Supreme Court allows accident compensation for Charcot foot when medical error is minor compared to original injury.

A oli hypännyt traktorin istuimelta maahan loukaten vasemman jalkansa. Sittemmin jalassa oli todettu veneluun murtuma ja pirstoutuminen sekä Charcot'n nivelkehitys. Kysymys tapaturman, A:n sokeritaudin sekä diagnoosin viivästymisen osuudesta jalan vammautumisessa sekä siitä, oliko A:lla oikeus korvaukseen vammoistaan tapaturmavakuutuslain nojalla.

ASIAN AIKAISEMPI KÄSITTELY

Tapaturmaa koskevat tiedot

A oli 12.4.1999 hypännyt työssään traktorin istuimelta maahan nyrjäyttäen vasemman nilkkansa. Röntgenkuvassa 16.4.1999 ei ollut todettu traumaattisia luumuutoksia. A:n oli tuolloin todettu noin kolme viikkoa aikaisemmin loukanneen vasemman säären etualaosan ja siinä olevasta haavasta alaspäin sääressä oli ollut punoitusta ja turvotusta. A oli ontunut ja nilkassa oli ollut turvotusta. Sairaalahoitoon hänet oli otettu alkavan ruusun vuoksi. A oli esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan sairastanut sokeritautia vuodesta 1989 alkaen, ja siihen liittyvänä sairautena hänellä oli todettu vuonna 1999 hermorappeuma. Röntgenkuvauksessa 12.5.1999 A:n vasemman jalan veneluu oli todettu kokonaan hajonneeksi niin, että sen kappaleet olivat siirtyneet pois sijoiltaan. Koko keskijalka oli romahtanut aiheuttaen tyypillisen Charcot’n keinumaisen jalkaterän kehittymisen. A vaati tapaturman perusteella korvausta vasemman jalan veneluun murtuman, paikoiltaan siirtymisen ja pirstaloitumisen johdosta.

Keskinäisen yhtiön Yrittäjäinvakuutus-Fennian päätös 13.1.2000

Vakuutuslaitos eväsi vaaditun korvauksen katsoen, ettei sattunut tapaturma ollut aiheuttanut vähintään 10 %:n työkyvyn alenemaa 16.4.1999 alkaen eikä sairaanhoidon tarvetta 12.5.1999 jälkeen.

Tapaturmalautakunnan päätös 24.8.2000

Vakuutusoikeuden päätös 4.3.2003

Vakuutusoikeus, jolta A haki muutosta, ei muuttanut tapaturmalautakunnan päätöstä.

Asian ovat ratkaisseet vakuutusoikeuden jäsenet Erkki Noronen, Martti Hauvonen, Seppo Seitsalo, Timo Sarparanta ja Jari Väänänen (eri mieltä). Esittelijä Ulla-Maija Halme (mietintö).

Esittelijä Halme lausumillaan perusteilla ehdotti tapaturmalautakunnan päätöksen kumoamista ja vakuutusyhtiön velvoittamista suorittamaan A:lle vasemman jalan veneluun murtuman, paikoiltaan siirtymisen ja pirstaloitumisen johdosta lainmukainen korvaus.

Jäsen Väänänen hyväksyi esittelijän mietinnön.

MUUTOKSENHAKU KORKEIMMASSA OIKEUDESSA

A:lle myönnettiin valituslupa. Valituksessaan A uudisti vaatimuksensa vasemman jalan veneluun murtuman, paikoiltaan siirtymisen ja pirstaloitumisen korvaamisesta tapaturman seurauksena. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on antanut siltä pyydetyn lausunnon. Vakuutusyhtiö on antanut asiassa vastauksen ja A oikeusturvakeskuksen lausunnon johdosta lausuman.

KORKEIMMAN OIKEUDEN RATKAISU

Perustelut

Asian tausta ja lääketieteelliset arviot

1. A on vuonna 1946 syntynyt yrittäjä, joka on 12.4.1999 hypännyt traktorin istuimelta maahan nyrjäyttäen vasemman nilkkansa. Lääkäriin A on mennyt 16.4.1999. Tuolloin otetussa röntgenkuvassa ei ole todettu traumaattisia luustomuutoksia. A:n on mainittu loukanneen vasemman säären etualaosan noin kolme viikkoa aikaisemmin, ja sääressä olleesta haavasta alaspäin sääressä on havaittu punoitusta ja turvotusta. Lisäksi A on ontunut ja nilkassa on ollut turvotusta. Hänet on otettu sairaalahoitoon alkavan ruusun vuoksi.

