Social security court allows sick pay appeal by correcting ZUS's failure to use the insured's temporary address for the medical exam.

Sygn. akt IV U 604/16

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 30 marca 2017 r. Sąd Rejonowy w Olsztynie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSR Grażyna Giżewska-Rozmus Protokolant: st. sekr. sądowy Joanna Racis po rozpoznaniu w dniu 30 marca 2017 r. w Olsztynie sprawy J. K. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. o zasiłek chorobowy na skutek odwołania J. K. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 23 września 2016 r. nr (...) zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje odwołującej J. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 15 września 2016r. do 26 września 2016r. Sygn. akt IV U 604/16

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. - decyzją z dnia 23.09.2016r. - odmówił J. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 15.09.2016r. do 26.09.2016r., argumentując to tym, że odwołująca została wezwana na badanie lekarskie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 14.09.2016r. i nie stawiła się na badanie w wyznaczonym dniu, czym utrudniła możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, czyli sprawdzenie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawienia zaświadczeń lekarskich, do czego ZUS ma prawo i obowiązek.

Zatem zaświadczenie lekarskie wydane na okres od dnia 09.08.2016r. do 26.09.2016r. traci ważność za okres od 15.09.2016r. Od powyższej decyzji ubezpieczona wniosła odwołanie, w którym wskazała, że od dnia 05.04.2016r. nieprzerwanie przebywa na zwolnieniu lekarskim z powodu złamania prawej ręki. Wskazała, że nie była prawidłowo wezwana na badania. Wezwanie wysłano na adres O. ul.(...), a winno być wysłane na adres (...), J.. Już w dniu 09.05.2016r. poinformowała ZUS, że w trakcie niezdolności do wykonywania pracy przebywa pod adresem (...), Gm.J..

W związku z odebraniem pisma z ZUS przez ojca, wskazała, że jej ojciec mieszka pod innym adresem dlatego należy stwierdzić, że nie jest domownikiem, ponadto jest osobą starszą, schorowaną z problemem pamięci. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w O. , w odpowiedzi na odwołanie - wniósł o jego oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Powtórzono argumentację z zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił, co następuje: Ubezpieczona J. K. w dniu 07.04.2016r. upadła doznając złamania dalszej nasady kości promieniowej prawej. Od tego czasu do 26.09.2016r. przebywała na zwolnieniu lekarskim. (dowód: bezsporne – potwierdzone akta ZUS- zaświadczenia L4- k.6, zaświadczenie płatnika k. 1-5; opinia biegłego k. 20-22) Ubezpieczona w okresie zwolnienia nie przebywała w miejscu zamieszkania, lecz pod adresem (...), Gm. J.. ( dowód: pismo k.

5) W okresie od 15.09.2016r. do 26.09.2016r. odwołująca była nadal niezdolna do pracy. ( dowód: opinia biegłego k. 20-22) Zaświadczenie lekarskie ubezpieczony otrzymał w dniu 08.08.2016r.. Wydane zostało na okres od dnia 09.08.2016 do dnia 26.09.2016r. Lekarz orzecznik ZUS, przeprowadzając kontrolę zasadności tego zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy wyznaczył badanie kontrolne na dzień 14.09.2016r. Zawiadomienie o badaniu wysłano do skarżącego w dniu 30.08.2016r. Przesyłkę odebrał ojciec odwołującej. (dowód: bezsporne-potwierdzone akta ZUS: przesyłka k. 7, zaświadczenie lekarskie k.

6)

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie w ocenie Sądu zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Jak wynika z okoliczności sprawy, w okresie zwolnienia lekarskiego odwołująca nie przebywała w miejscu zamieszkania. Informacja na ten temat była już przekazana do ZUS pismem z dnia 09.05.2016r. Z pisma tego wynika, iż odwołująca jest czasowo zameldowana pod adresem (...) gm.

J.. Jednakże ZUS skierował do niej wezwanie na adres stałego zameldowania. Jednocześnie, w toku niniejszego postępowania ustalono, w oparciu o opinię biegłego, że w okresie od 15.09.2016r. do 26.09.2016r. powódka była nadal niezdolna do pracy. Jak wskazał biegły, podstawą jego opinii jest fakt utrzymujących się ograniczeń funkcji nadgarstka, co potwierdza dokumentacja medyczna. W badaniu ortopedycznym nadal występuje duże ograniczenie funkcji nadgarstka i opiniowana jest z tego powodu nadal rehabilitowana. Opinia ta jest w ocenie Sądu pełna i jasna.

Biegły, który ją sporządził legitymuje się wymaganym doświadczeniem i kwalifikacjami. Sąd podzielił tę opinię w pełnej rozciągłości, albowiem jest ona rzeczowa oraz wyczerpująca i zawiera przekonujące, logiczne uzasadnienie sformułowanych w niej wniosków. Poza tym żadna ze stron postępowania nie wniosła żadnych zastrzeżeń do wydanej opinii. Jednocześnie zgodnie z przywołanym powyżej przepisem zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Jak wynika ze zgromadzonego materiału dowodowego odwołująca w okresie ubezpieczenia była niezdolna do pracy. Jednocześnie nie została spełniona przesłanka przewidziana w art. 59 ust. 6 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa w postaci uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie. W dokumentacji ZUS znajdowała się informacja dotycząca adresu tymczasowego zamieszkania odwołującej. Wobec powyższego, Sąd w oparciu o przepis art. 477 14 § 2 k. p. c. w zw. z art. 6 ust. 1 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, uwzględnił odwołanie.

SSR Grażyna Giżewska-Rozmus