Social court partially allowed appeal, ordering refund reversal due to ZUS failure to inform about insurance status changes.

Sygn. akt: XU-398/12

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 01 sierpnia 2013r. Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych we W. w składzie: Przewodniczący: SSR Barbara Bonczar Protokolant: Grażyna Mazurkiewicz po rozpoznaniu na posiedzeniu jawnym w dniu 25 lipca 2013r. we W. sprawy z odwołania H. W. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. z dnia 17 maja 2012r. znak: (...) w sprawie H. W. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. o zasiłek chorobowy 1. zmienia decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.z dnia 17 maja 2012r. znak: (...) i zwalnia wnioskodawczynię H. W.z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za okres od 23 lipca 2009r. do 17 listopada 2009r. i od 03 grudnia 2009r. do 13 lutego 2010r. w kwocie łącznej wraz z odsetkami 10.788,94 zł (dziesięć tysięcy siedemset osiemdziesiąt osiem złotych 94/100), 2. w pozostałym zakresie odwołanie oddala, Sygn. akt X U 398/12

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. decyzją z 17 maja 2012r. odmówił wnioskodawczyni H. W. przyznania prawa do zasiłku chorobowego za okresy od: 23 lipca 2009r. do 17 listopada 2009r. i od 03 grudnia 2009r. do 13 lutego 2010r., i jednocześnie zobowiązał wnioskodawczynię do zwrotu na fundusz chorobowy nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za okresy od 23 lipca 2009r. do 17 listopada 2009r. i od 03 grudnia 2009r. do 13 lutego 2010r w kwocie 8.165,82 złotych wraz z odsetkami w kwocie 2.623,12 złotych. Podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowi art. 1 ust.1, art.6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa –Dz.U. z 2010r.

Nr 77, poz.512 ze zm. oraz art. 84 ust.1, ust.2 pkt.2 i ust. 6w związku z art.36 ust. 11 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych – Dz. U. z 2009r. Nr 205, poz.1585 ze zm. będący podstawą do żądania nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. We wniesionym od tych decyzji odwołaniu wnioskodawczyni wnosiła o zmianę zaskarżonej decyzji i orzeczenie braku podstaw do zwrotu świadczenia chorobowego oraz orzeczenie podlegania przez ubezpieczoną ubezpieczeniom społecznym, ewentualnie o uchylenie zaskarżonej decyzji.

Zdaniem wnioskodawczyni organ rentowy błędnie poinformował ja iż w związku z pobieraniem emerytury nie może ona podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej, co spowodowało z dokonała ona wyrejestrowania z ubezpieczenia chorobowego za okresy niezdolności do pracy. Strona pozwana w udzielonej odpowiedzi na odwołanie wniosła o jego oddalenie jako niezasadne, gdyż wnioskodawczyni w dniu 25 marca 2012r. dokonała korekty dokumentów zgłoszeniowych i rozliczeniowych i od 01 czerwca 2007r. nie podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą.

Niezdolność do pracy za w/w okresy przypadały w okresie niepodlegania przez wnioskodawczynię dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, a zasiłek chorobowy za w/w okresy niezdolności do pracy nie przysługuje. Zasiłek chorobowy pobrany w okresach jak wyżej jest więc świadczeniem nienależnym i podlega zwrotowi. Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny: Wnioskodawczyni H. W. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą dokonała zgłoszenia do ubezpieczeń: - od 01 stycznia 1999r. do 10 lipca 2000r. do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i wypadkowego oraz do ubezpieczenia zdrowotnego. - od 11 lipca 2000r. do 31 października 2001r. do ubezpieczenia zdrowotnego. - od 01 listopada 2001r. do 31 maja 2007r. do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i wypadkowego oraz do ubezpieczenia zdrowotnego. - od 01 czerwca 2007r. do nadal do ubezpieczenia zdrowotnego.