2. Jatkuvan kivun ja jalalla kävelyn vaikeuden vuoksi otetussa uudessa röntgenkuvassa on 12.5.1999 todettu vasemman jalan veneluu kokonaan hajonneeksi niin, että sen kappaleet olivat siirtyneet pois sijoiltaan. Koko keskijalka oli romahtanut aiheuttaen niin sanotun Charcot'n keinumaisen jalkaterän kehittymisen.

3. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A on sairastanut sokeritautia vuodesta 1983 alkaen ja siihen liittyvänä sairautena hänellä on todettu vuonna 1997 hermorappeuma eli neuropatia.

4. Eräät A:ta hoitaneista lääkäreistä ovat katsoneet veneluun luhistumisen liittyneen A:n diabeettiseen neuropatiaan, joskin jalkaterä oli alun perin vammautunut tapaturmassa. Heidän mukaansa kyseessä on tyypillinen posttraumaattinen ja diabeteksen yhteydessä aiheutunut Charcot-vaurio. Eräät lausunnon antaneista lääkäreistä ovat puolestaan katsoneet, että kyseinen traumamekanismi on ollut tarpeeksi voimakas saamaan aikaan veneluun murtuman, ja pitäneet lopputuloksena ollutta A:n jalan vammaa tapaturman seurauksena. Eräs lääkäri on lausunnossaan pitänyt mitä todennäköisimpänä, että A:lle oli tapaturman seurauksena syntynyt veneluun murtuma, mutta että se oli 16.4.1999 jäänyt riittämättömän röntgenkuvauksen vuoksi havaitsematta. Tästä puolestaan oli seurannut, että A oli saanut väärät hoito-ohjeet. Häntä oli nimenomaan kehotettu varaamaan jalkaan kivusta huolimatta. Veneluun murtuman yhteydessä varaamattomuusaika oli joka tapauksessa 4 - 8 viikkoa.

A oli ehtinyt neljän viikon aikana astua veneluun täysin hajalle ja koko keskijalka oli romahtanut aiheuttaen tyypillisen keinujalkaterän. Tällöin jalkaterän korjaustoimet olivat mahdottomia.

6. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on lausunnossaan pitänyt todennäköisenä, että A:lla todettu vasemman jalan veneluun murtuma ja Charcot-nivelen kehittyminen ovat hänelle 12.4.1999 sattuneen tapaturman seurausta.

Korkeimman oikeuden arviointi asiassa

A:n vammaan johtaneet syyt

7. Esitettyjen lääketieteellisten lausuntojen perusteella Korkein oikeus katsoo selvitetyksi, että A:lle on tapaturman yhteydessä aiheutunut jalkaterän veneluun murtuma. Se oli jäänyt kuitenkin ensimmäisen lääkärissä käynnin yhteydessä havaitsematta puutteellisen röntgenkuvauksen vuoksi. Koska murtumaa ei tuolloin ollut havaittu, A:lle oli annettu jalan tosiasialliseen tilaan nähden vääränlaiset käyttäytymisohjeet. Jalalle ei olisi saanut varata, mutta A:ta oli kehotettu niin tekemään, vaikka se olisi kivuliastakin. Siinä vaiheessa, kun murtuma havaittiin, veneluu oli pirstoutunut ja jalkaterä luhistunut niin, etteivät korjaavat toimenpiteet ole enää mahdollisia.

8. Jos veneluun murtuminen olisi havaittu ajoissa ja ryhdytty asianmukaisiin hoitotoimenpiteisiin, jalassa nyt olevat vammat olisivat todennäköisesti jääneet syntymättä. Jalassa ollut tulehdus ja sokeritaudista johtuva hermorappeuma ovat lääkärinlausuntojen perusteella voineet osaltaan myötävaikuttaa murtuman diagnoosin viivästymiseen. Olennaisimpana syynä siihen, että alkuperäinen veneluun murtuminen on johtanut edellä kuvatun pysyvän vamman syntymiseen, on kuitenkin ollut ensi vaiheen puutteellisesta röntgenkuvauksesta seurannut diagnoosin ja ohjeiden virheellisyys.

