Social security court allows sick pay by recognizing two distinct diseases caused separate periods of work incapacity.

Sygn. akt IV U 41/14

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 17 lutego 2015 r. Sąd Rejonowy w Olsztynie, IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSR Grażyna Giżewska Rozmus Protokolant: st. sekr. sądowy Joanna Racis po rozpoznaniu w dniu 17 lutego 2015 r. w Olsztynie sprawy W. J. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. o zasiłek chorobowy na skutek odwołania W. J. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 27 listopada 2013 r. nr (...) zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje odwołującemu W. J. prawo do zasiłku chorobowego od dnia 02.12.2013r. Sygn. akt IV U 41/14

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 27 listopada 2013 r. znak (...)/2013 r. ZUS O/O. odmówił ubezpieczonemu W. J. - prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 02.12.2013 r. W uzasadnieniu decyzji wskazano, iż wymieniony wyczerpał maksymalny 182 – dniowy okres zasiłkowy z dniem 01.12.2013 r. i w związku z tym po tym okresie - nie przysługuje wymienionemu prawo do zasiłku chorobowego. Podkreślono, iż do okresu zasiłkowego został wliczony okres niezdolności do pracy: od 19.03.2013r. do 26.05.2013r., od 16.07.2013r. do 02.08.2013r., od 07.08.2013r. do 20.08.2013r. od 12.09.2013r. do 01.12.2013r.

W odwołaniu od decyzji ubezpieczony W. J. wskazywał, iż nie zgadza się z przedmiotową decyzją, albowiem do okresu zasiłkowego 182 dni – organ rentowy wliczył mu niezdolność do pracy od 16.07.2013 r. do 02.08.2013r. i od 07.08.2013r. do 20.08.2013r., która to niezdolność dotyczyła innej choroby. Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie podtrzymał swoje stanowisko, zawarte w uzasadnieniu decyzji odmownej (k. 4 – 5) . Sąd ustalił, następujący stan faktyczny: Ubezpieczony W. J. z wykształcenia jest mechanikiem, stolarzem i prowadzi działalność gospodarczą pod nazwą Zakład Produkcyjno-Usługowo-Handlowy (...) w N..

Od trzech lat zgłaszał bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa promieniujące do prawej nogi. Pozostawał pod opieką lekarza neurologa i okresowo miewał bóle kręgosłupa. Z karty Informacyjnej z Oddziału (...) Szpitala w N. z 2009r. wynikało, że przeszedł on przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. (dowód: bezsporne) W okresie od 19.03.2013r. do 26.05.2013r. przebywał on na zwolnieniu lekarskim z numerem statystycznym choroby G54. Następnie od 17.06.2013r. do 23.06.2013r. i od 24.06.2013r. do 30.06.2013r. również przebywała na zwolnieniu lekarskim.

W okresie od 16.07.2013r. do 23.07.2013r. i od 24.07.2013r. do 02.08.2013r. nr statystyczny choroby zwolnienia lekarskiego to: R10. Podobnie jak w okresie od 07.08.2013r. do 20.08.2013r. – (R10). Kolejne zwolnienie lekarskie obejmowało okresy od 12.09.2013r. do 25.09.2013r. i od 10.10.2013r. do 23.10.2013r. i od 24.10.2013r. do 15.11.2013r. – z numerem statycznym choroby G54. Kolejne zwolnienie lekarskie obejmowały okres od 16.11.2013r. do 06.12.2013r. (dowód: akta rentowe (...) – zestawienie zaświadczeń wybranego ubezpieczonego k: 54; zwolnienia lekarskie k: 50- 53, 45, 43)

Sąd zważył, co następuje

Odwołanie wymienionego zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 8 z dnia 25 czerwca 1999 r. ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby, nie dłużej jednak niż przez 182 dni. Z kolei wedle art. 9 ust. 1 do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy. Zaś ust. 2 stanowi, że - do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Z punktu istotnych zagadnień spornych w niniejszym procesie należy wskazać na następujące reguły, wynikające z powyższej normy prawnej:

a) w razie następujących po sobie bezpośrednio okresów niezdolności do pracy z powodu różnych chorób, wlicza się wszystkie te okresy niezdolności do okresy zasiłkowego b) gdy między okresami niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby występuje przerwa, to jeśli jest ona krótsza niż 60 dni – okresy obu niezdolności się sumuje, jeśli jest dłuższa – następna niezdolność do pracy rozpoczyna bieg nowego okresu zasiłkowego c) bieg okresu zasiłkowego liczy się zawsze od początku, jeśli nowa niezdolność do pracy jest z innej przyczyny niż poprzednia i wystąpiła po przerwie co najmniej jednodniowej.

