Social security court dismisses appeal rejecting 100% rehab benefit due to work accident causation dispute resolved by expert opinion.

Sygn. akt VI U 60/16

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 16 grudnia 2016 roku. Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi - Południe w Warszawie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: PrzewodniczącySSR Przemysław Chrzanowski Protokolant Patrycja Wielgus po rozpoznaniu w dniu 2 grudnia 2016 roku w Warszawie na rozprawie sprawy z odwołania K. J. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...)w W. z udziałem zainteresowanego (...)Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W. o świadczenie rehabilitacyjne oddala odwołanie. Sygn. akt VI U 60/16

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia (...)roku, znak: (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...)w W. przyznał K. J. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 17 grudnia 2015 roku do 15 marca 2016 roku w wysokości 90 % podstawy wymiaru oraz od 16 marca 2016 roku do 14 maja 2016 roku w wysokości 75 % podstawy wymiaru. Decyzją z dnia (...)roku, znak: (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...)w W. odmówił K. J. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za w/w łączny okres od 17 grudnia 2015 roku do 14 maja 2016 roku w wysokości 100 % podstawy wymiaru. (decyzje organu rentowego z akt rentowych) K.

J. nie zgodził się ze stanowiskiem organu rentowego i wniósł o przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 100 % podstawy wymiaru. Odwołujący wskazał, że w spornym okresie był niezdolny do wykonywania pracy w związku z wypadkiem przy pracy z dnia 3 czerwca 2015 roku. (odwołania K. J. z akt sprawy) Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...)w W. wniósł o oddalenie odwołania K. J.. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że w spornym okresie ubezpieczony był niezdolny do wykonywania pracy bez związku z wypadkiem przy pracy. (stanowisko Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z akt sprawy) Zainteresowanym w sprawie jest (...)Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w W..

Zainteresowany brał udział w postępowaniu przed organem rentowym i zostały mu również doręczone decyzje Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...)w W.. Zgodnie z art. 477 11 Kodeksu postępowania cywilnego: § 1. Stronami są ubezpieczony, osoba odwołująca się od orzeczenia wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności, inna osoba, której praw i obowiązków dotyczy zaskarżona decyzja, organ rentowy, wojewódzki zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności i zainteresowany. § 2. Zainteresowanym jest ten, czyje prawa lub obowiązki zależą od rozstrzygnięcia sprawy.

Jeżeli zainteresowany nie bierze udziału w sprawie, sąd zawiadomi go o toczącym się postępowaniu. Zainteresowany może przystąpić do sprawy w ciągu dwóch tygodni od dnia doręczenia zawiadomienia. Do zainteresowanego przepisu art. 174 § 1 nie stosuje się. § 3. Postanowienie sądu o zawiadomieniu zainteresowanego o toczącym się postępowaniu może zapaść na posiedzeniu niejawnym. Z uwagi na fakt brania przez zainteresowanego (...)Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością w W. udziału w sprawie przed organem rentowym, zostały mu prawidłowo doręczone zawiadomienia o terminach rozprawy i były mu także doręczane odpisy pism procesowych i sądowych.

Zainteresowany (...)Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w W. zajął stanowisko w sprawie i przystąpił po stronie ubezpieczonego K. J.. (stanowisko (...)Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W. k.

18) Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny: W dniu 3 czerwca 2015 roku w trakcie naprawy samochodu ciężarowego K. J.podczas schodzenia po schodkach potknął się i wpadł do kanału naprawczego. Pracownik poczuł silny ból w prawym kolanie i wobec braku jego ustąpienia, w dniu 5 czerwca 2015 roku udał się do lekarza. Ubezpieczony został skierowany na operację z uwagi na uszkodzenie łękotki kolana prawego. W dniu 15 lipca 2015 roku wykonano zabieg operacyjny. (dowód: akta powypadkowe, zeznania odwołującego oraz zeznania świadków M.

J., W. M., J. Ż.) Zgodnie z treścią art. 278 § 1 k.p.c. w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych sąd po wysłuchaniu wniosków stron co do liczby biegłych i ich wyboru może wezwać jednego lub kilku biegłych w celu zasięgnięcia ich opinii. Celem zweryfikowania zasadności stanowisk stron postanowieniem z dnia 29 lipca 2016 roku Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego chirurga ortopedy celem ustalenia, czy odwołujący był niezdolny do pracy w okresie od 17 grudnia 2015 roku do 14 maja 2016 roku w związku z wypadkiem z 3 czerwca 2015 roku, czy też niezdolność nie pozostawała w związku z tym zdarzeniem, a wynikała z innej przyczyny (należy wskazać jakiej); czy zdarzenie wywołane było przyczyną zewnętrzną, czy też było wynikiem nasilenia się dolegliwości istniejących wcześniej, tj. czy było wywołane przyczyną wewnętrzną, tkwiącą w organizmie odwołującego.