Kysymyksenasettelu

9. Tässä asiassa on ratkaistavana, voidaanko A:lle aiheutuneen veneluun pirstoutuman ja jalkaterään syntyneen Charcot- nivelkehityksen katsoa olevan sellaisessa syy-yhteydessä tapaturmaan, että niiden perusteella on suoritettava korvausta tapaturmavakuutuksesta. Edellä kohdissa 7 - 8 esitetyn perusteella tapaturma on ollut A:lle aiheutuneen jalkavamman alkusyy, mutta veneluun pirstoutuminen ja jalkaterään syntynyt Charcot-nivelkehitys luustomuutoksineen on pääosin johtunut siitä, että alkuperäistä vammaa hoidettaessa murtuman jäätyä havaitsematta annetut ohjeet ja hoito ovat olleet virheellisiä. Näin ollen kysymys on erityisesti siitä, mikä oikeudellinen merkitys viimeksi mainitulla seikalla on tapaturmavakuutuslain ja sen edellyttämän syy-yhteysarvioinnin kannalta.

Yleisiä näkökohtia

10. Tapaturmavakuutuslain nojalla on tarkoitus korvata tapaturmaperäisistä syistä aiheutuvat henkilövahingot, kun taas epäasianmukaisesta hoidosta johtuvien vahinkojen korvaamista varten on potilasvahinkolailla luotu oma lakisääteinen korvausjärjestelmänsä. Virheellisen hoidon riski voidaan nähdä tapaturmariskistä erillisenä, ja tältä pohjalta virheellisen hoidon seurausten voitaisiin päätellä jäävän tapaturmavakuutuksesta korvattavan vahingon ulkopuolelle. Kysymys on toisin sanoen siitä, tulisiko tapaturmavakuutuslakia sovellettaessa katsoa oikeudellisesti merkityksellisen syy-yhteyden tapaturman ja vamman välillä katkenneen, jos tapaturma on ollut vammaan johtaneen tapahtumaketjun alkusyynä, mutta syntyneen vamman voidaan todeta aiheutuneen tapaturman jälkeisen hoidon yhteydessä tapahtuneesta virheestä.

11. Vakuutetun näkökulmasta voidaan pitää perusteltuna, ettei tapaturman jälkeinen korvausten saaminen ratkaisevasti riipu edellä mainitusta riskien erottelusta ja siitä, miten selkeästi ja missä vaiheessa mahdollisen virheellisen hoidon osuus asiassa ilmenee. Tämä puhuu sen puolesta, että tapaturmavakuutuslain mukaisessa arvioinnissa oikeudellisesti merkityksellinen syy-yhteys ei katkea sellaisin vaikutuksin, että tapaturmassa loukkaantuneen vakuutetun virheellisen hoidon seuraukset jäisivät tapaturmavakuutuslain nojalla korvattaviksi tulevien vahinkojen ulkopuolelle.

Syy-yhteyden arviointi tapaturmavakuutuslain kannalta

13. Tapaturmavakuutuslain soveltamiskäytännössä tapaturmaa hoidettaessa syntyneiden komplikaatioiden on katsottu aiheutuneen tapaturmasta ja kuuluvan tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavien vahinkojen piiriin (KKO 1991:59). Vaikka nyt käsiteltävässä tapauksessa on käsillä tilanne, jossa tapaturman jälkeisen hoidon virheellisyys on vaikuttanut nyt kysymyksessä olevien vammojen syntymiseen, Korkein oikeus edellä esitetyn perusteella katsoo, ettei syy-yhteyden oikeudellisessa arvioinnissa ole aihetta päätyä toisenlaiseen tulokseen.

14. Näin ollen A:lla todettu vasemman jalan veneluun murtuma sekä myös veneluun pirstoutuminen ja jalkaterässä ilmennyt Charcot'n nivelkehitys ovat seurausta häntä kohdanneesta tapaturmasta.

Päätöslauselma

Vakuutusoikeuden päätös kumotaan ja Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia määrätään suorittamaan A:lle tapaturman perusteella lain mukainen korvaus vasemman jalan veneluun murtuman sekä pirstoutumisen ja Charcot'n nivelkehityksen johdosta.

Asian ovat ratkaisseet presidentti Leif Sevón sekä oikeusneuvokset Riitta Suhonen, Liisa Mansikkamäki, Pauliine Koskelo ja Pasi Aarnio. Esittelijä Aija Peltola.

---

[SV]

A hade hoppat ned på marken från förarsitsen i en traktor och skadat vänstra foten. Senare hade man upptäckt att båtbenet brutits och splittrats samt konstaterat en Charcot -ledutveckling i foten. Fråga om vilken andel olycksfallet, A:s diabetes och försenad diagnos hade i uppkomsten av fotskadan samt om A hade rätt till ersättning för skadan med stöd av lagen om olycksfallsförsäkring.

Hela rättsfallet är i FKKO-registret.