W niniejszej sprawie - decydujące znaczenie miała zatem opinia biegłego internisty z dnia 09.04.2014r. Postanowieniem z dnia 13.02.2014r. tut. Sąd dopuścił bowiem dowód z opinii biegłego internisty, na okoliczność czy niezdolność do pracy ubezpieczonego w okresach od 19.03.2013r.-26.05.2013r. , 16.07.2013r.-02.08.2013r., 07.08.2013r.-20.8.2013r., 12.09.2013r.-01.12.2013r. oraz od 02.12.2013r. - była spowodowana „tą samą chorobą” - w rozumieniu art. 9 ust. 1 i 2 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - przy czym biegły winien mieć na uwadze fakt, iż zgodnie z orzecznictwem sądowym pojęcia "ta sama choroba", nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...)10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy, odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu.

Biegły internista w opinii z dnia 09.04.2014r. rozpoznał u badanego chorobę zwyrodnieniowo-dyskopatyczną kręgosłupa z nawracającym zespołem bólowym, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i przepuklinę rozworu przełykowego. Odpowiadając na pytanie Sądu wskazał, że niezdolność do pracy odwołującego we wskazanych okresach dotyczyła dwóch różnych narządów i układów. I tak: niezdolność do pracy w dniach: 19.03.2013r.-26.05.2013r., 16.07.2013r.-2.08.2013r., 07.08.2013r.-20.08.2013r. a także w dniach 12.09.2013r. -1.12.2013r., a także po dniu 2.12.2013r.

– spowodowana była zmianami o charakterze zwyrodnieniowo-dyskopatycznym w odcinku lędźwiowym kręgosłupa ich następstwami (G54). Natomiast niezdolność do pracy w okresach od 16.07.2013r. do 2.08.2013r. i od 07.08.2013r. do 20.08.2013r. – wynikała z dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (nr R10). (dowód: opinia biegłego k: 14-14v) Postanowieniem z dnia 23.10.2014r. tut. Sąd dopuścił dowód z opinii uzupełniającej biegłego lekarza na okoliczność, czy w okresach od 16.07.2013 r. do 02.08.2013 r. i od 07.08.2013 r. do 20.08.2013r. powód był niezdolny do pracy z powodu dwóch różnych przyczyn tj. określonych symbolami G-54 i R-10, czy też tak jak wskazuje ostatnie zdanie opinii biegłej z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (R-10).

Biegły w opinii uzupełniającej – z dnia 28.10.2013r. wskazał, że w okresie od 16.07.2013r. -2.08.2013r. oraz 07.08.2013r. do 20.08.2013r. – odwołujący był niezdolny do pracy z powodu rozpoznania wg nr statystycznego choroby R10. Biegły podkreślił, że choroba kręgosłupa odwołującego – spowodowana jest nieodwracającymi zmianami anatomicznymi, charakteryzującymi się okresowo nawracającym i także okresowo ustępującym zespołem bólowym kręgosłupa. W okresach remisji pacjent może natomiast funkcjonować prawidłowo i nie wymaga wówczas zwolnienie lekarskiego.

W okresach od 16.07.-02.08.2013r., 07.08.-20.08.2013r. dominującymi objawami chorobowymi były dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, a zatem w opinii biegłej – zwolnienia lekarskie w tych okresach dotyczyły różnych narządów i układów. (dowód: opinia uzupełniająca k:

28) Sąd, dokonując oceny całego materiału dowodowego uznał opinie biegłej za miarodajne, logiczne i spójne w istotnych szczegółach. Stąd też podzielił te opinie w pełnej rozciągłości, albowiem są one jasne, rzeczowe zawierają przekonujące, logiczne uzasadnienie sformułowanych w nich wniosków. Żadna ze stron nie zgłosiła zastrzeżeń do przedmiotowych opinii. Skoro zatem w wypadku ubezpieczonego - w okresach od 16.07.-02.08.2013r., 07.08.-20.08.2013r. dominującymi objawami chorobowymi były dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, a w okresach od 19.03.2013r.-26.05.2013r., od 12.09.2013r. -1.12.2013r., a także po dniu 2.12.2013r.

– niezdolność do pracy spowodowana była zmianami o charakterze zwyrodnieniowo-dyskopatycznym w odcinku lędźwiowym kręgosłupa ich następstwami (G54) – to przyczyną zwolnienia od pracy w tych okresach były 2 niezależne od siebie choroby tj. zwyrodnienie kręgosłupa i dolegliwości przewodu pokarmowego. Tym samym nie może ulegać wątpliwości, iż wymienionemu przysługuje prawo do zasiłku chorobowego od dnia 02.12.2013r., albowiem niezdolność do pracy spowodowana była inną chorobą niż w okresie od 16.07.-02.08.2013r., 07.08.-20.08.2013r.

Wobec powyższego Sąd w oparciu o art. 6 ust. 1 i art. 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zmienił zaskarżoną decyzję i orzekła jak w sentencji wyroku. SSR G. Giżewska-Rozmus