Appeal dismissed; hospital's out-of-limit life-saving treatments covered by contract and law, not public health fund limits.

Sygn. akt V ACa 565/14

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 28 października 2014 r. Sąd Apelacyjny w Gdańsku – Wydział V Cywilny w składzie: Przewodniczący: SSA Roman Kowalkowski Sędziowie: SA Maria Sokołowska SO del. Arkadiusz Kuta (spr.) Protokolant: stażysta Karolina Petruczenko po rozpoznaniu w dniu 28 października 2014 r. w Gdańsku na rozprawie sprawy z powództwa Szpitala (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w T. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. (...) w B. o zapłatę na skutek apelacji pozwanego od wyroku Sądu Okręgowego w B. z dnia 1 kwietnia 2014 r. sygn. akt I C 658/13 I. prostuje zaskarżony wyrok w jego komparycji przez objęcie słów: Szpitala (...) - cudzysłowem; II. oddala apelację; III. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2.700 (dwa tysiące siedemset) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu za II instancję. Na oryginale właściwe podpisy. Sygn. akt VACa 565/14

UZASADNIENIE

Szpital (...) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w T. wniósł o zasądzenie od N. F. Z. w W. (...) w B. kwoty 179.049 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 1 stycznia 2013 roku do dnia zapłaty oraz kosztami procesu . Pozwany N. F. Z. zażądał oddalenia powództwa oraz zasądzenia kosztów procesu . Powód w piśmie procesowym z dnia 2 grudnia 2013 roku wskazał , że modyfikuje swoje żądanie i domaga się zasądzenia odsetek od dnia 14 lutego 2013 roku oraz koryguje należność główną do kwoty 178.366,76 zł . Oświadczenie to potraktowano jako częściowe cofnięcie pozwu na co pozwany , na rozprawie z dnia 3 grudnia 2013 roku , wyraził zgodę .

Sąd Okręgowy w B. , wyrokiem z 14 maja 2013 roku , zasądził od N. F. Z. w W. (...) w B. na rzecz Szpitala (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w T. kwotę 178.366,76 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 15 lutego 2013 roku do dnia zapłaty , umorzył postępowanie w zakresie cofniętego powództwa , oddalił powództwo odnośnie odsetek za dzień 14 lutego 2013 roku oraz zasądził od pozwanego na rzecz powoda koszty procesu . W uzasadnieniu ustalono , że 2012 roku powódkę wiązała z pozwanym umowa nr (...) zawarta 3 stycznia 2012 roku na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne , wykonywanych na rzecz pacjentów przez Szpital (...) sp. z o.o. w T. i utworzony przez niego (...) Szpital (...) w T. , finansowanych ze środków publicznych .

Powód realizował tą umowę w ramach przyznanych limitów na udzielanie świadczeń zdrowotnych . Udzielił także świadczeń zdrowotnych ponadlimitowych , poza zawartą z NFZ umową , w ramach procedur ratujących życie na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAilT) na kwotę 178.366,76 zł . W dalszej części uzasadnienia Sąd pierwszej instancji opisał dziewięć przypadków udzielenia takich świadczeń przez wskazanie danych personalnych pacjenta , czasu i przebiegu leczenia , zastosowanych technik medycznych . Eksponowano wspólne cechy - udzielono świadczeń ratujących życie , a konieczność ich wykonania wynikała ze wskazań medycznych .

Pacjenci spełniali wymagania NFZ , dotyczące możliwości rozliczeń poprzez punktację (...)28 . Wszystkim udzielono świadczeń z zakresu intensywnej terapii i stwierdzono co najmniej 19 pkt w skali (...)28 , przynajmniej w jednym dniu pobytu na OAilT , co kwalifikowało ich już do odrębnego rozliczenia . Powód wzywał pozwanego do zapłaty za powyższe świadczenia . Pozwany odmówił. Nie miał środków na uregulowanie tych świadczeń . Stan faktyczny Sąd pierwszej instancji ustalił na podstawie okoliczności bezspornych , przedłożonych dokumentów , zeznań świadka S. W. , J.

H. i B. S. oraz opinii biegłego z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej z dnia 10 stycznia 2014 roku . Wyjaśniano dalej , że N. F. Z. jest organem publicznym , który realizuje dla obywateli konstytucyjny obowiązek państwa w postaci zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych . Na powódce ciążył natomiast ustawowy obowiązek udzielenia spornych świadczeń zdrowotnych niezależnie od zawarcia z pozwanym umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej .

W myśl art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112 poz. 654 ze zm.) podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie , która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia . Jak wynika zaś z art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. Nr 277 z 2011 roku , poz. 1634 ze zm.) lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia , ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia , oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki .

Obowiązki wynikające z powyższych przepisów mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne . Zakład opieki zdrowotnej odmawiając udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia naraża się na odpowiedzialność cywilną , natomiast jego pracownicy - na odpowiedzialność karną i dyscyplinarną z tytułu nieudzielenia pomocy . Cytowane przepisy 2 nakładają na zakład opieki zdrowotnej obowiązek niezwłocznego wykonania świadczeń zdrowotnych na rzecz każdej osoby , która znajdzie się w stanie nagłym , zagrażającym utratą życia lub zdrowia , bez względu na wysokość kontraktu , czy na liczbę takich pacjentów .

Określone bowiem w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków , gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia . Obciążenie świadczeniodawców choćby częścią kosztów świadczeń ponadlimitowych oznaczałoby nałożenie na nich daniny publicznej w drodze pozaustawowej z naruszeniem art. 217 Konstytucji RP , według którego nakładanie danin publicznych następuje w drodze ustawy . Uznał Sąd Okręgowy , że nie można zarzucić powodowi złej organizacji zakontraktowanych świadczeń z uwzględnieniem przypadków wymagających pilnej opieki medycznej oraz niewłaściwego gospodarowania przyznanym limitem .

Także i sam pozwany w swoich pismach procesowych takiego zarzutu nie podnosił . Brak pieniędzy na sporne świadczenia nie może zaś prowadzić do oddalenia powództwa . Nie ma podstaw do uznania , że powód powinien sam sfinansować sporne świadczenia lub ich kosztami obciążać pacjentów bądź ich rodziny . Prawo do wynagrodzenia powódki za sporne świadczenia wynikało wprost z ustawy , a nie z wiążącej strony umowy z dnia 3 stycznia 2012 roku o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej . Pozwany nie kwestionował tego , że sporne świadczenia udzielone przez powódkę miały wartość 178.366,76 zł .

O odsetkach od tej kwoty orzeczono na podstawie art. 481 § 1 i 2 zdania pierwszego k.c. zasądzając je od dnia 15 lutego 2013 roku . Zgodnie z § 8 umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zastosowanie miały ogólne warunki umów . Stosownie do § 27 ust. 2 i § 1 pkt 6 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81 z 2008r., poz. 484) rozliczenie wykonania umowy następowało najpóźniej w terminie 45 dni po upływie okresu rozliczeniowego , to jest po upływie roku kalendarzowego .

W konsekwencji ewentualny termin wymagalności spornych świadczeń , których dochodziła powódka za 2012 rok upłynął dopiero z dniem 14 lutego 2013 roku . Pozwany dopiero z dniem 15 lutego 2013 roku pozostaje w opóźnieniu z zapłatą spornej kwoty , co oznaczało , że najwcześniej od tej daty możliwe było zasądzenie odsetek . W apelacji od opisanego wyroku N. F. Z. w W. zaskarżył go w całości wnosząc o jego zmianę i oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie kosztów procesu za obie instancje lub uchylenie i przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu 3 do ponownego rozpoznania.

Zarzucono naruszenie prawa materialnego , to jest art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112 poz. 654 ze zm.) , art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191 poz. 1410 ze zm.) i art. 5 ust. 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 roku Nr 164 poz. 1027 ze zm.) przez ich błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie i w konsekwencji błędne przyjęcie , że świadczenia objęte pozwem były udzielone w stanach nagłych oraz , że przepisy te stanowią podstawę dochodzenia przed sądem roszczeń przez świadczeniodawców, którzy mają zawarta umowę z Funduszem .

Dojść miało także do naruszenia art. 132 i 136 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 roku Nr 164 poz. 1027 ze zm.) przez błędne przyjęcie , że świadczenia zdrowotne udzielane w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego mogą być udzielane i finansowane bez zawartej umowy lub w wysokości przekraczającej określoną w umowie ilość i wartość świadczeń , a w konsekwencji kwotę wynikającą z planu finansowego Funduszu . W uzasadnieniu zarzucano pominięcie znaczenia wiążącej strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej , a zatem także zarządzeń Prezesa N. F.

Z. w sprawie określania warunków zawierania i realizacji takich umów . Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa pomiędzy świadczeniodawcą , a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Funduszu . Wysokość łącznych zobowiązań Funduszu nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym Funduszu . Świadczenia nie mogą być finansowane bez zawartej umowy lub z przekroczeniem określonej w niej wartości świadczeń . W odpowiedzi na apelację Szpital (...) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w T. zażądał jej oddalenia i zasądzenia kosztów postępowania apelacyjnego .

Sąd Apelacyjny w Gdańsku ustalił i zważył, co następuje :

Apelacja N. F. Z. w W. (...) w B. okazała się bezzasadna . Sąd odwoławczy przyjmuje za własne ustalenia faktyczne poczynione w pierwszej instancji . Węzłowe zagadnienia warto przypomnieć . Świadczenia , których koszty składają 4 się na zasądzoną w punkcie 1 zaskarżonego wyroku kwotę wykonano w szpitalu prowadzonym przez powoda w sierpniu i następnych miesiącach 2012 roku . Były świadczeniami ratującymi życie , a konieczność ich wykonania wynikała ze wskazań medycznych . Wszyscy pacjenci w chwili przyjęcia na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii znajdowali się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i niemożliwe było odroczenie wdrożenia procedur dostępnych w intensywnej terapii .

Pacjenci ci zostali przyjęci na ten oddział w trybie nagłym . Udzielono im świadczeń mających ratować życie . U wszystkich pacjentów , którym udzielono świadczeń z zakresu intensywnej terapii stwierdzono co najmniej 19 pkt w skali (...)-28 , przynajmniej w jednym dniu pobytu na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii . W tym czasie strony związane były umową na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne . Pozwany wypłacił należności Szpitala za wykonanie w 2012 roku świadczeń wprost w umowie wymienionych , a w tym przewidzianych w planie rzeczowo - finansowym procedur wdrożonych na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii ( załącznik numer 1 do umowy nr (...) - karta 21 ) .

Kwota przypadająca powodowi z tego tytułu określona została na 853.424 zł. Jak wynika z tabeli, określającej ilość i wartość świadczeń finansowanych w granicach wskazanej kwoty oraz ilość i wartości świadczeń faktycznie wykonanych w ciągu roku ( karta 64 ), której poprawności metodologicznej nie kwestionowano ani nie podważano prawdziwości ujawnionych w niej danych , w sierpniu wartość miesięcznego limitu przekroczono o niemal 30.000 zł , począwszy od września suma wartości świadczeń dotychczas wykonanych przekroczyła sumę zakontraktowaną na okres od stycznia do września 2012 roku , a od października sumę przeznaczoną na cały rok .

Ostatecznie różnica wartości świadczeń wprost w umowie określonych i rzeczywiście wykonanych wyniosła 179.044,84 zł. Powód dochodził ostatecznie kwoty niższej - sumy świadczeń dla dziewięciu pacjentów , którzy potrzebowali natychmiastowego udzielenia pomocy ze względu na zagrożenie dla ich życia . Sąd pierwszej instancji trafnie uznał, że dokumentacja medyczna , a zwłaszcza opinia biegłego , dają słuszne podstawy do takiej kwalifikacji tych przypadków . Przypomnieć tylko trzeba , że w każdym z nich występuje element pozwalający na uznanie za zdarzenie nagłe. Chodziło o hospitalizację z powodu ostrego zawału serca , niewydolności krążeniowo - oddechowej w przebiegu martwicy jelit i wstrząsu septycznego , ewentualnie przeniesienia bezpośrednio z bloku operacyjnego lub oddziału szpitalnego po incydentach zatrzymania krążenia czy niewydolności oddechowej .

Powód miał ustawowy obowiązek udzielenia niezwłocznej pomocy medycznej w celu ratowania zdrowia tych pacjentów. Szpitalowi (...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w T. 5 przysługuje od N. F. Z. roszczenie o wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe spełnione na rzecz osób ubezpieczonych w okolicznościach , w których było zagrożone życie tych osób . Powołane już w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej ( obecnie tekst jednolity z 2013 roku Dziennik Ustaw pozycja 217 ) i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity z 2011 roku Dziennik Ustaw Numer 277 pozycja 1634 ze zm. ) są adresowane bezpośrednio do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy .

Wynika z nich , że udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia jest własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego zakładem opieki zdrowotnej czy lekarzem . Przepisy te mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne . Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy zatem , zgodnie z art. 56 k.c. , włączyć do skutków , jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia , a świadczeniodawcą (tu Spółkę Szpital (...) ) i obciążyć nimi Fundusz zarządzający środkami publicznymi , z których powinny one być pokryte ( za zapatrywaniami prawnymi Sądu Najwyższego zawartymi w uzasadnieniu wyroku z dnia 10 stycznia 2014 roku w sprawie I CSK 161/13 , które Sąd Apelacyjny podziela ) .

Określone w umowie nr (...)- (...) limity świadczeń zdrowotnych dla Oddziału Anestezjologii i Intensywnej (...) nie dotyczyły sytuacji , w których zaistniała konieczność natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na stan zagrożenia życia pacjentów . W rozstrzyganej sprawie powinność ich sfinansowania przez pozwanego wzmaga analiza zestawienia zakładanej wartości świadczeń udzielanych miesięcznie w granicach limitu i wykonanych rzeczywiście ( patrz powołana wyżej tabela ) . W okresie udzielania pomocy pacjentom wymienionym w pozwie powodowy Szpital wyczerpał już przewidzianą na 2012 rok liczbę i wartość świadczeń ( w sierpniu przekroczono limit przypadający na ten miesiąc ) co nie prowadziło przecież do zniesienia obowiązków nałożonych cytowanymi przepisami , zwłaszcza że przedmiotem sporu są wydatki na procedury podejmowane w skrajnych przypadkach , na oddziale dającym techniczne możliwości ratowania i podtrzymania czynności organizmu .

Wyraźnie podkreślić trzeba kwestię , która w uzasadnianiu zaskarżonego wyroku nie została w dostateczny sposób wyeksponowana , a przez apelanta pomijana jest zupełnie . Powód udzielił świadczeń na rzecz pacjentów wymienionych w pozwie poza limitem świadczeń , ale w granicach umowy nr (...) zawartej 3 stycznia 2012 roku na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne . Kontrakt ten wywiera bowiem skutki obligacyjne nie tylko literalnie w nim wyrażone , ale także te , 6 które na mocy art. 56 k.c. wynikają z przepisów powołanych wyżej ustaw o działalności leczniczej oraz o zawodach lekarza i lekarza dentysty .

Do odmiennych wniosków nie prowadzi wykładnia przepisów wskazywanych w zarzutach apelacji to jest art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz art. 5 ust. 33 , 132 i 136 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych . Pierwszy z nich dotyczy definicji legalnej „ stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego ” . Po pierwsze ustawa dotyczy systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego ( art. 1 ), w którego ramach działają tzw. „jednostki systemu ” ( art. 2 ust. 2 pkt 2 ) . Oddziały anestezjologii i intensywnej terapii nie są wymieniane jako jednostki systemu ( art. 32 ust. 1 ) .

Ponadto opinia biegłego wskazuje , że pacjenci wymienieni w pozwie pozostawali w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego . Stąd bez znaczenia jest , że wspomniana definicja ma zastosowanie także w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( art. 5 ust. 33 ) . Z przyczyn wymienionych wyżej , to jest uznania powinności pokrywania przez pozwanego świadczeń wykonanych w związku z art. 15 ustawy o działalności leczniczej , czyli w warunkach przymus ustawowego , jako objętych ex lege umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej , nie ma mowy o naruszeniu art. 132 i 136 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych .

W tym stanie rzeczy , na mocy art. 385 k.p.c., apelację pozwanego oddalono . O kosztach procesu za drugą instancję postanowiono na podstawie art. 98§§ 1 i 3 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. oraz przy zastosowaniu §§ 2 ust. 1 i 2 , 6 pkt 6 i 12 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu ( tekst jednolity z 2013 roku Dziennik Ustaw poz. 490 ) .

Pozwany uległ w postępowaniu apelacyjnym w całości . Powód poniósł koszty procesu w kwocie 2.700 zł - równej wynagrodzeniu pełnomocnika udzielającego zastępstwa prawnego w drugiej instancji.