Social security court dismisses recovery claim due to lack of evidence proving intentional overpayment or fraud. The court ruled that the Social Insurance Institute failed to prove the claimant knowingly received benefits beyond the 3-year limitation period. Consequently, the obligation to repay the disputed sick pay was legally extinguished. The decision highlights the burden of proof lies with the insurer to demonstrate fraud or knowledge of non-eligibility. Without such proof, the claim is invalid under the Social Security System Act.

Sygn. akt IV U 11/17

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 15 lutego 2017 roku Sąd Rejonowy w Świdnicy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie : Przewodniczący: SSR Magdalena Piątkowska Protokolant : Katarzyna Zych po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 lutego 2017 roku w Ś. sprawy z odwołania S. D. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w W. z dnia 21 września 2016r., znak: (...) o zobowiązanie do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w W. z dnia 21 września 2016r., znak: (...)w ten sposób, iż ustala brak obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za okres od 01.07.1993r. do 07.07.1993r.

UZASADNIENIE

S. D. wniosła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w W. z dnia 21 września 2016 roku , którą zobowiązano ją do zwrotu zasiłku chorobowego za okres od 1 lipca do 7 lipca 1993 roku w łącznej kwocie 116,77 zł brutto. Powódka podniosła, że należność jest przedawniona, a o zaskarżonej decyzji dowiedziała się z chwilą otrzymania wezwania do zapłaty w/w kwoty. W uzasadnieniu strona pozwana wniosła o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu powołano podstawę prawną decyzji, a to art. 17, art. 66 i 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa /Dz.U z 2016r. poz. 372 oraz art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych /Dz.U. z 2016 roku, poz. 963/.

Powołano także okoliczności prowadzonego postepowania wyjaśniającego, podczas którego ustalono, że powódka wykorzystywała zwolnienie lekarskie w okresie od 1 do 7 lipca 1993 roku w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: Decyzją z dnia 21 września 2016 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. zobowiązał powódkę S. D. do zwrotu kwoty 116,77 zł wskazując , iż kwota ta stanowi nienależnie wypłacony zasiłek chorobowy za okres od 1 lipca do 7 lipca 1993 roku. Wydanie decyzji poprzedzało przeprowadzone postępowanie wyjaśniające, w którym ustalono, że powódka w okresie od 1 grudnia 1992 roku do 30 kwietnia 2006 roku zatrudniona była w firmie (...) S.A. w W. i za okres od 1 lipca do 7 lipca 1993 roku i płatnik składek wypłacił jej zasiłek chorobowy.

W toku ustalania uprawnień do emerytury Stwierdzono, że powódka od 1 marca 1991 roku do 31 marca 1995 roku zatrudniona była w Urzędzie Gminy w W. na ½ etatu i z tego tytułu nie pobierała świadczeń z tytułu choroby. Dowód: akta ZUS ( w załączeniu). Przy tak ustalonym stanie faktycznym sąd zważył: Odwołanie podlegało uwzględnieniu. W pierwszej kolejności wskazać należy, iż organ rentowy nie przedstawił żadnych dokumentów ( w rozumieniu przepisów kpc ), które potwierdzałyby ustalenie i wypłatę powódce świadczeń w kwocie 116,77 zł z tytułu zasiłku chorobowego i choćby z tych względów sąd nie miał podstaw do uwzględnienia stanowiska przedstawionego w zaskarżonej decyzji.

Po wtóre odwołanie podlegało uwzględnieniu z powodów poniższych: Zgodnie z art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych /Dz.U. z 2016 roku , poz. 963/ osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust.

11. Punkt 2 powołanego artykułu precyzuje pojęcie nienależnie pobranych świadczeń stanowiąc, iż za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Ponadto zgodnie z art. 84 ust. 3 powyżej cytowanej ustawy, nie można żądać zwrotu kwot nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczeń społecznych za okres dłuższy niż ostatnie 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca świadczenia zawiadomiła organ wypłacający świadczenia o zajściu okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, a mimo to świadczenia były nadal wypłacane, a w pozostałych przypadkach - za okres dłuższy niż ostatnie 3 lata. Analizując skąpe akta dołączone przez ZUS, decyzję i odpowiedź na odwołanie sądowi nie udało się ustalić, który z powołanych punktów stanowił podstawę uznania świadczeń wypłaconych powódce za kwotę nienależną.

Analizując zatem treść każdego z punktów sąd doszedł do przekonania, iż dowody przedstawione przez organ rentowy nie wskazują, aby kwota, o ile została wypłacona powódce, była nienależna. Nie udowodniono, aby powódka była pouczona o braku prawa do pobierania takiego świadczenia, albo by uzyskała je na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia. Mając zatem na uwadze powyższe sąd na podstawie art. 477 14 §2 kpc zmienił zaskarżoną decyzję jak w sentencji.