Social security court dismissed sick pay appeal due to exhaustion of 182-day benefit period. The insured had used the full 182-day limit for a continuous illness period. The court ruled that a break under 60 days does not reset the benefit period. The court found the insured had exhausted the statutory sick pay entitlement. The decision was based on the interpretation of the Social Benefits Act. The court applied the law regarding continuous periods of inability to work. The outcome favored the social security institution over the insured. The legal issue concerned the calculation of benefit periods. The court rejected the argument for a new benefit period. The final ruling upheld the original denial of sick pay. The case highlights strict interpretation of benefit limits. The court emphasized the continuity of the underlying illness. The decision clarifies the 60-day break rule for benefits. The outcome was a dismissal of the insured's claims. The court followed established statutory provisions strictly. The judgment is final and binding on the parties.

Sygn. akt IV U 155/16

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 20 października 2016 roku Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w następującym składzie: Przewodniczący: SSR Joanna Król-Szymielewicz Protokolant: Katarzyna Bakalarczyk-Kielak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 października 2016 roku we W. sprawy z odwołania ubezpieczonego J. H. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.:

1. z dnia 18 stycznia 2016 roku, Nr (...);

2. z dnia 11 maja 2016 roku, Nr (...) o zasiłek chorobowy I. oddala odwołania; II. zalicza koszty sądowe na rachunek Skarbu Państwa.

UZASADNIENIE

Zaskarżonymi decyzjami Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.:

1) decyzją z dnia 18.01.2016r. Nr (...) odmówił ubezpieczonemu J. H. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 07.01.2016r. do 20.01.2016r. i nadal w przypadku orzeczenia dalszej nieprzerwanej niezdolności do pracy;

2) decyzją z dnia 11.05.2016r. Nr (...) odmówił ubezpieczonemu J. H. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 21.01.2016r. do 31.01.2016r. i nadal w przypadku orzeczenia dalszej nieprzerwanej niezdolności do pracy. W uzasadnieniu w/w decyzji ZUS wskazał, że zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010r., Nr 77, poz. 512 z późn. zm.), zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art.6 ust.2, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży, nie dłużej niż przez 270 dni.

Organ rentowy wskazał, że z dokumentów, które posiada, wynika, iż ubezpieczony był niezdolny do pracy od 07.07.2015r. do 29.08.2015r. oraz ponownie po przerwie krótszej niż 60 dni – od 01.09.2015r. do 20.01.2016r. i ponownie od 21.01.2016r. do 31.01.2016r. Organ rentowy podniósł, iż z dniem 06.01.2016r. ubezpieczony wykorzystał pełny okres zasiłkowy wynoszący 182 dni. Bowiem niezdolność ubezpieczonego do pracy od 01.09.2015r. była spowodowana tą samą chorobą co jego poprzednia niezdolność do pracy, a przerwa w niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni.

W związku z tym, organ rentowy stwierdził, iż brak jest podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego od 01.09.2015r. i uznał, że ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku chorobowego począwszy od dnia 07.01.2016r., czyli po upływie 182 –dniowego okresu zasiłkowego liczonego od 07.07.2015r. do 06.01.2016r. Ubezpieczony J. H. w dniu 11.02.2016r. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. z dnia 18.01.2016r. Nr (...), a w dacie 14.04.2016r. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. z dnia 11.05.2016r.

Nr (...). W odwołaniach od powyższych decyzji ubezpieczony wniósł o przyznanie mu zasiłku chorobowego łącznie od dnia 07.01.2016r. do dnia 31.01.2016r. Ubezpieczony zarzucił, że choroby o symbolach: M51 i F43 to odrębne jednostki chorobowe. W odpowiedzi na odwołania ubezpieczonego od w/w decyzji, Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. wniósł o oddalenie odwołań z uwagi na brak podstaw prawnych do ich uwzględnienia, podtrzymując swoje stanowisko zajęte uprzednio w zaskarżonych decyzjach z dnia 18.01.2016r. i z dnia 11.05.2016r., zgodnie z którym, brak jest podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego dla ubezpieczonego.

