Supreme Court allows insurance payout for death from incurable blood disease causing over 60% permanent disability.

Vakuutussopimus oikeutti vakuutetun kertakorvaukseen yli 60 prosentin pysyvän invaliditeetin perusteella. Kysymys oikeudesta korvaukseen tapauksessa, jossa vakuutettu sairasti parantumatonta kuolemaan johtanutta verisairautta.

ASIAN KÄSITTELY ALEMMISSA OIKEUKSISSA

Kemin käräjäoikeuden tuomio 5.12.2000

Käräjäoikeus totesi A:n oikeudenomistajien Vakuutusosakeyhtiö Sampo Oyj:tä vastaan ajamasta kanteesta, että A:lla, joka oli kuollut 16.8.1998 vaikeaan verisairauteen, oli vakuutusyhtiöstä otettu Joustoturva-vakuutus. Oikeudenomistajat vaativat kanteellaan vakuutusyhtiöltä vakuutukseen kuulunutta invaliditeettikorvausta.

Vakuutusehtojen kohdan 12.21 mukaan invaliditeetilla tarkoitettiin lääketieteellisesti arvioitua prosenttilukuna ilmaistua yleistä haittaa, joka sairaudesta tai vammasta aiheutui vakuutetulle. Kohdan 12.22 mukaan vakuutetulla oli oikeus vakuutuskirjan mukaiseen invaliditeettikorvaukseen, jos hänelle aiheutui vakuutusturvan voimassaoloaikana alkaneen sairauden johdosta yli 60 prosentin suuruinen pysyvä invaliditeetti. Invaliditeetin suuruutta määriteltäessä käytettiin kohdan 12.23 mukaan pohjana sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antamaa päätöstä. Kohdan 12.24 mukaan korvauksen suuruus oli lääketieteellistä haitta-astetta vastaava osa vakuutusmäärästä.

A:n oikeudenomistajat ja yhtiö olivat yhtä mieltä siitä, että vakuutusehdoissa invaliditeetilla tarkoitettiin tapaturmavakuutuslain 18 a §:n määrittämää yleistä haittaa, jona haitan suuruutta määriteltäessä otettiin huomioon sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen mukaisesti ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnan vajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia.

A oli sairastunut vuonna 1995 itsesyntyiseen hypereosinofiiliseen syndroomaan (HES). Sairaus oli diagnosoitu HES:ksi alkuvuodesta 1996. Asiassa kuultujen todistajien ja lääkärinlausuntojen mukaan hoidot oli aloitettu alkuvuodesta 1996 ja vuoden 1997 loppuun mennessä kaikki tunnetut HES:n lääkehoidot oli käytetty ilman sanottavaa hoitovastetta.

A:ta hoitanut sisätautien erikoislääkäri oli luokitellut A:n sairauden vaikeaksi ja nopeasti eteneväksi. Kaikkien asiassa kuultujen todistajien mukaan suurin A:n toimintakykyä alentanut oire oli ollut aneemisuus. Hoitava lääkäri oli todennut HES:n aiheuttamiksi elinvaurioiksi A:n hermosto-oireet ja iho-oireen. Vaikeita elinvaurioita A:lla ei ollut todettu. Koska hoitovastetta lääkehoidolla ei ollut syntynyt ja koska sairaus oli ollut aggressiivinen, oli vuoden 1997 loppupuolella päädytty luuydinsiirtoon. Hoitavan lääkärin tiedossa oli ollut, että muualla kuin Suomessa luuydinsiirrolla oli yksittäistapauksissa saatu parantavia tuloksia. Suomessa ei ollut aikaisemmin suoritettu luuydinsiirtoa hoitona HES:iin. Luuydinsiirto toteutettiin 17.4.1998.

Hoitava lääkäri oli arvioinut A:n haitta-asteeksi vuonna 1996 haittaluokat 8 - 10 ja vuodesta 1997 vuoden 1998 maaliskuuhun haittaluokat 10 - 12. Hänen mukaansa haittaluokka olisi edelleen perussairaudesta johtuen noussut. Todistajina kuullut kliinisen hematologian erikoislääkäri ja sisätautien ja työterveyshuollon erikoislääkäri olivat arvioineet A:n haittaluokaksi ennen luuydinsiirtoon ryhtymistä haittaluokat 6 - 10.

