Supreme Court dismisses appeal in medical malpractice case, upholding lower court's finding of negligence in obstetric care.

Απόφαση 668 / 2022 (Α2, ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ)

Αριθμός 668/2022

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ

Α2' Πολιτικό Τμήμα

ΣΥΓΚΡΟΤΗΘΗΚΕ από τους Δικαστές: Θεόδωρο Κανελλόπουλο, Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Αικατερίνη Κρυσταλλίδου - Εισηγήτρια, Μ. Ανδρικοπούλου, Κυριάκο Μπαμπαλίδη και Γεώργιο Αυγέρη, Αρεοπαγίτες.

ΣΥΝΗΛΘΕ σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του, στις 25 Οκτωβρίου 2021, με την παρουσία και της γραμματέως Θεοδώρας Παπαδημητρίου, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:

Της αναιρεσείουσας: Ε. Ρ. του Ρ., κατοίκου .... Εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Παναγιώτη Γιαννόπουλο, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ.

Των αναιρεσιβλήτων: 1) Ν. Α. του Ε., κατοίκου ..., ως ασκούντος την γονική μέριμνα του ανηλίκου τέκνου του Δ. - Δ. Α. του Ν. και 2) Α. Τ. του Ε., κατοίκου ..., ατομικώς και ως ασκούσα την γονική μέριμνα του ανηλίκου τέκνου τους Δ. - Δ. Α. του Ν.. Εκπροσωπήθηκαν από τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Παντελή Ματσουκατίδη, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ.

Κοινοποιούμενη προς: ανώνυμη εταιρία με την επωνυμία "...", που εδρεύει στην Αθήνα και εκπροσωπείται νόμιμα.

Η ένδικη διαφορά άρχισε με την από 4-05-2016 αγωγή των ήδη αναιρεσιβλήτων και την από 27-07-2016 πρόσθετη παρέμβαση της ήδη προς ην η κοινοποίηση, που κατατέθηκαν στο Μονομελές Πρωτοδικείο Θεσσαλονίκης και συνεκδικάστηκαν. Εκδόθηκαν οι αποφάσεις: 15576/2017 του ίδιου Δικαστηρίου και 1542/2019 του Εφετείου Θεσσαλονίκης. Την αναίρεση της τελευταίας απόφασης ζητεί η αναιρεσείουσα με την από 28-08-2019 αίτησή της.

Κατά τη συζήτηση της αίτησης αυτής, που εκφωνήθηκε από το πινάκιο, οι διάδικοι παραστάθηκαν, όπως σημειώνεται πιο πάνω.

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Από τα διαδικαστικά έγγραφα της δίκης προκύπτει ότι οι αναιρεσίβλητοι άσκησαν κατά της αναιρεσείουσας και της εταιρείας "..." (μη διαδίκου στην παρούσα δίκη) ως προστήσασας, αγωγή εξ αδικοπραξίας, η οποία συνεκδικάστηκε με την πρόσθετη παρέμβαση της ασφαλιστικής εταιρείας ... υπέρ της αναιρεσείουσας κατόπιν ασκήσεως εκ μέρους αυτής προσεπικλήσεως και παρεμπίπτουσας αγωγής αποζημιώσεως. Η αγωγή απορρίφθηκε με την 15576/2017 απόφαση του Μον/λούς Πρωτοδικείου Θεσσαλονίκης και κατ' αυτής άσκησαν έφεση οι ενάγοντες -αναιρεσίβλητοι, η οποία έγινε δεκτή με την 1542/2019 απόφαση του Εφετείου Θεσσαλονίκης, το οποίο εξαφάνισε την πρωτόδικη απόφαση ως προς την (κύρια) αγωγή και ακολούθως, δικάζοντας εκ νέου την υπόθεση, δέχθηκε αυτήν εν μέρει κατ' ουσίαν. Κατά της ανωτέρω αποφάσεως ασκήθηκε παραδεκτώς, από την εναγομένη αναιρεσείουσα που ηττήθηκε, η υπό κρίση αίτηση αναιρέσεως, έχει δε κλητευθεί νομίμως η προσθέτως παρεμβαίνουσα στο δικαστήριο της ουσίας ασφαλιστική εταιρεία (άρθρο 81 παρ.3 ΚΠολΔ) για τη δικάσιμο της 22-3-2021, οπότε η συζήτησή της ματαιώθηκε και εν συνεχεία προσδιορίστηκε αυτεπαγγέλτως κατ' άρθρο 83 παρ. 2 ν.4790/2021 για τη σημερινή δικάσιμο, όπως τούτο προκύπτει από την με αρ.6698Γ/20-11-2019 έκθεση επιδόσεως της δικαστικής επιμελήτριας του Εφετείου Θεσσαλονίκης Δ. Κ..