Sąd zlecił biegłemu sporządzenie opinii na podstawie akt sprawy i badania odwołującego, ustosunkowanie się do dokumentacji lekarskiej i stanowiska ZUS-u, a także wskazanie, czy istnieje konieczność dopuszczenia dowodu z opinii biegłego lekarza innej specjalności. (postanowienie Sądu – k. 74v) Biegły sądowy K. K. specjalista ortopeda – traumatolog w opinii z dnia 12 września 2016 roku wydanej po przeprowadzeniu badania odwołującego, zapoznaniu się z aktami sprawy i dokumentacją lekarską stwierdził u K. J.:

1. stan po skręceniu stawu kolanowego prawego, 2. chorobę zwyrodnieniową przedziału przyśrodkowego prawego stawu kolanowego, 3. stan po protezoplastyce jednoprzedziałowej prawego stawu kolanowego z powodu choroby zwyrodnieniowej. Biegły potwierdził, że w dniu 3 czerwca 2015 roku ubezpieczony doznał urazu skrętnego prawego stawu kolanowego. Z kolei podczas zabiegu operacyjnego w dniu 15 lipca 2015 roku stwierdzono przerost błony maziowej, zmiany zwyrodnieniowe – chondromalację III/IV° przedziału przyśrodkowego i II° przedziału bocznego.

Nie stwierdzono zmian urazowych. Wykonano częściowe usunięcie błony maziowej i płukanie stawu. Po tym zabiegu operacyjnym utrzymywały się dolegliwości bólowe stawu kolanowego. W dniu 29 września 2015 roku została wykonana jednoprzedziałowa, przyśrodkowa protezoplastyka prawego stawu kolanowego z powodu choroby zwyrodnieniowej przedziału przyśrodkowego. W ocenie specjalisty ortopedy – traumatologa K. K. niezdolność do pracy ubezpieczonego w okresie od 17 grudnia 2015 roku do 14 maja 2016 roku była z powodu przebytej operacji – jednoprzedziałowej protezoplastyki prawego stawu kolanowego.

Z kolei ta protezoplastyka nie miała związku z wypadkiem przy pracy z 3 czerwca 2015 roku. Protezoplastyka została wykonana z powodu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, z kolei ta choroba nie miała związku z wypadkiem w dniu 3 czerwca 2015 roku. (dowód – opinia biegłego z karty 82). Powyższy stan faktyczny w sprawie Sąd ustalił na podstawie powołanych dowodów z dokumentów znajdujących się w aktach spawy oraz w aktach organu rentowego. Ich wiarygodności i mocy dowodowej nie kwestionowała żadna ze stron postępowania. W ocenie Sądu wiarygodne co do faktów okazały się także zeznania K.

J. oraz zeznania świadków M. J., W. M. i J. Ż.. Na podstawie tych zeznań należy ustalić, że rzeczywiście w dniu 3 czerwca 2015 roku w trakcie naprawy samochodu ciężarowego K. J.podczas schodzenia potknął się i wpadł do kanału naprawczego. Sąd nie wziął jednakże pod uwagę opinii, że niezdolność do pracy w spornym okresie od 17 grudnia 2015 roku do 14 maja 2016 roku była spowodowana w/w zdarzeniem z 3 czerwca 2015 roku. W tym wypadku, wymagającym wiadomości specjalnych, zgodnie z treścią art. 278 § 1 k.p.c. Sąd oparł się na opinii biegłego sądowego.

Swoje rozstrzygnięcie Sąd oparł na rzetelnej i przekonywującej opinii biegłego sądowego specjalisty ortopedy – traumatologa K. K.. Sąd ocenił opinię jako jasną, spójną i logiczną. Biegły – po przeprowadzeniu badania odwołującego oraz zapoznaniu się z aktami sprawy i dokumentacją lekarską – przekonywująco i szczegółowo uzasadnił swoje stanowisko. Brak jest jakichkolwiek podstaw, by opinii tej odmówić mocy dowodowej. Odwołujący zgłosił odwołanie z karty 91 akt sprawy od opinii biegłego, jednak zdaniem Sądu brak było podstaw do dopuszczania dowodu z kolejnych opinii.

Nie można bowiem skutecznie wnioskować o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego jedynie na tej podstawie, że dotychczasowa opinia jest niekorzystna dla strony. Stanowisko to jest uzasadnione utrwalonym już orzecznictwem sądowym. Przykładowo można wskazać w tym miejscu wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 25 sierpnia 2011r. (I ACa 316/11 LEX nr 1095795) zgodnie z którym, niedopuszczenie dowodu z kolejnej opinii biegłego jest prawidłowe w sytuacji, jeżeli opinia nie odpowiada oczekiwaniom strony i nie zgłasza ona żadnych merytorycznych uwag do opinii.