Esitetystä näytöstä oli yksiselitteisesti pääteltävissä, ettei A:n toiminnallinen haitta ollut ennen luuydinsiirtoon ryhtymistä ylittänyt vakuutusehtojen kohdan 12.22 edellyttämää haittaluokkaa 12.

Luuydinsiirtoa käytettiin hoitomuotona vaikeissa veritautitapauksissa. Kuolleisuusriski luuydinsiirrossa oli 30 prosenttia ja parantumisennuste oli noin 50 prosenttia. Todistajien mukaan luuydinsiirrossa potilaan toiminnan tasoa keinotekoisesti alennettiin. Toimenpiteen jälkeen potilaan toiminnan vajavuus pysyi alhaisena jonkin aikaa. Mainitun todistajana kuullun hematologin mukaan paraneminen oli yleensä todettavissa 6 - 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä.

Kaikkien todistajien mukaan A:n haitta-aste luuydinsiirron yhteydessä ja sen jälkeen aina A:n 16.8.1998 tapahtuneeseen kuolemaan saakka oli ylittänyt haittaluokan 12. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen 29.5.2000 antaman lausunnon mukaan A:n sairaudesta johtuvan pysyvän invaliditeetin oli katsottava tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen perusteella arvioiden vastanneen haittaluokkaa 20 viimeisen kuolemaan johtaneen sairaalajakson ajan.

Vakuutusehtojen kohdan 12.22 mukaan invaliditeettikorvauksen saaminen edellytti invaliditeetilta pysyvyyttä. Tapaturmavakuutuslain 18 a §:n 1 momentin mukaan yleistä haittaa pidetään pysyvänä, kun vamman tai sairauden tila ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane.

Todistajana kuullun sisätauti- ja työterveyslääkärin mukaan haittaa ja sen pysyvyyttä voitiin arvioida vasta silloin, kun sairautta oli seurattu riittävän pitkä aika ja lääketieteellisillä hoito- tai kuntoutusmuodoilla ei ollut saavutettavissa tilan paranemista tai oireiden lievenemistä. Se, että A:n kohdalla oli päädytty luuydinsiirtoon oli merkinnyt sitä, ettei A:n tila ollut ollut stabiili, vaan tarkoituksena oli ollut jatkaa hoitoa päämääränä parantuminen. Mainitun hematologin todistajana kertoman mukaan luuydinsiirtoa seuranneesta komplikaatiosta johtuen A:n kohdalla ei ollut päästy siihen vaiheeseen, jossa sairauden paranemista olisi voitu arvioida. Lääketieteellisesti sairauden tai sairauden aiheuttaman haitan pysyvyydestä ei siten voitu tehdä arviota hoidon jatkuessa. Yleensä haittaa arvioitiin aikaisintaan vuoden kuluttua siitä, kun sairaus oli ilmennyt.

Edellä sanotuista arvioista oli pääteltävissä, ettei A:n sairaus missään vaiheessa ollut vakiintunut niin, että sairaudesta johtuvaa pysyvää toiminnallista haittaa olisi voitu arvioida. Sairauden vakiintumattomuus oli tässä tapauksessa kuitenkin merkinnyt sitä, että sairaus oli johtanut edetessään A:n toiminnallisen haitan jatkuvaan suurenemiseen.

Tapaturmavakuutuslain 18 b §:n 2 momentin mukaan vammoista ja sairauksista, joille on lääketieteellisen kokemuksen mukaan ominaista vamman tai sairauden tilan nopeasti kuolemaan johtava pahentuminen, suoritetaan haitan korvausta säännöksessä lähemmin määritellyllä tavalla. Vakuutusehdoissa ei edellä mainittua periaatetta ollut ilmaistu. Kohdan 12.21 ilmaisua "yleistä haittaa, joka sairaudesta tai vammasta aiheutuu vakuutetulle", ei ollut mahdollista tulkita niin, että siinä olisi tarkoitettu mahdollistaa haittaluokan määrittäminen ennakoivasti ottamalla huomioon sairauden todennäköinen paheneminen. Kuten kohdasta 12.25 ilmeni vakuutusehtojen mukainen invaliditeettikorvaus oli tarkoitettu maksettavaksi todetun pysyvän invaliditeetin perusteella.

Vakuutussopimuksen invaliditeettikorvausta koskevien ehtojen liityntä tapaturmavakuutuslain periaatteisiin oli kuitenkin niin läheinen, että tapaturmavakuutuslain 18 b §:n säännöstä oli perusteltua käyttää tulkinnallisena apuvälineenä harkittaessa A:n sairaudesta johtuvan invaliditeetin korvattavuutta.

A:ta hoitaneen lääkärin mukaan A:n sairaus oli ollut etenevä, aggressiivinen. Jutussa esitettyjen arvioiden mukaan A:n perussairaudesta johtuva pysyvä haittaluokka oli jo ennen luuydinsiirtoon ryhtymistä ollut varsin lähellä haittaluokkaa 12. Hoitavan lääkärin arviosta oli pääteltävissä, että A:n haittaluokka riippumatta siitä, olisiko luuydinsiirtoon menty, olisi ennenpitkää ylittänyt haittaluokan 12. Sairauden vaikeudesta johtuen oli edelleen pääteltävissä, että sairaus olisi johtanut A:n kuolemaan ja että hänen haittaluokkansa olisi ennen kuolemaa saavuttanut haittaluokan 20.

Luuydinsiirrosta hoitomuotona HES:iin ei ollut Suomessa aikaisempia kokemuksia ja muuallakin maailmassa sitä oli kokeiltu vain yksittäistapauksissa. Hoidon kokeiluluonteesta ja kokonaan puuttuvista hoitoennusteista johtuen luuydinsiirtoa ei voitu pitää parantavana hoitona kyseessä olevaan sairauteen. A:n tapauksessa mainittu hoitomuoto oli ilmeisesti vain nopeuttanut A:n tilan pahenemista ja aikaistanut A:n kuolemaa.

Tapaturmavakuutuslain 18 b §:ssä ilmaistun periaatteen mukaisesti A:n sairautta voitiin pitää sairautena, jolle oli lääketieteellisen kokemuksen mukaan ominaista sairauden tilan nopeasti kuolemaan johtava pahentuminen. Edellä mainittujen asiantuntija-arvioiden perusteella käräjäoikeus katsoi selvitetyksi, että A:n haitta-aste hänen viimeisinä neljänä elinkuukautenaan oli ollut haittaluokan 20 mukainen. Vakuutusehdoissa ei ollut rajoitettu pysyvän invaliditeetin ja sen asteen tultua todetuksi vakuutetun oikeutta invaliditeettikorvaukseen vakuutetun varsin nopeasti seuraavan kuoleman johdosta. A:n sairaus oli alkanut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja sen oli katsottava johtaneen pysyvään, haittaluokkaa 20 vastaavaan invaliditeettiin. Yhtiö oli siten velvollinen suorittamaan vakuutussopimuksen perusteella haittaluokkaa 20 vastaavan invaliditeettikorvauksen vaadittuine korkoineen.

Vakuutusyhtiö Sampo Oyj velvoitettiin suorittamaan A:n omaisille invaliditeettikorvausta 423 031 markkaa korkolain 4 §:n 3 momentin mukaisine viivästyskorkoineen 7.4.1998 lukien.

Asian on ratkaissut käräjätuomari Jukka Jama.

Rovaniemen hovioikeuden tuomio 14.3.2002

Vakuutusyhtiö Sampo Oyj valitti hovioikeuteen.

Hovioikeus totesi, että A:n ja vakuutusyhtiön välillä tehdyn Joustoturva-vakuutussopimuksen vakuutusehtojen kohdan 12.22 mukaan vakuutetulla oli oikeus vakuutuskirjan mukaiseen invaliditeettikorvaukseen, jos hänelle aiheutui vakuutusturvan voimassaoloaikana alkaneen sairauden johdosta yli 60 prosentin suuruinen pysyvä invaliditeetti. Kohdan 12.23 mukaan invaliditeetin suuruutta määriteltäessä käytettiin pohjana sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antamaa päätöstä, jossa haittaluokka 20 vastasi täyttä invaliditeettiä (100 %).