Από τις διατάξεις των άρθρων 298, 299, 330 εδ. β' 914 και 932 ΑΚ προκύπτει ότι η αδικοπρακτική ευθύνη προς αποζημίωση ή (και) προς ικανοποίηση της ηθικής βλάβης ή της ψυχικής οδύνης προϋποθέτει συμπεριφορά παράνομη και υπαίτια, επέλευση περιουσιακής ζημίας ή (και) ηθικής βλάβης και ύπαρξη αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της συμπεριφοράς του δράστη και της, περιουσιακού ή μη χαρακτήρα, ζημίας.

Για την κατάφαση της παρανομίας δεν απαιτείται οπωσδήποτε παράβαση συγκεκριμένου κανόνα δικαίου, αλλά αρκεί και η αντίθεση της συμπεριφοράς στο γενικότερο πνεύμα του δικαίου ή στις επιταγές της ένδικης τάξης. Έτσι, παρανομία συνιστά και η παράβαση της γενικής υποχρεώσεως πρόνοιας και ασφάλειας στο πλαίσιο της συναλλακτικής και γενικότερα της κοινωνικής δραστηριότητας των ατόμων, δηλαδή η παράβαση της κοινωνικώς επιβεβλημένης και εκ της θεμελιώδους δικαιικής αρχής της συνεπούς συμπεριφοράς απορρέουσας υποχρέωσης για τη λήψη ορισμένων μέτρων επιμελείας για την αποφυγή προκλήσεως ζημίας σε έννομα αγαθά τρίτων προσώπων.

Αμέλεια, ως μορφή υπαιτιότητας, υπάρχει όταν, εξαιτίας της παραλείψεως του δράστη να καταβάλει την επιμέλεια που αν κατέβαλε, με μέτρο τη συμπεριφορά του μέσου συνετού και επιμελούς εκπροσώπου του κύκλου δραστηριότητάς του, θα ήταν δυνατή η αποτροπή του ζημιογόνου αποτελέσματος, αυτός (δράστης) είτε δεν προέβλεψε την επέλευση του εν λόγω αποτελέσματος, είτε προέβλεψε μεν το ενδεχόμενο επελεύσεώς του, ήλπισε όμως ότι θα το αποφύγει.

Αιτιώδης δε συνάφεια υπάρχει όταν η παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά ήταν, σύμφωνα με τα διδάγματα της κοινής πείρας, ικανή κατά τη συνηθισμένη και κανονική πορεία των πραγμάτων να επιφέρει τη ζημία και την επέφερε στη συγκεκριμένη περίπτωση. Οι ανωτέρω έννοιες της υπαιτιότητας και της αιτιώδους συνάφειας είναι αόριστες νομικές έννοιες και γι` αυτό η από το δικαστήριο της ουσίας κρίση περί της συνδρομής ή μη αυτών με την έννοια που προαναφέρθηκε, υπόκειται στον έλεγχο του Αρείου Πάγου, ο οποίος κρίνει το εάν τα κυριαρχικώς διαπιστωθέντα από το δικαστήριο της ουσίας πραγματικά περιστατικά επιτρέπουν το συμπέρασμα ότι ορισμένο γεγονός μπορεί αντικειμενικά, σε συνδυασμό και με τα διδάγματα της κοινής πείρας, να θεμελιώσει ή όχι υπαιτιότητα (δόλο ή αμέλεια) και να θεωρηθεί ή όχι πρόσφορη αιτία του ζημιογόνου (περιουσιακού ή ηθικού) αποτελέσματος που επήλθε.

Η συνδρομή των ανωτέρω προϋποθέσεων θεμελιώνει και την αδικοπρακτική ευθύνη του ιατρού για ζημία που προκαλείται από αυτόν κατά την παροχή των ιατρικών υπηρεσιών του, απαιτείται δηλαδή παράνομη και υπαίτια πρόκληση ζημίας. Αμφότερες οι προϋποθέσεις αυτές (παρανομία και υπαιτιότητα) συντρέχουν ταυτοχρόνως, με βάση τη θεώρηση της αμέλειας, ως μορφής πταίσματος και ως μορφής παρανομίας ("διπλή λειτουργία της αμέλειας") (ΑΠ693/2020, ΑΠ237/2016).

Ειδικότερα, κατά το άρθρο 24 του α.ν. 1565/1939 "περί Κώδικος ασκήσεως του ιατρικού επαγγέλματος", που διατηρήθηκε σε ισχύ με το άρθρο 47 του ΕισΝΑΚ, "Ο ιατρός οφείλει να παρέχει μετά ζήλου, ευσυνειδησίας και αφοσιώσεως την ιατρικήν αυτού συνδρομήν, συμφώνως προς τας θεμελιώδεις αρχάς της ιατρικής επιστήμης και της κτηθείσης πείρας, τηρώντας τας ισχύουσας διατάξεις περί διαφυλάξεων της υγείας των ασθενών και προστασίας των υγιών".

Από τη διάταξη αυτή, σε συνδυασμό με εκείνες που προαναφέρθηκαν, προκύπτει ότι η αδικοπρακτική ευθύνη ιατρού προς αποζημίωση ή και προς ικανοποίηση της ηθικής βλάβης θεμελιώνεται και εάν ο ιατρός ενεργήσει από αμέλεια, η οποία υπάρχει στις περιπτώσεις εκείνες, που το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα οφείλεται σε παράβαση των θεμελιωδών αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης και η ενέργειά του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας.

Δηλαδή, θα πρέπει να μην καταβλήθηκε από τον ιατρό η επιβαλλόμενη κατά αντικειμενική κρίση προσοχή και επιμέλεια, την οποία ο μέσος εκπρόσωπος του κύκλου του (ΑΠ 687/2013, ΑΠ 1009/2013, ΑΠ 181/2011), θα μπορούσε και όφειλε να καταβάλει κάτω από τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις και συγχρόνως να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ιατρικής πράξης ή παράλειψης και του αξιόποινου μη επιδιωκόμενου αποτελέσματος.

Κατ' εφαρμογή των ανωτέρω, στο χώρο της ιατρικής ευθύνης γίνεται κάθε φορά αναγωγή στην ειδικότητα του κάθε ιατρού για την ανεύρεση του προτύπου επιμέλειας, το οποίο σχηματίζεται από τα κατά κοινή συνείδηση και αντικειμενική κρίση, δεοντολογικώς κρατούντα σε ορισμένη ειδικότητα ιατρού. Έτσι, αν, στο πλαίσιο μιας ιατρικής πράξης, παραβιασθούν οι κανόνες και αρχές της ιατρικής επιστήμης και εμπειρίας ή (και) οι, εκ του γενικού καθήκοντος πρόνοιας και ασφάλειας, απορρέουσες υποχρεώσεις επιμέλειας του μέσου συνετού ιατρού της ειδικότητας του ζημιώσαντος, τότε η συμπεριφορά αυτή είναι παράνομη και, συγχρόνως, υπαίτια (ΑΠ 655/2019, ΑΠ1478/2018, ΑΠ 1598/2017, ΑΠ 237/2016).

Αντιθέτως, ουδεμία ευθύνη φέρει ο ιατρός, αν ενήργησε σύμφωνα με τους ως άνω κανόνες (lege artis), και ειδικότερα, όπως θα ενεργούσε υπό τις ίδιες συνθήκες και περιστάσεις και έχοντας στη διάθεση του τα ίδια μέσα ένας μέσος, συνετός και επιμελής ιατρός (ΑΠ 1478/2018, ΑΠ 1343/2017). Μάλιστα, οφείλει ο ιατρός να παρέχει την ιατρική του συνδρομή όχι μόνο, όπως ορίζει το άρθρον 330 ΑΚ, δηλαδή κατά το μέτρο της επιμέλειας που απαιτείται στις συναλλαγές, αλλά με ζήλο, ευσυνειδησία και αφοσίωση, σύμφωνα με τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης και της πείρας που έχει αποκτήσει (ΑΠ 1194/2021, ΑΠ 864/2020, ΑΠ1683/2014).

Περαιτέρω, κατά τη διάταξη του άρθρου 559 αρ. 19 ΚΠολΔ, αναίρεση επιτρέπεται αν η απόφαση δεν έχει νόμιμη βάση. Έλλειψη δε νομίμου βάσεως της αποφάσεως συντρέχει, όταν στο αιτιολογικό της αποφάσεως, που αποτελεί την ελάσσονα πρόταση του δικανικού συλλογισμού, δεν περιέχονται καθόλου ή δεν αναφέρονται με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις τα πραγματικά περιστατικά, στα οποία το δικαστήριο της ουσίας στήριξε την κρίση του επί ζητήματος με ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης κι έτσι δεν μπορεί να ελεγχθεί, αν στη συγκεκριμένη περίπτωση συνέτρεχαν ή όχι οι όροι του κανόνα ουσιαστικού δικαίου, που εφαρμόστηκε ή αν συνέτρεχαν οι όροι άλλου κανόνα που ήταν εφαρμοστέος αλλά δεν εφαρμόσθηκε (ΟλΑΠ 6/2006).

Από τη διάταξη αυτή, που αποτελεί κύρωση της παραβάσεως του άρθρου 93 παρ.3 του Συντάγματος, προκύπτει ότι ο προβλεπόμενος από αυτή λόγος αναιρέσεως ιδρύεται όταν στην ελάσσονα πρόταση του νομικού συλλογισμού δεν εκτίθενται καθόλου πραγματικά περιστατικά (έλλειψη αιτιολογίας), ή όταν τα εκτιθέμενα δεν καλύπτουν όλα τα στοιχεία που απαιτούνται, βάσει του πραγματικού του εφαρμοστέου κανόνα δικαίου, για την επέλευση της έννομης συνέπειας που απαγγέλθηκε ή την άρνηση της (ανεπαρκής αιτιολογία) ή όταν αντιφάσκουν μεταξύ τους (αντιφατική αιτιολογία), δηλαδή όταν τα πραγματικά περιστατικά που στηρίζουν το αποδεικτικό πόρισμά της για κρίσιμο ζήτημα συγκρούονται μεταξύ τους και αλληλοαναιρούνται, αποδυναμώνοντας έτσι την κρίση της απόφασης για την υπαγωγή ή μη της ατομικής περίπτωσης στο πραγματικό συγκεκριμένου κανόνα ουσιαστικού δικαίου, που συνιστά και το νομικό χαρακτηρισμό της ατομικής περίπτωσης.

Δεν υπάρχει όμως ανεπάρκεια αιτιολογιών, όταν η απόφαση περιέχει συνοπτικές αλλά πλήρεις αιτιολογίες. Εξ άλλου, το κατά νόμο αναγκαίο περιεχόμενο της ελάσσονος προτάσεως προσδιορίζεται από τον εκάστοτε εφαρμοστέο κανόνα ουσιαστικού δικαίου, του οποίου το πραγματικό πρέπει να καλύπτεται πλήρως από τις παραδοχές της αποφάσεως στο αποδεικτικό της πόρισμα, και να μην καταλείπονται αμφιβολίες.

Ελλείψεις δε αναγόμενες μόνο στην ανάλυση και στάθμιση των αποδεικτικών μέσων και γενικότερα ως προς την αιτιολόγηση του αποδεικτικού πορίσματος, αν αυτό διατυπώνεται σαφώς, δεν συνιστούν ανεπαρκείς αιτιολογίες. Δηλαδή, μόνο το τι αποδείχθηκε ή δεν αποδείχθηκε είναι ανάγκη να εκτίθεται στην απόφαση πλήρως και σαφώς και όχι γιατί αποδείχθηκε ή δεν αποδείχθηκε (ΟλΑΠ 18/08, ΟλΑΠ 15/2006, ΑΠ917/2020, ΑΠ3/2020).

Στην προκείμενη περίπτωση, το Εφετείο δέχθηκε, με την προσβαλλομένη απόφασή του, κατά το ενδιαφέρον τον αναιρετικό έλεγχο μέρος, τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: "... Η Α. Τ....., τέλεσε νόμιμο γάμο με τον Ν. Α.... και την 6-5-2011 γέννησε το πρώτο τους τέκνο που ονομάσθηκε Δ.-Δ. ... Η ανωτέρω από το έτος 2008 είχε διαγνωσθεί ότι πάσχει από τη νόσο του Crohn.

Πρόκειται περί μιας χρόνιας φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, άγνωστης αιτιολογίας, η οποία προκαλεί φλεγμονή του εντέρου και αλλοιώσεις σε όλο το τοίχωμα του εντέρου, δυνάμενη να οδηγήσει σε απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκές. Η νόσος μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε μέρος του γαστρεντερικού σωλήνα (από το στόμα ως τον πρωκτό) προκαλώντας μια ευρεία ποικιλία συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένης της διάρροιας ή της αιμορραγίας, εμφανίζει ωστόσο περιόδους εξάρσεως και υφέσεως των συμπτωμάτων.

Από την έναρξη της εγκυμοσύνης της έως και την ολοκλήρωση του ως άνω τοκετού της δεύτερης εκκαλούσας (Α. Τ.) η νόσος του Crohn από την οποία έπασχε δεν εμφάνισε εξάρσεις, ενώ δεν ήταν και ενεργός και κατά το κρίσιμο χρονικό διάστημα του τοκετού. Για την παρακολούθηση της εξελίξεως της κυήσεως η δεύτερη εκκαλούσα επέλεξε ως ιατρό της την δεύτερη εφεσίβλητη (αναιρεσείουσα), η οποία τυγχάνει χειρουργός-μαιευτήρας γυναικολόγος, διατηρώντας το ιδιωτικό της ιατρείο ....

Η ανωτέρω είχε εμπιστευθεί την ίδια ως άνω γυναικολόγο και σε προγενέστερο χρόνο για την αντιμετώπιση γυναικολογικής φύσεως προβλήματος που αντιμετώπιζε, εξαιτίας του οποίου, μάλιστα, είχε υποβληθεί επιτυχώς τότε και σε σχετική χειρουργική επέμβαση (κωνοειδή εκτομή τραχήλου μήτρας), που διενήργησε η δεύτερη εφεσίβλητη προ διετίας από τον τοκετό.

Κατά την έναρξη της παρακολουθήσεως της εγκυμοσύνης από την δεύτερη εφεσίβλητη, η κυοφορούσα τότε δεύτερη εκκαλούσα, ενημέρωσε την ανωτέρω ιατρό για την ως άνω νόσο (crohn )από την οποία έπασχε. Η εν λόγω πάθηση, μάλιστα, κατεγράφη και στο τηρούμενο από την ιατρό μαιευτικό ιστορικό. Τότε ετέθη το ζήτημα αν, λόγω και της ως άνω παθήσεως θα ήταν ενδεχομένως αναγκαία η γέννηση του τότε κυοφορουμένου τέκνου μέσω καισαρικής τομής αντί του φυσιολογικού τοκετού.

Κατά τους γενικώς παραδεδεγμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης η πιθανότητα καισαρικής τομής μπορεί να συζητηθεί όταν υπάρχει περιπρωκτική νόσος ή ενεργός νόσος του ορθού που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την επάρκεια των σφικτήρων. Η δεύτερη εφεσίβλητη, βασιζόμενη στην σχετική βιβλιογραφία και τα πορίσματα της ιατρικής επιστήμης εξήγησε στην ανωτέρω (Α.Τ.) ότι ένδειξη για την εφαρμογή της καισαρικής τομής θα αποτελούσε η έξαρση της νόσου crohn και ιδίως η εμφάνιση συμπτωμάτων περιπρωκτικής νόσου, που εν προκειμένω απουσίαζαν.

Ενόψει δε του ότι η επίτοκος δεν έπασχε από σακχαρώδη διαβήτη, παράγοντα που πιθανολογεί την εμβρυϊκή μακροσωμία, η οποία συνιστά ένδειξη πιθανότητας για επιπλοκή της δυστοκίας των ώμων, ή άλλον επιβαρυντικό παράγοντα και κυρίως αιτουσίαζαν ενεργά συμπτώματα της νόσου του crohn στην περιοχή του πρωκτού και του ορθού και καθόλη την διάρκεια παρακολουθήσεως της εγκυμοσύνης το βάρος του εμβρύου ήταν απολύτως φυσιολογικό, ήτοι δεν ήταν μακροσωμικό, ουδεμία αντένδειξη υπήρχε για την διενέργεια φυσιολογικού τοκετού.

Επισημαίνεται ότι ο φυσιολογικός τοκετός δεν επιβαρύνει την νόσο του crohn, ούτε εμποδίζεται από την εν λόγω νόσο στην περίπτωση. που δεν παρουσιάζονται ενεργά συμπτώματα στην περιοχή του πρωκτού και του ορθού. Η μοναδική περίπτωση κατά την οποία η νόσος του crohn συνιστά αντένδειξη για την επιλογή του φυσιολογικού τοκετού είναι όταν στην επίτοκο, που από την εν λόγω νόσο, έχουν εμφανιστεί συρίγγια και εν γένει ενεργά συμπτώματα περιπρωκτικής νόσου, καταστάσεις οι οποίες δεν συνέτρεχαν στην προκειμένη περίπτωση.

Η Α. Τ. είχε ενημερωθεί πλήρως και επαρκώς από την δεύτερη εφεσίβλητη και γνώριζε ότι η τελευταία θα ακολουθούσε την μέθοδο του φυσιολογικού τοκετού για την γέννηση του κυοφορουμένου τέκνου της και συναίνεσε πλήρως στην επιλογή αυτή. Η δεύτερη εφεσίβλητη ενημέρωσε την 4-5-2011 την Α. Τ. ότι ο τοκετός θα πραγματοποιηθεί με τεχνητές ωδίνες και η επίτοκος προσήλθε το πρωί της 6-5-2011 προγραμματισμένα στην κλινική της πρώτης εφεσίβλητης με σκοπό την τεχνητή πρόκληση τοκετού με πρόκληση τεχνητών ωδινών.

Η ανωτέρω, η οποία ήταν έμπειρη μαιευτήρας, δεν είχε κάποια ένδειξη, η οποία να καθιστούσε ιατρικώς ενδεδειγμένη την επιλογή της καισαρικής τομής, που δεν παύει να αποτελεί μια χειρουργική επέμβαση. Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης το βάρος της Α. Τ., ηλικίας 27 ετών, παρέμεινε φυσιολογικό, το έμβρυο δεν εμφάνισε βραδυκαρδία, ούτε οποιαδήποτε ενδομήτρια βλάβη, η ίδια δε, δεν αντιμετώπισε αιφνίδια αιμορραγία πριν τον τοκετό.

Ο τοκετός προγραμματίσθηκε να πραγματοποιηθεί κατά την έναρξη της 39ης εβδομάδας της κυήσεως, με το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου να ανέρχεται μεταξύ 3000 gr και 3300 gr. Ήδη την 4-5-2011, άλλωστε, είχαν παρατηρηθεί πολλαπλές επασβεστώσεις στον πλακούντα ("γερασμένος πλακούντας"-grade

ΙΙΙ σύμφωνα και με τα αναγραφόμενα στο μαιευτικό ιστορικό) της επιτόκου και τούτο συνηγορούσε υπέρ της επιλογής της πραγματοποιήσεως του τοκετού σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα, όπως και προγραμματίσθηκε. Περί ώρα 08.00 της 6-5-2011 χορηγήθηκε προσταγλανδίνη E2(prostin) στην Α.Τ. για την ωρίμανση του τραχήλου, με απώτερο σκοπό την πρόκληση των επιδιωκομένων συσπάσεων στην μήτρα.

Στην αρχική αυτή φάση του πρώτου σταδίου του τοκετού είχε αρχίσει η εξάλειψη του τραχήλου, η δε διαστολή αυτού ανερχόταν σε 1 cm. Επιπλέον στην επίτοκο ετέθη ορός 1.000 cc. Περί ώρα 09.00 η εξάλειψη του τραχήλου είχε ανέλθει σε ποσοστό 50%, η διαστολή ανερχόταν σε 1 cm και υφίσταντο μέτριες ωδίνες. Περί ώρα 10. 30 η διαστολή είχε ανέλθει σε 2 cm, ενώ τα λοιπά μεγέθη παρέμεναν αμετάβλητα.

Περί ώρα 12.00 στην επίτοκο χορηγήθηκε ωκυτοκίνη, ορμόνη που συμβάλλει στην επιτάχυνση του τοκετού, Κατά τον χρόνο εκείνο η εξάλειψη του τραχήλου είχε ανέλθει σε ποσοστό 90% και η διαστολή ανερχόταν σε 2 cm. Tnv 13.00 ώρα είχαν πλέον εκδηλωθεί συστηματικές ωδίνες. Η εξάλειψη του τραχήλου ανερχόταν σε 90% και η διαστολή σε 3-4 cm.

Κατά τον χρόνο αυτό έλαβε χώρα και τεχνητή ρήξη του θυλακίου. Το αμνιακό υγρό ήταν διαυγές. Περί ώρα 14.00 πραγματοποιήθηκε επισκληρίδιος αναλγησία για την ανακούφιση της επιτόκου. Περί ώρα 15.00 υπήρξε πλέον πλήρης εξάλειψη του τραχήλου, η δε διαστολή αυτού είχε ανέλθει σε 8cm.Περί ώρα 16.15 υφίστατο πλέον τέλεια διαστολή (10 cm) και ο τοκετός εισήλθε στο δεύτερο στάδιο αυτού.

Το έμβρυο βρισκόταν σε φάση καθόδου. Το ύψος της προβάλλουσας μοίρας της κεφαλής του εμβρύου περί ώρα 16.15 ανερχόταν σε 0 cm , περί ώρα 17.00 ανερχόταν σε 1 cm και περί ώρα 17.30 ανήλθε σε 2cm. Στο αυτό ύψος των 2 cm ανερχόταν η προβάλλουσα μοίρα της κεφαλής του εμβρύου και περί ώρα 17.401 οπότε και η δεύτερη εφεσίβλητη, προκειμένου να υποβοηθήσει την γέννηση της κεφαλής, διενήργησε ευρεία περινεοτομή.

Κατά το στάδιο αυτό δεν διαπιστώθηκε εμβρυοπυελική δυσαναλογία. Καθ 'ον χρόνο είχε αρχίσει να προβάλλει το τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου στην αιδοιϊκή σχισμή, η επίτοκος, στην οποία είχε πραγματοποιηθεί προηγουμένως και επισκληρίδιος αναλγησία, ήταν σε μεγάλο βαθμό εξαντλημένη και η εφεσίβλητη ιατρός, για την υποβοήθηση του εξελκυσμού του εμβρύου, πέραν των εξωθητικών ενεργειών και της ίδιας της επιτόκου, αποφάσισε να προβεί σε σικυουλκία.

Η σικυουλκία, που χαρακτηρίζεται και ως αναρροφητική εμβρυουλκία, αποτελεί μέθοδο επεμβατικού τοκετού και για την διενέργειά της χρησιμοποιείται μία σικύα (κάψα-βεντούζα), που προσκολλάται στο τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου με την βοήθεια συνήθως μιας αντλίας. Η σικύα είναι μεταλλική ή πλαστική, η διάμετρός της ανέρχεται σε 4-6 εκατοστά και εφαρμόζεται στην κεφαλή του εμβρύου.

Με την εφαρμογή αρνητικής πιέσεως μεταξύ της σικύας και της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου υποβοηθάται ο εξελκυσμός του εμβρύου. Η επέμβαση της αναρροφητικής εμβρυουλκίας αρχίζει με την τοποθέτηση της σικύας στην προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου και την πραγματοποίηση της έλξεως, κατά την φορά του άξονα της πυέλου, κατά μίμηση φύσεως και δη κατά μίμηση των εξωθητικών ωδινών της επιτόκου.

Μετά την γέννηση της κεφαλής η σικύα αποσπάται με προσοχή προκειμένου να επακολουθήσει ο τοκετός των ώμων και του υπολοίπου σώματος του εμβρύου. Η χρήση σικυουλκού ενδείκνυται, ιδίως, επί παρατεταμένου τοκετού ή επί παρατεταμένης εξωθήσεως ή επί αδυναμίας εξωθήσεως λόγω υπερβολικής κοπώσεως ή λόγω επισκληριδίου αναγλησίας ή επί καρδιοπάθειας ή επί πρόωρης αποκολλήσεως του πλακούντος κ.α.

Προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου αποτελεί η προηγούμενη τελεία διαστολή του τραχηλικού στομίου. Επιπλέον, πρέπει να υφίσταται εμπέδωση της κεφαλής του εμβρύου και η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου να ευρίσκεται στην έξοδο, καθώς και να έχει λάβει χώρα ρήξη των υμένων. Αντιθέτως, αντενδείξεις για την εφαρμογή της αποτελούν ιδίως η προσωπική ή ισχιακή προβολή του εμβρύου, η διαπίστωση κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας ή η μακροσωμία του εμβρύου κ.α.