Organ rentowy wyjaśnił, iż ubezpieczony był niezdolny do pracy w okresach: - od 07.07.2015r. do 21.07.2015r. – choroba o nr statystycznym M51, - od 22.07.2015r. do 31.07.2015r. – choroba o nr statystycznym M51, - od 01.08.2015r. do 29.08.2015r. – choroba o nr statystycznym F43, następnie po przerwie trwającej mniej niż 60 dni: - od 01.09.2015r. do 30.09.2015r. – choroba o nr statystycznym F43, - od 01.10.2015r. do 28.10.2015r. – choroba o nr statystycznym F43, - od 29.10.2015r. do 25.11.2015r. – choroba o nr statystycznym F43, - od 26.11.2015r. do 23.12.2015r.

– choroba o nr statystycznym F43, - od 24.12.2015r. do 20.01.2016r. – choroba o nr statystycznym F43, - od 21.01.2016r. do 31.01.2016r. – choroba o nr statystycznym F43. Z dniem 06.01.2016r. ubezpieczony wykorzystał 182 dni okresu zasiłkowego. Jednocześnie organ rentowy wyjaśnił, iż do okresu zasiłkowego należy zsumować wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, a więc łączny okres zwolnień lekarskich, pomiędzy którymi nie było przerwy – bez względu na to, jaka była przyczyna niezdolności do pracy. Ponadto ZUS wskazał, iż do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

W przypadku ubezpieczonego przerwa pomiędzy niezdolnością do pracy trwającą od 01.08.2015r. do 29.08.2015r. a niezdolnością do pracy trwającą od 01.09.2015r. aż do 31.01.2016r. nie przekroczyła 60 dni. Ponadto niezdolność do pracy ubezpieczonego w tych okresach spowodowana była tą samą jednostką chorobową. Z powyższych przyczyn ZUS nie znalazł podstaw do otwarcia dla ubezpieczonego nowego okresu zasiłkowego. Zarządzeniem z dnia 30.05.2016r. Przewodniczący na podstawie art. 219 k.p.c. połączył sprawę z odwołania ubezpieczonego od decyzji ZUS z dnia 11.05.2016r. z jego odwołaniem od decyzji ZUS z dnia 18.01.2016r. (k.32).

W oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, Sąd ustalił następujący stan faktyczny: Ubezpieczony J. H. jest z wykształcenia geodetą i prowadzi własną działalność gospodarczą – usługi geodezyjne. Ubezpieczony przebywał na kolejnych zwolnieniach lekarskich: - od 07.07.2015r. do 21.07.2015r. – choroba o nr statystycznym M51, - od 22.07.2015r. do 31.07.2015r. – choroba o nr statystycznym M51, - od 01.08.2015r. do 29.08.2015r. – choroba o nr statystycznym F43, następnie po przerwie trwającej mniej niż 60 dni: - od 01.09.2015r. do 30.09.2015r.

– choroba o nr statystycznym F43, - od 01.10.2015r. do 28.10.2015r. – choroba o nr statystycznym F43, - od 29.10.2015r. do 25.11.2015r. – choroba o nr statystycznym F43, - od 26.11.2015r. do 23.12.2015r. – choroba o nr statystycznym F43, - od 24.12.2015r. do 20.01.2016r. – choroba o nr statystycznym F43, - od 21.01.2016r. do 31.01.2016r. – choroba o nr statystycznym F43. Schorzenia, na które ubezpieczony chorował w okresie od 07.07.2015r. do 31.07.2015r. to choroby krążków międzykręgowych (M51). Schorzenia, na które ubezpieczony chorował w okresie od 01.08.2015r. do 31.01.2016r. to choroba związana z reakcją na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne (F43).

Schorzenia, na które ubezpieczony chorował w okresie od 01.08.2015r. do 29.08.2015r. są tożsame ze schorzeniami, na które chorował w okresie od 01.09.2015r. do 31.01.2016r. Ubezpieczony w okresie od dnia 07.07.2015r. do dnia 06.01.2016r. wykorzystał pełny okres zasiłkowy w wymiarze 182 dni. Nie ma podstaw do otwarcia dla ubezpieczonego nowego okresu zasiłkowego począwszy od dnia 01.09.2015r. – bądź od innego dnia w okresie od 07.07.2015r. do dnia 06.01.2016r. Dowód: - akta zasiłkowe ZUS; - opinia biegłej sądowej z zakresu psychiatrii: k.48-51; - przesłuchanie ubezpieczonego: k. 71, nagranie k.72.

