłości zwolnienia (odwołanie, k. 2). W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. wniósł o jego oddalenie.

W uzasadnieniu swojego stanowiska podniósł, iż ubezpieczony w przerwie między okresami orzeczonej niezdolności do pracy, tj. w okresie od 30 października 2013 r. do 7 stycznia 2014 r., nadal się leczył, zatem nie odzyskał zdolności do pracy, co oznacza, że okres niezdolności do pracy przypadający przed przerwą i po niej podlega zliczeniu do jednego okresu zasiłkowego (odpowiedź na odwołanie, k. 3-4). Sąd ustalił następujący stan faktyczny: G. G. prowadzi działalność gospodarczą, z tytułu której podlega ubezpieczeniu chorobowemu.

Ponadto od 2009 r. ma orzeczoną częściową niezdolność do pracy z powodu współistniejących ze sobą schorzeń o numerach statystycznych F34, M54, F33 i G54 (okoliczności bezsporne). Ubezpieczony choruje na zespół cieśni nadgarstka, osteoporozę, rozedmę płuc, łuszczycę, jaskrę, astygmatyzm, krótkowzroczność, nadciśnienie tętnicze, a także na zwyrodnieniowe zmiany w kręgosłupie. Cierpi ponadto na zaburzenia psychiczne – depresję, lęki, zaburzenia snu, zaburzenia pamięci i koncentracji (protokół badania, k. 85v.). W okresie od 1 maja do 31 października 2013 r. odwołujący był niezdolny do pracy.

Z tego tytułu z okresie od 1 maja do 29 października 2013 r. pobierał zasiłek chorobowy, natomiast w dniu 30 października 2013 r. okres zasiłkowy uległ wyczerpaniu (okoliczność bezsporna). Przyczyną niezdolności do pracy były zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych (kod: (...)10 G54). W okresie od 30 października 2013 r. do 7 stycznia 2014 r. odwołujący nie korzystał ze zwolnienia lekarskiego i wykonywał działalność zarobkową. Korzystał jednak z pomocy lekarskiej, głównie z powodu zespołu bólowego związanego z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa i stawów.

W powyższym okresie był nadal niezdolny do pracy (opinia biegłego internisty, k. 36-37, opinia uzupełniająca biegłego psychiatry, k. 99-100). W dniu 8 stycznia 2014 r. odwołujący się stał się ponownie niezdolny do pracy z powodu choroby oznaczonej kodem (...)10 G54, tj. tej samej jednostki chorobowej, która spowodowała jego niezdolności do pracy w okresie od 1 maja do 31 października 2013 r. Niezdolność do pracy z tej przyczyny trwała do 2 czerwca 2014 r. (opinia uzupełniająca biegłego psychiatry, k. 99-100). Jednakże w okresie od 8 maja do 13 czerwca 2014 r. odwołujący był hospitalizowany w Oddziale (...) i Neurologii III Klinika (...), z rozpoznaniem organicznych zaburzeń nastroju.

Jednocześnie rozpoznano wielopoziomowe przepukliny krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym i zmiany zwyrodnieniowe w odcinku lędźwiowo – krzyżowym kręgosłupa. Do kliniki został skierowany m.in. z uwagi na pogorszenie samopoczucia, trudności z mobilizowaniem się do działania, apatię. Wypisany został w stabilnym stanie psychicznym (karta informacyjna w aktach rentowych, opinia uzupełniająca biegłego psychiatry, k. 99-100). W dniu 2 czerwca 2014 r. ubezpieczony wystąpił do organu rentowego z wnioskiem o zasiłek chorobowy za okres od 8 maja do 2 czerwca 2014 r. (okoliczność bezsporna).

Decyzją z dnia 5 czerwca 2014 r., znak: (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. odmówił odwołującemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 8 maja do 2 czerwca 2014 r. W uzasadnieniu wskazano, że w okresie od 30 października 2013 r. do 7 stycznia 2014 r. odwołujący nie odzyskał zdolności do pracy, wobec czego okres orzeczonej niezdolności przypadający przed przerwą i po niej podlega zliczeniu do jednego okresu zasiłkowego (decyzja w aktach rentowych). Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dokumentów oraz ich kserokopii zawartych w aktach sprawy, a także w oparciu o akta rentowe, które nie były kwestionowane przez strony, wobec czego również Sąd nie znalazł podstaw do podważania ich prawdziwości.

Sąd oparł się również na opiniach biegłych sądowych z zakresu chorób wewnętrznych oraz z zakresu psychiatrii. W ocenie Sądu opinie biegłych zostały sporządzone przez osoby o odpowiednim doświadczeniu oraz niezbędnej wiedzy specjalistycznej. Są jasne i w pełni zrozumiałe, zaś wnioski wyciągnięte przez biegłych i sposób ich rozumowania są logiczne. W konsekwencji Sąd uznał, iż opinie biegłych sądowych zostały sporządzone w sposób rzetelny, fachowy, a wnioski w nich zawarte nie budzą wątpliwości.

Sąd zważył, co następuje:

W przedmiotowej sprawie spór koncentrował się na kwestii, czy do okresu niezdolności G. G. do pracy, przypadającej w dniach od 8 stycznia do 2 czerwca 2014 r. wliczeniu podlega również okres wcześniejszej niezdolności odwołującego do pracy, przypadającej od 1 maja do 30 października 2013 r. Zdaniem odwołującego powyższe okresy nie powinny być sumowane, bowiem przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy przekroczyła 60 dni i wynosiła 68 dni. Natomiast Zakład Ubezpieczeń Społecznych stał na stanowisku, że odwołujący w przerwie pomiędzy okresami orzeczonej niezdolności do pracy nie odzyskał zdolności do pracy, zatem okres niezdolności do pracy przypadający przed przerwą i po niej podlega zliczeniu do jednego okresu zasiłkowego.

Zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2014.159 j.t. ze zm.), zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek ten przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży, nie dłużej niż przez 270 dni (art. 8).

Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, a także okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni (art. 9 ust. 1 i 2). W przedmiotowej sprawie poszczególne okresy niezdolności ubezpieczonego do pracy powodowała ta sama jednostka chorobowa – zespół bólowy związany z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa i stawów. W okresie od 8 maja do 13 czerwca 2014 r. obok powyższego schorzenia kręgosłupa przyczynę niezdolności do pracy stanowiły również organiczne zaburzenia nastroju, będące powodem hospitalizacji G.

G.. W dniu 30 października nastąpiło wyczerpanie okresu zasiłkowego, zaś w dniu 8 stycznia 2014 r. odwołujący ponownie uzyskał zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy. W przedmiotowej sprawie pomiędzy okresami niezdolności do pracy poświadczonymi zaświadczeniami lekarskimi (...) wystąpiła przerwa w wymiarze przekraczającym 60 dni. Jak jednak ustalił Sąd, w okresie od 30 października 2013 r. do 7 stycznia 2014 r. odwołujący, mimo iż nie korzystał ze zwolnienia lekarskiego, nie odzyskał zdolności do pracy, bowiem nadal wymagał i korzystał z pomocy lekarskiej z powodu odczuwanych dolegliwości zwyrodnieniowych kręgosłupa.

Ponadto podczas badania lekarskiego przeprowadzonego przez biegłego sądowego odwołujący podkreślał fakt znacznych dolegliwości bólowych związanych ze schorzeniem kręgosłupa, które uniemożliwiają mu wykonywanie pracy zarobkowej. W toku postępowania odwołujący nie kwestionował tych okoliczności. Tym samym należy uznać, że pomiędzy okresami niezdolności do pracy nie nastąpiła przerwa, zaś okres niezdolności do pracy G. G. rozpoczął się w dniu 1 maja 2013 r. i trwał nieprzerwanie do dnia 2 czerwca 2014 r. Ubocznie Sąd zaznacza, że w przedmiotowej sytuacji bez znaczenia pozostawałoby również ewentualne ustalenie przez Sąd, iż niezdolność odwołującego do pracy w okresie od 8 maja do 13 czerwca 2014 r. spowodowana była wyłącznie zaburzeniami psychicznymi, tj. innym schorzeniem, ponieważ dla rozpoczęcia biegu nowego okresu zasiłkowego w przypadku niezdolności do pracy z powodu innej choroby wymagane jest wystąpienie choćby jednego dnia przerwy, co w przedmiotowej sprawie niewątpliwie nie miało miejsca.

W związku z powyższym, zgodnie z przepisem art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej, do okresu zasiłkowego winny zostać wliczone również wcześniejsze okresy niezdolności do pracy, spowodowane tą samą chorobą, tj. okresy od 1 maja do 29 października 2013 r. oraz od 30 października 2013 r. do 7 stycznia 2014 r. Nie było zatem podstaw do zaliczenia niezdolności odwołującego do pracy w okresie od dnia 8 stycznia 2014 r. na poczet nowego okresu zasiłkowego. W świetle powyższego G. G. nie był uprawiony do nabycia prawa do zasiłku chorobowego za okres od 8 maja do 2 czerwca 2014 r., wobec czego Sąd oddalił jego odwołanie.