Social court allows nursing allowance to insured person, finding medical commission's assessment invalid.

Sygn. akt. VI U 1349/16

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 12 kwietnia 2017r. Sąd Okręgowy w Bydgoszczy VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSO Elżbieta Pietrzak Protokolant: st. sekr. sądowy Marzena Sobiecka po rozpoznaniu w dniu 12 kwietnia 2017r. w B. odwołania T. P. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w B. z dnia 4 kwietnia 2016r. Nr (...) w sprawie T. P. przeciwko: Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. o dodatek pielęgnacyjny 1/zmienia zaskarżoną decyzję organu rentowego, w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej T. P. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 8 marca 2016 roku do 31 marca 2018 roku, 2/stwierdza, że organ rentowy ponosi odpowiedzialność za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Sygn. akt VIU 1349/16

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 04 kwietnia 2006 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. odmówił ubezpieczonej T. P. prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Decyzję wydano w oparciu o art. 75 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 30.03.2016 r., która nie stwierdziła niezdolności do samodzielnej egzystencji. W odwołaniu od decyzji ubezpieczona domagała się jej zmiany i przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Wskazała, że stan jej zdrowia ulega ciągłemu pogorszeniu. Obecnie nie jest już w stanie samodzielnie funkcjonować bez pomocy innych osób. Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie i przytoczył argumenty zawarte w uzasadnieniu decyzji.

Sąd ustalił i zważył, co następuje:

Ubezpieczona T. P. jest uprawniona do emerytury. W dniu 07..03.2008 r. złożyła wniosek o dodatek pielęgnacyjny. Orzeczeniem Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 08.03.2016 r. została uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji do marca 2018 r. z powodu zmian zwyrodnieniowych wielostanowych i zespołu metabolicznego. Na skutek zarzutu wadliwości orzeczenia w dniu 30.03.2016 r. została poddana badaniu przez Komisję Lekarską ZUS, która w wydanym orzeczeniu ; nie stwierdziła niezdolności do samodzielnej egzystencji. dowód: orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS (k. 6-7 dok. lek..) orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS (k. 11-12 dok.

Lek..) Sąd poddał weryfikacji orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS dopuszczając dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych o specjalnościach: internista - reumatolog, neurolog. Biegli po przeprowadzeniu badania, zebraniu wywiadu od ubezpieczonego oraz zapoznaniu z dokumentacją medyczną, wydali orzeczenie, w którym stwierdzili, że z powodu ciężkiej uogólnionej choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych kręgosłupa uniemożliwiających poruszanie, zaawansowanych przewlekłych zmian zwyrodnieniowo-dyskopatycznych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, wymagających leczenia operacyjnego, reumatoidalnego zapalenia stawów z zajęciem stawów barkowych, nadgarstkowych, kolanowych, ubezpieczona jest całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji na okres do marca 2018 r. podzielając opinię lekarza orzecznika...

Dowód: opinia biegłych z dnia 10.01.2017 r. (k. 14-15, Organ rentowy w oparciu o stanowisko Przewodniczącego Komisji Lekarskich wniósł zastrzeżenia do opinii. Wskazano w nich, że biegli nie udowodnili upośledzenia sprawności organizmu mogącego skutkować uznanie powódki za osobę niezdolną do samodzielniej egzystencji. Ubezpieczona na dzień badania przez komisje lekarska ZUS była zdolna do samodzielnej egzystencji /vide: k. 25/. Sąd nie podzielił stanowiska organu rentowego uznając, że przedstawiona opinia stanowi miarodajny dowód w sprawie pozwalający na wydanie rozstrzygnięcia.

Zarzuty organu rentowego świadczą o zawężaniu pojęcia niezdolności do samodzielnej egzystencji. Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli została ona uznana za osobę całkowicie niezdolną do pracy i niezdolną do samodzielnej egzystencji. Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji zostało zawarte w art. 13 ust 5 zacytowanej ustawy. Zgodnie z definicją zawartą w tym przepisie niezdolność do samodzielnej egzystencji, jest to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stale lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku III AUa 1333/0 z dnia. 2002.02.21 OSA 2003/7/28 wskazał, że „Sam termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" zdefiniowany został w art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. Nr 162, poz. 1118) jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba bowiem odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza.

Wszystkie zaś powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu 'niezdolność do samodzielnej egzystencji". Sąd po dokonaniu wnikliwej i wszechstronnej analizy całego materiału sprawy, w szczególności opinii lekarskiej, doszedł do przekonania, że ubezpieczona spełnia wszystkie przesłanki przewidziane cytowanym przepisem. Zarówno bowiem w opinii biegłych jak i orzeczeniu lekarza orzecznika ubezpieczona nie jest zdolna do samodzielnej egzystencji. Powołane orzeczenia nie pozostawiają wątpliwości, że ubezpieczony wymaga stałej i długotrwałej pomocy innych osób w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Liczne schorzenia wielostanowe powodują niemożność poruszania się , samoobsługę komunikowanie się, robienie zakupów, załatwianie spraw w urzędzie. , które to czynności mieszczą się w pojęciu podstawowych potrzeb życiowych.. Przeprowadzone postępowanie wykazało, że we wszystkich wymienionych czynnościach, konieczna jest ubezpieczonej pomoc. Orzeczenie komisji lekarskiej jest odosobnioną oceną jej stanu zdrowia. Reasumując Sąd doszedł do przekonania, że opinia jest całkowicie jednoznaczna i wystarczająca dla rozstrzygnięcia.

Mając powyższe na względzie Sąd na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił decyzje organu rentowego orzekając jak w sentencji. W pkt 2 wyroku Sąd w oparciu o art. 118 la ustawy o emeryturach i rentach z urzędu orzekał o odpowiedzialności organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Biegli orzekali w oparciu o te same dokumenty co Komisja Lekarska ZUS. Nietrafność orzeczenia Komisji potwierdza orzeczenie lekarza orzecznika, który już w czasie badania przed wniesiona sprawy do Sądu orzekł o niezdolności ubezpieczonej do samodzielnej egzystencji. \ SSO Elżbieta^Pietrzak