Mając na uwadze powyższe ustalenia stanu faktycznego

Sąd zważył, co następuje:

Odwołania ubezpieczonego od obu zaskarżonych decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W., tj. decyzji z dnia 18.01.2016r. i decyzji z dnia 11.05.2016r., podlegały oddaleniu jako nieuzasadnione. Zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 ze zmianami), zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni. Zgodnie natomiast z art. 9 ust. 1 ww. ustawy, do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust.

2. Nadto w myśl art. 9 ust. 2 cyt. ustawy, do okresu zasiłkowego, wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Na podstawie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego w postaci akt zasiłkowych ZUS wraz z dokumentacją medyczną ubezpieczonego oraz w oparciu o rzeczową, jasną i spójną opinię biegłej sądowej z zakresu psychiatrii, a także na podstawie przesłuchania ubezpieczonego, Sąd ustalił, iż ubezpieczony w okresie od 07.07.2015r. do 31.07.2015r. chorował na schorzenie krążków międzykręgowych (M51).

Zaś schorzenia, na które ubezpieczony chorował w okresie od 01.08.2015r. do 31.01.2016r. to choroba związana z reakcją na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne (F43). Zgodnie z cytowanym powyżej art. 9 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, a więc łączny okres zwolnień lekarskich, pomiędzy którymi nie było przerwy – bez względu na to, jaka była przyczyna niezdolności do pracy.

Dlatego okres zasiłkowy ubezpieczonego w niniejszej sprawie jest liczony od dnia 07.07.2015r. Pełny okres zasiłkowy w wymiarze 182 dni ubezpieczony wykorzystał w odcinku czasowym liczonym od dnia 07.07.2015r. do dnia 06.01.2016r. Jedyna przerwa, jaka zaistniała pomiędzy zwolnieniami lekarskimi ubezpieczonego, to przerwa pomiędzy zwolnieniem wystawionym na okres od 01.08.2015r. do 29.08.2015r. a zwolnieniem wystawionym na okres od 01.09.2015r. do 30.09.2015r. Przerwa ta nie przekroczyła 60 dni. Dlatego Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego lekarza psychiatry na okoliczność ustalenia:

„czy niezdolność do pracy ubezpieczonego J. H. w okresie od 01.09.2015r. do 20.01.2016r. została spowodowana tą samą chorobą co niezdolność do pracy ubezpieczonego w okresie od dnia 01.08.2015r. do dnia 29.08.2015r. i czy można od dnia 01.09.2015r. otworzyć dla ubezpieczonego nowy okres zasiłkowy”. Biegła sądowa w swojej jasnej i rzeczowej opinii jednoznacznie wskazała, że schorzenia, na które ubezpieczony chorował w okresie od 01.08.2015r. do 29.08.2015r. są tożsame ze schorzeniami, na które chorował w okresie od 01.09.2015r. aż do 31.01.2016r. (choroba związana z reakcją na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne – nr statystyczny F43).

Ubezpieczony potwierdził ten fakt w swoich zeznaniach. Jak zaś stanowi cytowany powyżej przepis art. 9 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, do okresu zasiłkowego, wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Mając na względzie powyższe, Sąd zważył, iż nie ma podstaw do otwarcia dla ubezpieczonego nowego okresu zasiłkowego począwszy od dnia 01.09.2015r.

– bądź od innego dnia w okresie od 07.07.2015r. do dnia 06.01.2016r. Ubezpieczony w okresie od dnia 07.07.2015r. do dnia 06.01.2016r. wykorzystał pełny okres zasiłkowy w wymiarze 182 dni. Dlatego też Sąd, na podstawie art. 477 14 §1 k.p.c., w pkt. I-wszym sentencji wyroku oddalił odwołania ubezpieczonego od obu zaskarżonych decyzji ZUS, jako nieuzasadnione. W pkt. II-gim sentencji wyroku Sąd zaliczył koszty sądowe na rachunek Skarbu Państwa biorąc za podstawę art. 96 ust.1 pkt. 4 ustawy z dnia 28.07.2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U.

Nr 167, poz. 1398). W związku z powyższym Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.