Court awards full disability benefit for spinal surgery by expert opinion confirming operation classification.

Sygn. akt: I 1 C 1011/16 upr.

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 28 kwietnia 2017 r. Sąd Rejonowy w Gdyni I Wydział Cywilny Sekcja d/s rozpoznawanych w postępowaniu uproszczonym w składzie następującym: Przewodniczący: SSR Ewa Kokowska-Kuternoga Protokolant: st. sekr. sądowy Marta Bona po rozpoznaniu w dniu 21 kwietnia 2017 r. w Gdyni sprawy z powództwa B. K. przeciwko (...) Spółce Akcyjnej (...) z siedzibą w W., o zapłatę I zasądza od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej (...) z siedzibą w W., na rzecz powoda B. K. kwotę 1.500,00 zł (jeden tysiac pięćset złotych);

II ustala i przyznaje biegłemu dr,n.med. K. K. kwotę 212, 52 zł / dwieście dwanaście złotych/ tytułem wynagrodzenia za sporzadzoną opinię i nakazuje wypłacić je z zaliczki w kwocie 100zł wpłacone na konto zaliczek z dnia 06.03.2017r za rok 2017, a resztę tymczasowo ze Skarbu Państwa kasa tut. Sądu; III zasądza od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej (...) z siedzibą w W., na rzecz powoda B. K. kwotę 130,00 zł (sto trzydzieści złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu; IV nakazuje ściągnąć od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej (...) z siedzibą w W. na rzecz Skarbu Państwa/ kasa tut.

Sądu/ kwotę 112, 52 zł / sto dwanaście złotych / tytułem zwrotu kosztów opinii biegłego;

UZASADNIENIE

Powód , B. K., pozwem z dnia 01 września 2016 roku domagał się zasądzenia od pozwanego, (...) Towarzystwa (...) w W. kwoty 1 500 złotych a także zwolnienia od kosztów postępowania. W uzasadnieniu powódka wskazywała, że dnia 01 października 2015 roku została poddana operacji chirurgicznej " odbarczenia kanału kręgowego ze stabilizacją międzytrzonową segmentu L5/S1". W odpowiedzi na zgłoszone roszczenie o wypłatę odszkodowania, powódka otrzymała kwotę 500 zł odszkodowania, jak za operację III klasy -pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego".

Nie zgadzając się z taką kwalifikacją operacji, powódka złożyła odwołanie , domagając się wypłaty odszkodowania w wysokości łącznie 2000 zł , jak za odbarczenia kanału kręgowego ze stabilizacją międzytrzonową segmentu L5/S1, która to była zakwalifikowana w klasie I i odszkodowanie wyniosłoby 2000 zł. odwołanie nie odniosło skutku. ( pozew, k. 19-24) Postanowieniem z dnia 25 listopada 2016 roku Sąd Rejonowy w Gdyni oddalił wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych. ( postanowienie, k.

78) W odpowiedzi na pozew pozwany (...) Towarzystwa (...) w W. wniósł o oddalenie powództwa, powołując się na opinie lekarza chirurga zatrudnionego u pozwanego, z której wynika, że zabieg przeprowadzony u powódki nie był odbarczeniem, dlatego został zakwalifikowany do klasy III. ( odpowiedź na pozew, k. 85-86v) Sąd ustalił następujący stan faktyczny: (...) Towarzystwa (...) w W. i B. K. zawarli umowę (...). Jej integralną częścią były m. in. ogólne warunki ubezpieczenia grupowego na życie (...) / OWU/. Umowa została potwierdzona polisą o numerze (...).

W czasie trwania umowy ubezpieczenia , bo w dniu 1.10.2015r , B. K. została poddana operacji odbarczenia kanału kręgowego ze stabilizacją międzytrzonową segmentu L5/S1 . Zgodnie z umową i OWU świadczenie z tytułu poddania się takiej operacji było kwalifikowane do klasy I - 10 % sumy ubezpieczenia i wynosiło 2000 złotych. B. K. złożyła w dniu 9.10.2015r wniosek o wypłatę świadczenia. Decyzją z dnia 15.10.2015r (...) Towarzystwo (...) w W. przyznało B. K. świadczenie w wysokości 500 zł stanowiącej ? wysokości 10 % ubezpieczenia , kwalifikując operacje jako klasy III , bowiem , po konsultacji z chirurgiem uznano, że nie było to odbarczenie.

Mimo odwołania się od tej decyzji, decyzją z dnia 13.1.2016r (...) Towarzystwo (...) w W. podtrzymał swoje stanowisko. niesporne; a nadto polisa - k. 110 akt; wniosek - k. 109 akt; załącznik do umowy ,k. 111-116, OWU, k. 117-119v, karta informacyjna ,k. 25-26, pismo o przyznaniu świadczenia, k. 27, odwołanie ,k. 28,101, historia choroby, k. 39-44, księga bloku operacyjnego, k. 48, decyzja z dnia 13.1.2016r k, 51-51v, potwierdzenie objęcia ochroną k. 52-53, Powołany w sprawie biegły sadowy dr nauk medycznych o specjalności chirurgii i chirurgii urazowej -traumatologii , w swej opinii stwierdził, że "odbarczenia kanału kręgowego ze stabilizacją międzytrzonową segmentu L5/S1" wpisane w historię choroby B.

K., jest tożsame z opisem zawartym w jej karcie bloku operacyjnego : " mikrodyskoidektomia i stabilizacja między trzonowa segmentu L5 S1 kręgosłupa przy rozpoznaniu przepukliny jądra miażdżystego na poziomie L5 S1 rwa kulszowa obustronna" , a wykonana operacja jest odbarczeniem opinia biegłego chirurga - k. 183-184 akt; Zgodnie z treścią OWU i wykazem operacji chirurgicznych będącym załącznikiem do umowy ubezpieczenia / par 1 i 2 /, w przypadku wykonania operacji polegającej na odbarczeniu kanału kręgowego ze stabilizacją międzytrzonową segmentu L5/S1, operacja ta jest kwalifikowana do I klasy operacji i przysługuje ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 10 % sumy ubezpieczenia.

Suma ubezpieczenia w przypadku B. K. wynosiła 20000 zł. Świadczenie należne B. K. z tytułu przeprowadzonej w dniu 1.10.2015r operacji powinno wynieść 2000 zł, a wypłacono Jej 500 zł załącznik do umowy ,k. 111-116, OWU, k. 117-119v, karta informacyjna ,k. 25-26, pismo o przyznaniu świadczenia, k. 27, odwołanie ,k. 28,101, historia choroby, k. 39-44, księga bloku operacyjnego, k. 48, decyzja z dnia 13.1.2016r k, 51-51v, potwierdzenie objęcia ochroną k. 52-53,

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny będący podstawą rozstrzygnięcia niniejszej sprawy Sąd ustalił na podstawie całego zebranego w sprawie materiału dowodowego w postaci dokumentów oraz dowodu w postaci opinii biegłego sadowego z zakresu medycyny , a w szczególności chirurgii, wskazując, iż dokumenty przedłożone przez strony Sąd uznał za w pełni wiarygodne i nie budzące wątpliwości co do ich autentyczności, tym bardziej, że nie były one kwestionowane przez żadną ze stron postępowania, zaś twierdzenia pozwanej - za wiarygodne w zakresie, w jakim znajdują potwierdzenie w pozostałym materialne dowodowym.

Powyższy stan faktyczny był zasadniczo niesporny między stronami, istota sporu sprowadzała się do ustalenia, czy operacja opisana w karcie S. operacyjnej jako mikrodyskoidektomia i stabilizacja między trzonowa segmentu L5 S1 kręgosłupa przy rozpoznaniu przepukliny jądra miażdżystego na poziomie L5 S1 rwa kulszowa obustronna, a w historii choroby jako odbarczenie kanału kręgowego ze stabilizacją międzytrzonową segmentu L5/S1, jest odbarczeniem w rozumieniu OWU pozwanego i wykazu operacji chirurgicznych pozwanego. W ocenie Sądu powództwo zasługiwało na uwzględnienie.

W pierwszej kolejności rozważenia wymagała kwestia, czy mikrodyskoidektomia i stabilizacja między trzonowa segmentu L5 S1 kręgosłupa przy rozpoznaniu przepukliny jądra miażdżystego na poziomie L5 S1 rwa kulszowa obustronna, jest odbarczeniem kanału kręgowego ze stabilizacją międzytrzonową segmentu L5/S1. Na to pytanie mógł odpowiedzieć tylko specjalista z zakresu medycyny , w szczególności chirurgii, dlatego Sąd , na wniosek powoda, powołał w/w biegłego, który w swej opinii jednoznacznie przesądził tę kwestię, uznając, że to są opisy tożsame, a więc, że wykonana operacja była odbarczeniem.

W ocenie Sądu rozpoznającego sprawę, ta opinia przesądza o zakwalifikowaniu w/w operacji dokonanej u powódki w dniu 1.10.2015r jako operacji I klasy, za którą, wg zapisów OWU i wykazu operacji należy się świadczenie w wysokości 10 % sumy ubezpieczenia. Pozwany wypłacił powódce tylko ? tej sumy tj. 500 zł. Skoro, mając na względzie powyższe rozważania, brak było podstaw do przyjęcia, iż w niniejszej sprawie świadczenie powinno wynosić tylko ? 10 % świadczenia z powodu operacji zakwalifikowanej do kategorii III klasy , stąd też na podstawie art. 805 k.c, Sąd w punkcie I wyroku zasądził od pozwanego (...) Towarzystwo (...) w W. na rzecz B.

K. żądana pozwem kwotę 1 500 złotych. Powódka nie żądała odsetek od tej kwoty. O kosztach procesu w puncie II-IV sentencji wyroku, Sąd rozstrzygnął zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu na podstawie art. 98 k.p.c. i art. 108 k.p.c. w zw. z § 6 pkt 2 w zw. z § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych obciążając tymi kosztami pozwanego - (...) Towarzystwo (...) w W. i uznając, iż stronie powodowej należy się kwota 130 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu, na co składa się kwota: 30 złotych tytułem zwrotu opłaty sądowej, 100 złotych tytułem zwrotu kosztów zaliczki na poczet opinii biegłego.

Ponadto pozwany powinien ponieść koszty opinii biegłego wyłożone tymczasowo przez Skarb Państwa/ kasa tut. Sądu/ w wysokości 112, 52 , albowiem koszt wynagrodzenia biegłego z tytułu sporządzonej opinii wyniósł kwotę 212, 52 zł , co Sąd uznał za uzasadnione koszty , zgodne z kartą pracy przedstawioną do opinii i rachunkiem .