Court allows sick pay appeal by finding the insured unable to work and excusing non-attendance due to lack of notice.
Poland (PL)
Legislator summary
AI generatedThe court dismissed the Social Insurance Institution's objection and granted the insured's appeal for sick pay covering July 12-20, 2016. The insured underwent knee surgery in March and remained unable to work, though the institution argued he missed a mandatory medical examination. The court found the examination notice was never delivered to the insured's address and accepted the expert opinion confirming his incapacity. Consequently, the court ruled that the failure to attend the exam did not justify denying benefits because the insured could not have been present without proper notification.
Legislator headnote
AI generatedArt. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa; Art. 59 ust. 6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa; Art. 477 § 14 pkt 2 k.p.c.: The statutory requirement for an insured to appear at a medical examination is conditional upon proper notification; failure to attend due to lack of delivery does not constitute a ground for denying sick pay if medical evidence confirms incapacity.
Keywords
AI generatedCited Legislation
AI generatedFull text
Sygn. akt IV U 475/16
WYROK W IMIENIU
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 30 marca 2017 r. Sąd Rejonowy w Olsztynie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSR Grażyna Giżewska-Rozmus Protokolant: st. sekr. sądowy Joanna Racis po rozpoznaniu w dniu 30 marca 2017 r. w Olsztynie sprawy D. M. (1) przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. o zasiłek chorobowy na skutek odwołania D. M. (1) od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 20 lipca 2016 r. nr (...) zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje odwołującemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 12 do 20 lipca 2016r. Sygn. akt IV U 475/16
UZASADNIENIE
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. - decyzją z dnia 20 lipca 2016r. - odmówił D. M. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12.07.2016r. do 20.07.2016r., argumentując to tym, że odwołujący został wezwany na badanie lekarskie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 11.07.2016r. i nie stawił się na badanie w wyznaczonym dniu, czym utrudnił możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, czyli sprawdzenie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawienia zaświadczeń lekarskich, do czego ZUS ma prawo i obowiązek.
Zatem zaświadczenie lekarskie wydane na okres od dnia 02.06.2016r. do 20.07.2016r. traci ważność z dniem 12.07.2016r. Od powyższej decyzji ubezpieczony wniósł odwołanie, w którym wskazał, że w dniu 13.03.2016r. poddał się niezbędnej dla jego zdrowia i prawidłowego funkcjonowania w przyszłości operacji polegającej na rekonstrukcji stawu rzepkowo- udowego. W związku z tym od 13.03.2016r. przebywał na zwolnieniu lekarskim. O wezwaniu przez ZUS do stawienia się na kontrolę u lekarza orzecznika ZUS dowiedział się telefonicznie przez firmę (...) s p. z o.o., w której jest zatrudniony.
Niezwłocznie zadzwonił do ZUS wyjaśnić sprawę. Z nieznanych mu przyczyn doręczyciel ani nie próbował zadzwonić do drzwi, ani tym bardziej zostawić awiza. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w O. , w odpowiedzi na odwołanie - wniósł o jego oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że zgodnie z art. 59 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa prawidłowość orzekania podlega kontroli, którą wykonuje lekarz orzecznik ZUS. Powtórzono argumentację z zaskarżonej decyzji.
Sąd ustalił, co następuje: Ubezpieczony D. M. (1) w dniu 13.03.2016r. poddał się operacji polegającej na rekonstrukcji stawu rzepkowo- udowego. W związku z tym od 13.03.2016r. przebywał na zwolnieniu lekarskim. (dowód: bezsporne – potwierdzone akta ZUS- zaświadczenia L4- k. 3-4, zaświadczenie płatnika k. 1-1v; opinia biegłego k. 32-34) Ubezpieczony w okresie zwolnienia przebywał w miejscu zamieszkania, jednakże nie otrzymał przesyłki wzywającej go na badania kontrolne do ZUS. ( dowód: przesłuchanie D. M. k. 43v) W okresie od 12.07.2016r. do 20.07.2016r. odwołujący był nadal niezdolny do pracy. ( dowód: opinia biegłego k. 32-34) Wskazane zaświadczenie lekarskie ubezpieczony otrzymał w dniu 02.06.2016r..
Wydane zostało na okres od dnia 02.06.2016 do dnia 20.07.2016r. Lekarz orzecznik ZUS, przeprowadzając kontrolę zasadności tego zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy wyznaczył badanie kontrolne na dzień 11.07.2016r. Zawiadomienie o badaniu wysłano do skarżącego w dniu 23.06.2016r. Z adnotacji poczty wynikało, że dwukrotnie awizowano tą przesyłkę. (dowód: bezsporne-potwierdzone akta ZUS: przesyłka k. 5-6, zaświadczenie lekarskie k.
4) Biegły ortopeda w opinii z dnia 18.11.2016r. po uprzednim zbadaniu ubezpieczonego i na podstawie zgromadzonej w niniejszej sprawie dokumentacji medycznej – uznał ubezpieczonego za osobę niezdolna do pracy w okresie 12.07.2016r. do 20.07.2016r. . (dowód: opinia biegłego k: 32-34)
Sąd zważył, co następuje:
Odwołanie jest zasadne i zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. zaskarżoną decyzją odmówił odwołującemu prawa do zasiłku chorobowego od dnia 12.07.2016r. do 20.07.2016r. Powołany w toku niniejszego postępowania biegły w opinii ustalił, że odwołujący nie był zdolny do pracy w ww okresie.
Biegły wskazał, iż odwołujący poddał się zabiegowi z uwagi na nieskuteczność wcześniejszych form leczenie uporczywych dolegliwości bólowych kolan. Dolegliwości po zabiegu oraz konieczność rehabilitacji były podstawą orzeczenia niezdolności do pracy okresowej. W okresie 8 dni, kiedy ZUS zakwestionował zasadność zwolnienia, leczenie opiniowanego było w trakcie i nie ma możliwości , aby w logiczny sposób uzasadnić brak konieczności zwolnienia i leczenia akurat w tym okresie. Badany był dalej na zwolnieniu aż do października 2016r. kiedy to odzyskał zdolność do pracy.
Opinia ta jest w ocenie Sądu pełna i jasna. Biegły, który ją sporządził, legitymuje się wymaganym doświadczeniem i kwalifikacjami. Sąd podzielił tą opinię w pełnej rozciągłości, albowiem jest ona jasna, rzeczowa oraz wyczerpująca i zawiera przekonujące, logiczne uzasadnienie sformułowanych w niej wniosków. Poza tym żadna ze stron postępowania nie wniosła żadnych zastrzeżeń do wydanej opinii. Jednocześnie zgodnie z przywołanym powyżej przepisem zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.
Jak wynika ze zgromadzonego materiału dowodowego odwołujący w okresie ubezpieczenia był niezdolny do pracy. Jednocześnie nie została spełniona przesłanka przewidziana w art. 59 ust. 6 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa w postaci uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie. Odwołujący wyjaśnił, że przebywał pod adresem zamieszkania wskazanym organowi rentowemu. Nadto w swych zeznaniach podkreślił, iż stawił się na badania lekarskie lekarza orzecznika ZUS jak tylko dowiedział się z zakładu pracy o tym , że ma jakiś problem ze zwolnieniem ( k. 43v) Wobec powyższego, Sąd w oparciu o przepis art. 477 14 § 2 k. p. c. w zw. z art. 6 ust. 1 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, uwzględnił odwołanie.
SSR Grażyna Giżewska-Rozmus