Social Security Court allows sick pay by ruling separate illnesses create new benefit periods despite gaps.

Sygn. akt IV U 121/17

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 26 października 2017 roku Sąd Rejonowy w Świdnicy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie : Przewodniczący: SSR Maja Snopczyńska Protokolant : Karolina Nowicka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 października 2017 roku w Ś. sprawy z odwołania A. C. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. w sprawie (...) z dnia 14.03.2017 roku o zasiłek chorobowy zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. w sprawie (...) z dnia 14.03.2017 roku w ten sposób, iż przyznaje powodowi A. C. prawo do zasiłku chorobowego za okres wskazany w decyzji.

UZASADNIENIE

Powód A. C. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. odmawiającej prawa do zasiłku chorobowego od 22 listopada 2016 roku. W uzasadnieniu podniósł, choroba od 22 listopada 2016 roku nie była spowodowana poprzednią, od 21 listopada 2016r powód odzyskał zdolność do pracy i powrócił do pracy, 22 listopada 2016r zachorował na grypę jelitową, a wracając od lekarza został ranny w wypadku samochodowym. Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu wskazał, że niezdolności do pracy zostały spowodowane schorzeniami współistniejącymi, więc pełen okres zasiłkowy powód wyczerpał w dniu 18 listopada 2016 roku.

W toku postępowania Sąd ustalił następujący stan faktyczny: Powód A. C. był niezdolny do pracy z powodu choroby w okresach od w roku 2016 : 16-22 maja, 23-27 maja, 31 maja do 5 czerwca, 6-13 czerwca, 14-19 czerwca, 20-25 czerwca, 28 czewrca-4 lipca, 5-11 lipca, 12-19 lipca, 20 lipca-2 sierpnia, 3-16 sierpnia, 17-26 sierpnia, 26-31 sierpnia, 1-15 września, 16-29 września, 29 września -12 października, 13-27 października, 28 października – 10 listopada, 10-20 listopada, 22-24 listopada, 25 listopada-4 grudnia, 5-10 grudnia, 11-22 grudnia 2016, 23 grudnia 2016 – 1 stycznia 2017, 5-9 stycznia, 10-15 stycznia, 16-23 stycznia 2017 roku.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. decyzja z 14 marca 2017 roku odmówił powodowi prawa do zasiłku chorobowego za okres od 19 do 22 listopada 2016r, 22 listopada 2016 do 1 stycznia 2017 i od 5 do 23 stycznia 2017r. DOWÓD: akta ZUS- w załączeniu Z uwagi na schorzenia powoda stanowiące podstawę niezdolności do pracy w spornych okresach można przyjąć, że niezdolność do pracy została spowodowana inną chorobą. Niezdolność do pracy w okresie od 16 maja 2016r do 20 listopada 2016r była związana z zespołem bólowym kręgosłupa.

Niezdolność do pracy w okresie od 22 do 24 listopada 2016r nastąpiła z powodu dolegliwości bólowych brzucha, więc dotyczy innego układu niż dolegliwości bólowe kręgosłupa. Niezdolność do pracy w okresie od 25 listopada 2016 roku związana była z następstwami razu głowy; schorzenie to stanowi inną jednostkę chorobową nie mającą związku z poprzednimi schorzeniami. Pomiędzy okresami zasiłkowymi spowodowanymi schorzeniami kręgosłupa, schorzeniem żołądka i schorzeniem głowy ustawała niezdolność do pracy spowodowana z przyczyny schorzenia wiodącego przed daną przerwą. brak jest przesłanek aby uznać, że w kolejnym okresie zasiłkowym utrzymywała się niezdolność do pracy z poprzedniego schorzenia, które było wiodące podczas przyznawania poprzedniego okresu zasiłkowego.

DOWÓD: opinia biegłego k. 16-17 W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd zważył: Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie. Zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz. U. z 2014 roku, poz. 159) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Z kolei przepis art. 8 cytowanej Ustawy stanowi, że zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Natomiast art. 9 tej ustawy stanowi, że do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust.

2. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Jak więc wynika z treści zacytowanego wyżej przepisu do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy bez względu na rodzaj choroby będącej ich podstawą oraz okresy zrównane z okresami niezdolności do pracy, wynikające z art. 6 ust.

2. Reguła powyższa ma jednak zastosowanie tylko w przypadkach, gdy pomiędzy poszczególnymi okresami niezdolności do pracy nie ma ani jednego dnia przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, gdyż wtedy inna choroba powoduje rozpoczęcie nowego okresu zasiłkowego. Pozwany twierdził, ze powód wyczerpał pełny okres zasiłkowy 182 dni, powołując się na stanowisko Głównego Lekarza Orzecznika ZUS, z którego wynika, że niezdolności do pracy spowodowane są chorobami współistniejącymi. Odmiennie natomiast wynika z opinii biegłego z zakresu chirurgii, zgodnie z którą z uwagi na schorzenia powoda stanowiące podstawę niezdolności do pracy w spornych okresach można przyjąć, że niezdolność do pracy została spowodowana inną chorobą.

Biegły wskazał, że niezdolność do pracy w okresie od 16 maja 2016r do 20 listopada 2016r była związana z zespołem bólowym kręgosłupa, w okresie od 22 do 24 listopada 2016r - z powodu dolegliwości bólowych brzucha (więc dotyczy innego układu niż dolegliwości bólowe kręgosłupa), zaś w okresie od 25 listopada 2016 roku związana była z następstwami razu głowy; schorzenie to stanowi inną jednostkę chorobową nie mającą związku z poprzednimi schorzeniami. Biegły podkreślił także, że pomiędzy okresami zasiłkowymi spowodowanymi schorzeniami kręgosłupa, schorzeniem żołądka i schorzeniem głowy ustawała niezdolność do pracy spowodowana z przyczyny schorzenia wiodącego przed daną przerwą oraz, że brak jest przesłanek aby uznać, że w kolejnym okresie zasiłkowym utrzymywała się niezdolność do pracy z poprzedniego schorzenia, które było wiodące podczas przyznawania poprzedniego okresu zasiłkowego.

Całokształt zebranego w sprawie materiału dowodowego przemawia za uznaniem opinii jako rzeczowej, spójnej i wyprowadzającej logiczne wnioski końcowe i Sąd nie dopatrzył się jakichkolwiek przyczyn dla których opinie te miałyby utracić walor wiarygodnych dowodów w sprawie. Opinia biegłego zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego, ma na celu ułatwienie sądowi należytej oceny zebranego materiału wtedy, gdy potrzebne są wiadomości specjalne. Podlega jak inne dowody ocenie według art. 233§ 1 kpc, lecz odróżniają ją szczególne kryteria oceny, które stanowią zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej wniosków.

Mając powyższe na uwadze, Sąd uznał, iż brak było materialnej podstawy do odmowy powodowi prawa do zasiłku chorobowego za wskazane okresy i na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję.