Insurance claim dismissed because court cannot verify if 2015 deductible was already used despite new treatment period.

RECHTBANK LIMBURG Burgerlijk recht Zittingsplaats Roermond Zaaknummer: 5428964 \ CV EXPL 16-9746 Vonnis van de kantonrechter van 22 maart 2017 in de zaak van: de onderlinge waarborgmaatschappij OWM CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP, ZORGVERZEKERAAR U.A., gevestigd te Tilburg, eisende partij, verder te noemen CZ, gemachtigde GGN Mastering Credit N.V., tegen: [gedaagde partij] , wonend [adres gedaagde partij] , [woonplaats gedaagde partij] , gedaagde partij, verder te noemen [gedaagde partij] procederende in persoon. 1De verdere procedure 1.1. Het verdere verloop van de procedure blijkt uit: het tussenvonnis van 28 december 2016; de akte uitlaten zijdens CZ; de antwoordakte zijdens [gedaagde partij] . 1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald. 2De feiten 2.1. [gedaagde partij] is met CZ een zorgverzekeringsovereenkomst aangegaan, die is geregistreerd onder nummer 184232731. 2.2. [gedaagde partij] bezocht in de periode 6 januari 2015 – 5 mei 2015 de Stichting Zuyderland Medisch Centrum, afdeling Keel,- neus- en oorheelkunde. Per datum 1 april 2016 stuurt CZ aan [gedaagde partij] een nota ad € 147,26 ter zake het eigen risico voor de behandeling(en). 3De verdere beoordeling 3.1. Bij tussenvonnis van 28 december 2016 is CZ in de gelegenheid gesteld om bij akte te reageren op het door [gedaagde partij] naar aanleiding van de repliek gevoerde verweer dat het in rekening gebrachte eigen risico ziet op een in 2014 gestarte behandeling.

Van deze gelegenheid heeft CZ gebruikt gemaakt, waarna [gedaagde partij] een antwoordakte heeft genomen. 3.2. Bij deze akte stelt CZ zich op het standpunt dat op 6 januari 2015 een nieuwe diagnose-behandelcombinatieperiode (DBC-periode) is gestart, nu de op 6 januari 2015 gestarte behandeling een andere is dan de behandeling die in 2014 is gestart. Op basis van de informatie die CZ van Stichting Zuyderland Medisch Centrum (verder: Zuyderland) heeft ontvangen is het bedrag van € 147,26 verwerkt met het eigen risico van 2016. 3.3. [gedaagde partij] heeft na de toelichting van CZ bij akte van 25 januari 2017 niet langer weersproken dat op 6 januari 2015 een nieuwe behandeling en daarmee een nieuwe DBC-periode is gestart.

Dit staat thans daarom vast. 3.4. Onduidelijk is echter op welke grond CZ de nota voor een behandeling in de periode 6 januari 2015 tot en met 5 mei 2015 verrekent met het eigen risico over het jaar 2016. CZ voert aan dat zij dit heeft gedaan op basis van de informatie die zij heeft ontvangen van Zuyderland, doch zonder verdere toelichting van de zijde van CZ kan de kantonrechter op grond van de thans voorhanden stukken niet vaststellen dat deze verrekening terecht is. Ondubbelzinnig blijkt immers van een behandelperiode in 2015. CZ erkent dit ook.

Naar het oordeel van de kantonrechter zou het bedrag van € 147,26 dan ook verrekend dienen te worden met het verplicht eigen risico over het jaar 2015. 3.5. Op grond van de in het geding zijnde stukken kan niet worden vastgesteld of het eigen risico over het jaar 2015 helemaal gebruikt/reeds betaald is. Daarom dient onderhavige vordering thans te worden afgewezen. 3.6. Voor zover [gedaagde partij] zich op het standpunt stelt dat hij geen eigen risico aan CZ verschuldigd is, nu een bestuursrechtelijke premie wordt geïncasseerd, overweegt de kantonrechter het volgende.

De door het Zorginstituut Nederland (ZIN) geïncasseerde premie (met de bestuursrechtelijke boete) heeft enkel betrekking op de lopende premie en niet op een premiebetalingsachterstand en/of het (eventueel) eigen risico. Het verplicht eigen risico dient [gedaagde partij] aan de eigen zorgverzekeraar te betalen, voor zover hier een grond voor bestaat op basis van genoten zorg. 3.7. Hetgeen verder nog door [gedaagde partij] is aangevoerd maakt geen deel uit van het onderhavige geschil, noch heeft [gedaagde partij] een vordering in reconventie ingesteld.

Dit behoeft daarom geen nadere bespreking. 3.8. De kantonrechter acht geen termen aanwezig CZ toe te laten tot nadere bewijslevering. 3.9. CZ zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van deze procedure. De kosten aan de zijde van gedaagd partij worden begroot op € 30,00.

4De beslissing

De kantonrechter 4.1. wijst de vordering af, 4.2. veroordeelt CZ in de proceskosten aan de zijde van [gedaagde partij] gevallen en tot op heden begroot op € 30,00, Dit vonnis is gewezen door mr. R.A.J. van Leeuwen en in het openbaar uitgesproken. type: ksf coll: sm