Asiassa oli esitetyillä lääkärintodistuksilla ja hoitavan lääkärin todistajankertomuksella selvitetty, että A:n sairaus oli etenevä ja että ennen luuydinsiirtoa kokeilluilla hoitokeinoilla ei ollut saavutettu sellaista hoitovastetta, jolla sairauden eteneminen olisi voitu pysäyttää, koska kokeillut raskaat hoitomuodot olivat aiheuttaneet A:lle vakavia terveydellisiä vaivoja. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen asiantuntijana käyttämältä yleislääketieteen professorilta pyydetystä lausunnosta kävi ilmi, että A:n hoidossa oli käytetty ennen luuydinsiirtoa kaikkia suositeltuja lääkehoitovaihtoehtoja. Suoritetusta luuydinsiirrosta oli aiheutunut niin sanottu käänteishyljintäreaktio, joka oli johtanut A:n kuolemaan noin neljän kuukauden kuluttua hoitotoimenpiteestä.

Luuydinsiirto oli tehty sairauden yhä pahenneen tilan estämiseksi tai hidastamiseksi. Se, että A:n invaliditeetti oli tehdyn hoitotoimenpiteen seurauksena noussut yli haittaluokan 12, joka vastasi 60 prosentin suuruista invaliditeettiä, ei sulkenut pois vakuutusyhtiön velvollisuutta maksaa invaliditeettikorvausta, koska vakuutusehdoissa ei ollut rajoitettu vakuutetun oikeutta korvaukseen pysyvän invaliditeetin johdosta siinäkään tapauksessa, että sairaus tai sen hoito johti nopeastikin vakuutetun kuolemaan. A:n sairauden kehittyminen ja sairauden hoitamiseksi suoritettu luuydinsiirto olivat johtaneet yli 60 prosentin suuruiseen pysyvään invaliditeettiin ennen hänen kuolemaansa.

Näillä ja muutoin käräjäoikeuden mainitsemilla perusteilla yhtiö oli vakuutussopimuksen ehtojen kohdan 12.22 nojalla velvollinen suorittamaan invaliditeettikorvauksen A:n omaisille siten kuin käräjäoikeus oli tuominnut. Hovioikeus ei muuttanut käräjäoikeuden tuomion lopputulosta.

Asian ovat ratkaisseet hovioikeuden jäsenet Eero Yrttiaho, Erkki Nenonen ja Helinä Haataja. Esittelijä Mika-Pekka Sarkkinen.

MUUTOKSENHAKU KORKEIMMASSA OIKEUDESSA

If Vahinkovakuutusyhtiö Oy:lle (entinen Vakuutusyhtiö Sampo Oyj) myönnettiin valituslupa. Valituksessaan yhtiö vaati hovioikeuden tuomion kumoamista ja kanteen hylkäämistä.

A:n oikeudenomistajat vastasivat valitukseen ja vaativat sen hylkäämistä. Toissijaisesti he vaativat, että yhtiö joka tapauksessa velvoitetaan suorittamaan heille A:n invaliditeettiprosenttia vastaava osuus 423 031 markasta eli 71 148,70 eurosta korkoineen.