Równocześnie H. W.: - od 11 lipca 2000r. do 31 października 2001r. pobierała rentę z tytułu niezdolności do pracy. - od 01 czerwca 2007r. ma ustalone prawo do emerytury. - od 01 listopada 2006r. do 30 czerwca 2007r. została zgłoszona do ubezpieczeń społecznych jako pracownik zatrudniony w pełnym wymiarze czasu pracy. Wnioskodawczyni w okresach od 23 lipca 2009r. do 17 listopada 2009r. i od 03 grudnia 2009r. do 13 lutego 2010r, była niezdolna do pracy i strona pozwana dokonała wypłaty zasiłku chorobowego za w/w okresy niezdolności do pracy.

Podstawa wypłaty zasiłków było potwierdzenie Wydziału (...) i Składek o podleganiu ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu pozarolniczej działalności gospodarczej. W dniu 21 grudnia 2012r. wnioskodawczyni wystąpiła z kolejnym roszczeniem o wypłatę zasiłku chorobowego za okres od 06 grudnia 2011r. do 23 grudnia 2011r. W wyniku postępowania wyjaśniającego ustalono, że wnioskodawczyni od dnia 01 czerwca 2007r. jest uprawniona do emerytury. Pismem z dnia 28 lutego 2012r. strona pozwana poinformowała wnioskodawczynię, że w związku z przyznaną od dnia 01 czerwca 2007r. emeryturą nie może podlegać z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym, a jedynie ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Strona pozwana wskazała na konieczność dokonania korekty dokumentów rozliczeniowych oraz zgłoszeniowych za okres od 01 lipca 2007r. W dniu 25 marca 2012r. wnioskodawczyni złożyła prawidłowe dokumenty zgłoszeniowe i rozliczeniowe. Decyzją z dnia 10 września 2012r. strona pozwana stwierdziła, że wnioskodawczyni H. W., jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą: - w okresie od 01 listopada 2006r. do 30 czerwca 2007r. podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu oraz obowiązkowo ubezpieczeniu wypadkowemu. - w okresie od 01 lipca 2007r. nie podlega obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowemu i wypadkowemu. - od dnia 01 listopada 2006r. nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

Dowód:

1) akta zasiłkowe strony pozwanej 2) przesłuchanie wnioskodawczyni – k. 41 i 46 as. Od powyższej decyzji wnioskodawczyni wniosła odwołanie do Sądu Okręgowego we Wrocławiu, który wyrokiem z dnia 10 września 2012r. w sprawie VIIIU 4072/12 oddalił odwołanie wnioskodawczyni. Dowód: dokumentacja zasiłkowa ZUS.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawczyni zasługuje na częściowe uwzględnienie z następujących powodów: w niniejszej sprawie rozstrzygnięcia wymagają dwie kwestie: pierwsza to prawo wnioskodawczyni do zasiłków chorobowych za okresy od: 23 lipca 2009r. do 17 listopada 2009r. i od 03 grudnia 2009r. do 13 lutego 2010r., druga to: czy pobrany w okresach od 23 lipca 2009r. do 17 listopada 2009r. i od 03 grudnia 2009r. do 13 lutego 2010r zasiłek chorobowy jest świadczeniem nienależnym jak twierdzi strona pozwana. Faktem bezspornym jest w sprawie, że wnioskodawczyni w/w okresach była niezdolna do pracy, przebywała na zwolnieniu lekarskim i za okres tego zwolnienia otrzymała od strony pozwanej zasiłek chorobowy.

Strona pozwana przyjęła więc, że wnioskodawczyni od dnia 27 lutego 2002r. przystąpiła do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej i spełnia warunki do otrzymania zasiłku chorobowego zgodnie z art.1 ust.1 i art.6 cyt. ustawy z 25.06.1999r. Strona pozwana dokonywała wypłaty zasiłku chorobowego za w/w okresy na podstawie potwierdzenia Wydziału (...) i Składek. Wnioskodawczyni w tym okresie terminowo i w należytej wysokości dokonywała wpłat na ubezpieczenie społeczne, w tym na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe.