Samo stwierdzenie strony, że się z nią nie zgadza, nie oznacza, że opinia jest wadliwa. Podobnej treści jest również teza 2 wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 25 czerwca 2009r. (V ACa 139/09 LEX nr 551993) zgodnie z którą, o ewentualnym dopuszczeniu dowodu z opinii innego biegłego tej samej specjalności nie może decydować wyłącznie wniosek strony, lecz zawarte w tym wniosku konkretne uwagi i argumenty podważające miarodajność dotychczasowej opinii lub co najmniej miarodajność tę poddające w wątpliwość. W przeciwnym wypadku wniosek taki musi być uznany za zmierzający wyłącznie do nieuzasadnionej zwłoki w postępowaniu, co winno skutkować jego pominięciem.

W przedmiotowej sprawie przekonanie odwołującego o innej przyczynie niezdolności do pracy wynika jedynie z subiektywnego przekonania, nie popartego żadnymi dowodami.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Okolicznością bezsporną było w niniejszej sprawie to, że w okresie od 17 grudnia 2015 roku do 14 maja 2016 roku K. J. był niezdolny do pracy. Ponadto za ten okres organ rentowy przyznał ubezpieczonemu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego: za okres od 17 grudnia 2015 roku do 15 marca 2016 roku w wysokości 90 % podstawy wymiaru oraz od 16 marca 2016 roku do 14 maja 2016 roku w wysokości 75 % podstawy wymiaru. Spornym pozostała natomiast kwestia, czy należne jest odwołującemu w/w prawo do świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

Zgodnie bowiem z ustawą z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, na podstawie art. 6 ust. 1 pkt. 2 z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Ponadto zgodnie z art. 9 w/w ustawy, świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

Warunkiem wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 100 % podstawy wymiaru jest uznanie zdarzenia, jakiemu uległ pokrzywdzony, za wypadek przy pracy. Definicję wypadku przy pracy zawiera art. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych:

1. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

2. Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:

1) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;

2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;

3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe. W ocenie Sądu, co jest również bezsporne, w dniu 3 czerwca 2015 roku w trakcie naprawy samochodu ciężarowego K. J.podczas schodzenia potknął się i wpadł do kanału naprawczego. Przedmiotem rozpoznania w niniejszej sprawie była zatem kwestia ustalenia, czy K. J. był niezdolny do pracy w okresie od 17 grudnia 2015 roku do 14 maja 2016 roku w związku z wypadkiem z 3 czerwca 2015 roku, czy też niezdolność nie pozostawała w związku z tym zdarzeniem.

W toku postępowania Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego specjalisty ortopedy – traumatologa K. K., który wykazał, że niezdolność do pracy ubezpieczonego w spornym okresie była z powodu przebytej operacji – jednoprzedziałowej protezoplastyki prawego stawu kolanowego. Z kolei ta protezoplastyka nie miała związku z wypadkiem przy pracy z 3 czerwca 2015 roku. Protezoplastyka została wykonana z powodu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, z kolei ta choroba nie miała związku z wypadkiem w dniu 3 czerwca 2015 roku. Zdaniem Sądu, brak jest podstaw do negowania powyżej przedstawionej opinii biegłego.

Tym bardziej, że wydana opinia zawiera pełne i jasne uzasadnienie, uwzględniające rozpoznane u wnioskodawcy schorzenie. Biegły sądowy obowiązany jest orzekać zgodnie z wiedzą medyczną, posiadanymi kwalifikacjami i obowiązującymi przepisami. Dlatego zdaniem Sądu sporządzonej opinii nie można odmówić rzetelności i fachowości co do medycznej oceny stanu zdrowia odwołującego, w odniesieniu do obowiązujących przepisów. Podkreślić należy, że Sąd nie dysponuje wiadomościami specjalnymi, które posiada biegły. Zgodnie zaś z utrwalonym w tej mierze poglądem Sądu Najwyższego - opinie biegłych lekarzy mogą być oceniane przez Sąd wyłącznie przez pryzmat ich zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego oraz wiedzy powszechnej, wystarczające dla uznania bądź nie uznania opinii biegłego za przekonywującą (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 kwietnia 2005r., II CK 572/04, Lex nr 151656).

Opinia biegłego sądowego podlega ocenie przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c. – na podstawie właściwych dla jej przymiotów kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażanych w niej wniosków. Skoro opinia w niniejszej sprawie była jasna i logiczna oraz oparta na dokumentacji medycznej i sporządzona po przeprowadzeniu badania odwołującego, Sąd podzielił dokonane w niej ustalenia, i przyjął je za podstawę swojego orzeczenia.

W uzasadnieniu wyroku z dnia 13 września 2005 roku (I UK 382/04, LEX nr 276245) Sąd Najwyższy wskazał, że w judykaturze Sądu Najwyższego utrwalił się pogląd, że w postępowaniu sądowym w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, które ma charakter odwoławczy i kontrolny, postępowanie dowodowe ogranicza się do sprawdzenia zgodności z prawem decyzji wydanej przez organ rentowy. Reasumując Sąd uznał, że nie została spełniona przesłanka dotycząca uprawnienia do żądania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

W konsekwencji – wobec zgodności z prawem decyzji wydanej przez organ rentowy – odwołanie K. J. na podstawie art. 477 14 § 1 k.p.c. i ww. przepisów podlegało oddaleniu.