KORKEIMMAN OIKEUDEN RATKAISU

Perustelut

A, joka oli syntynyt vuonna 1961, on vuonna 1995 sairastunut veritautiin, joka on vuoden 1996 alussa diagnosoitu itsesyntyiseksi hypereosinofiiliseksi syndroomaksi (HES). A:ta on vuoden 1996 tammikuusta lähtien hoidettu erilaisin hoitotoimenpitein ja hänet on 7.4.1998 otettu sairaalaan luuydinsiirron suorittamista varten. Verisairauden hoidossa on ennen luuydinsiirtoa käytetty kaikki lääketieteessä suositellut hoitokeinot. Sairaus ei kuitenkaan ole ollut parannettavissa näillä hoidoilla, vaan se on ollut luonteeltaan etenevä ja melko nopeasti kuolemaan johtava. Luuydinsiirron parantavasta vaikutuksesta HES:iin ei ole ollut varmaa lääketieteellistä tietoa, mutta siihen on ryhdytty viimeisenä keinona kaikkien muiden hoitojen osoittauduttua tehottomiksi. A:n sairauden laatu on siten ollut sellainen, ettei se lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan parantunut. A on 16.8.1998 kuollut luuydinsiirron aiheuttamaan käänteishyljintäreaktioon. Kuolintodistuksen mukaan peruskuolinsyy on kuitenkin ollut HES.

Kysymys on siitä, onko A:n sairaus johtanut sellaiseen yli 60 prosentin suuruiseen pysyvään invaliditeettiin, joka oikeuttaisi vakuutusehtojen mukaan invaliditeettikorvaukseen.

Vakuutusehdoissa ei ole tarkemmin määritelty, mitä ilmaisulla pysyvä invaliditeetti tarkoitetaan. Vahingonkorvausoikeudessa on katsottu, että korvaus pysyvästä haitasta edellyttää pysyväksi jäävää tilaa ja että korvaus tulee suorittaa siitä ajankohdasta alkaen, kun vahingonkärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut. Tapaturmavakuutuslain 18 a §:n mukaan vammasta tai sairaudesta johtuvaa yleistä haittaa pidetään pysyvänä, kun vamman tai sairauden tila ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Tämä määritelmä kattaa tapaturmavakuutuslain esitöiden (HE 324/1992 vp s. 15) mukaan nopeasti pahentuvat kuolemaan johtavat sairaudet. Näiden sairauksien kohdalla haitan käsite ei edellytä sairauden tilan pysähtymistä ja vakiintumista.

Kun A:n verisairaus on ollut sellainen, ettei sitä lääketieteen keinoin ole voitu parantaa, hänelle sairaudesta aiheutunutta yleistä haittaa on siten pidettävä pysyvänä. A:lle on vuoden 1996 alusta lähtien aiheutunut sairaudesta pysyvää haittaa jatkuvan anemian ja siitä johtuvan väsymyksen sekä kipujen vuoksi. A:n liikkumiskyky on myös heikentynyt. Korkein oikeus arvioi esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, ettei A:lle ole sairaudesta aiheutunut ennen 7.4.1998 yli 60 prosentin pysyvää invaliditeettia. Kun A on 7.4.1998 otettu sairaalahoitoon luuydinsiirron suorittamista varten, hänen toimintakykynsä on luuydinsiirtoon valmistautumisen, itse luuydinsiirron ja sitä seuranneen hylkimisreaktion vuoksi alentunut siten, että pysyvä invaliditeetti on ollut noin neljän kuukauden ajan ennen hänen kuolemaansa haittaluokkaa 20 vastaavat 100 prosenttia.

Kun A:lle on sairaudesta aiheutunut pitkäaikaista pysyvää haittaa ja kun sairauden hoitamiseksi tehdystä luuydinsiirrosta on noin neljän kuukauden ajan ennen A:n kuolemaa aiheutunut haittaluokkaa 20 vastaava pysyvä haitta, hänen oikeudenomistajillaan on oikeus saada vakuutussopimuksen nojalla kertakaikkinen korvaus pysyvän invaliditeetin perusteella täysimääräisenä.

Tuomiolauselma

Hovioikeuden tuomion lopputulosta ei muuteta.

Asian ovat ratkaisseet presidentti Leif Sevón sekä oikeusneuvokset Mikko Tulokas, Kati Hidén, Mikael Krogerus ja Gustav Bygglin. Esittelijä Anna-Liisa Hyvärinen.

---

[SV]

Ett försäkringsavtal berättigade den försäkrade till en engångsersättning vid bestående över 60 procents invaliditet. Fråga om rätt till ersättning i ett fall då den försäkrade led av en obotlig blodsjukdom som ledde till döden.

Hela rättsfallet är i FKKO-registret.