Dopiera w związku z roszczeniem o wypłatę zasiłku chorobowego od dnia 06 grudnia 2012r.strona pozwana w wyniku postępowania wyjaśniającego ustaliła, że wnioskodawczyni od dnia 01 czerwca 2007r. jest uprawniona do emerytury i wezwała ją do złożenia korekty dokumentów zgłoszeniowych i rozliczeniowych. Wnioskodawczyni do wydania decyzji z dnia 10 września 2012r. ustalającą okresy podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu była osobą prowadzącą pozarolniczą działalność gospodarczą zobowiązaną do ponoszenia składek na ubezpieczenie emerytalno – rentowe i dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, a jednocześnie niezdolną do pracy i uprawnioną do zasiłku chorobowego.

Jak wykazało jednak przeprowadzone przed Sądem Okręgowym we Wrocławiu postępowanie wnioskodawczyni w okresach niezdolności do pracy nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Z tych względów nie zachodzą przesłanki z art.1 ust.1 cyt. ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, gdyż w okresie w którym wnioskodawczyni korzystała z zasiłków chorobowych nie była objęta ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

Wnioskodawczyni nie ma więc prawa do zasiłków chorobowych za w/w okresy niezdolności do pracy. Odwołanie w tym zakresie podlega więc oddaleniu. Zdaniem Sądu wnioskodawczyni nie jest jednak zobowiązana do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w kwocie 10.788,94 złotych albowiem zgodnie z art.84 ust.2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1 ) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania, 2 ) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Zdaniem Sądu wnioskodawczyni nie wprowadziła w błąd organ wypłacający świadczenie ani też nie przedłożyła nieprawdziwych dokumentów, które były podstawą ustalenia prawa do zasiłku chorobowego. ZUS dokonywał wypłaty zasiłku chorobowego za w/w okresy czym utwierdzał wnioskodawczynię w przekonaniu, że wypłata jest uzasadniona. Wnioskodawczyni nie została również pouczona przez organ wypłacający o braku prawa do tego świadczenia za w/w okresy niezdolności do pracy. Nie można tez zdaniem Sądu przypisać wnioskodawczyni świadomego wprowadzenia w błąd ponieważ cała dokumentacja dotycząca ustalenia uprawnień do zasiłku chorobowego znajdowała się w ZUS-ie.

Niewątpliwie wprowadzenie od dnia 01 stycznia 1999r. nowych uregulowań prawnych dotyczących zarówno sposobu obejmowania ubezpieczeniem chorobowym jak i skutków związanych z podleganiem ubezpieczeniom społecznym w tym dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu wymagało zarówno od ubezpieczonych jaki i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych szczególnej informacji w tym zakresie. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w okresie tak istotnej zmiany przepisów ubezpieczeniowych był zobowiązany do szczególnej i wnikliwej analizy uprawnień ubezpieczonych w momencie dokonywania wypłaty świadczeń.

Szereg procesów sądowych w tym zakresie nie potwierdziło należytej staranności ZUS-u przy ustalaniu takich uprawnień. Sprawa dotycząca zasiłku chorobowego dla wnioskodawczyni potwierdza to. Należy zauważyć, że ZUS dopiero w decyzji z 10 września 2012r. dokonał analizy uprawnień wnioskodawczyni do świadczeń za lata 2009 - 2010. Potwierdza to dodatkowo bezzasadność wydanej w dniu 17 maja 2012r. decyzji. Ustawodawca wyraźnie określił w art.84 ust.2 cyt. ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych jakie pobrane świadczenia mają charakter nienależnych.

Pobrany więc w/w okresach zasiłek chorobowy nie jest świadczeniem nienależnym w rozumieniu art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Decyzja strony pozwanej z dnia 17 maja 2012r. w tej części musi ulec zmianie. Dlatego też na podstawie art. 477 14 § 1i § 2 Kpc Sąd orzekł jak w sentencji.