Πέραν της προπεριγραφείσας μεθόδου σικυουλκίας, μορφή επεμβατικού τοκετού αποτελεί και η μεταλλική εμβρυουλκία, η οποία ωστόσο, χρησιμοποιείται πλέον σπανίως, διότι είναι απαρχαιωμένη και εγκυμονεί περισσότερους κινδύνους για την κυοφορούσα και το έμβρυο. Πρόκειται στην περίπτωση αυτή για ζεύγος κοχλιαρίων (δεξιού και αριστερού) με κυρτές ή κοίλες επιφάνειες, που καταλήγουν σε λαβές και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον εξελκυσμό του εμβρύου και ενδεχομένως για την στροφή της κεφαλής αυτού.

Η δεύτερη εφεσίβλητη στην ένδικη περίπτωση εφάρμοσε την μέθοδο της σηκυουλκίας ή αναρροφητικής εμβρυουλκίας πραγματοποιώντας μια ήπια και αναγκαία έλξη της κεφαλής του νεογνού με σικύα για να διευκολύνει την έξοδο της κεφαλής του μωρού από την μητέρα. Η ήπια έλξη της κεφαλής πιστοποιείται από το γεγονός ότι το νεογνό δεν έφερε μώλωπες, εκχυμώσεις ή άλλες βλάβες στην περιοχή του κρανίου όπου τοποθετήθηκε η συκύα.

Η χρήση της σικύας έχει αποτυπωθεί και σε μία από την ληφθείσες φωτογραφίες από τον σύζυγο της επιτόκου Ν. Α. κατά την διάρκεια του τοκετού της συζύγου του. Για την χρήση της συγκεκριμένης μεθόδου επεμβατικού τοκετού υφίσταντο με ιατρικά κριτήρια οι αναγκαίες ενδείξεις, ενώ, αντιθέτως ουδείς λόγος επέτασσε την κατά τον χρόνο εκείνο ή σε προηγούμενο χρόνο εφαρμογή της καισαρικής τομής, όπως αβασίμως οι εκκαλούντες διατείνονται.

Ειδικότερα οι εκκαλούντες κάνουν λόγο για "δυστοκία τοκετού" και "ελλειπή διαστολή του τραχήλου της μήτρας", που με συνεκτίμηση και "της επιβάρυνσης και ευαισθησίας του γαστρεντερολογικού συστήματος (της δεύτερης εκκαλούσας) εξαιτίας της νόσου του crohn έπρεπε να έχουν οδηγήσει την δεύτερη εφεσίβλητη στην επιλογή της ενδεδειγμένης κατ' αυτούς μεθόδου της καισαρικής τομής, αντί της εσφαλμένως επιλεγείσας και εν συνεχεία εσφαλμένως εφαρμοσθείσας επεμβατικής μεθόδου τοκετού της σικυουλκίας.

Οι ισχυρισμοί αυτοί των εκκαλούντων ελέγχονται ως αβάσιμοι. Το γεγονός ότι η δεύτερη εκκαλούσα έπασχε από την νόσο του crohn, ουδόλως σχετίζεται με τον τρόπο χειρισμού του συγκεκριμένου τοκετού, στο μέτρο που ή νόσος βρισκόταν σε ύφεση, χωρίς οποιαδήποτε συμπτωματολογία. Κατά το σκέλος αυτό, συνεπώς, ο τοκετός της δεύτερης εκκαλούσας δεν διέφερε του τοκετού οποιασδήποτε άλλης ευρισκομένης σε κατάσταση εγκυμοσύνης επιτόκου και επομένως λόγος επιλογής της καισαρικής τομής στο στάδιο αυτό για την ανωτέρω αιτία δεν υφίστατο.

Περαιτέρω στην κρινόμενη περίπτωση δεν υφίστατο δυστοκία τοκετού, ήτοι αργή και ανώμαλη εξέλιξη του τοκετού η οποία είναι εργώδης και επώδυνη για την επίτοκο και αποτελεί την συχνότερη αιτία για καισαρική τομή ή άλλη ενδεδειγμένη μαιευτική επέμβαση (εμβρυουλκία ή σικυουλκία). Η δεύτερη εκκαλούσα εισήχθη στην Ιδιωτική κλινική της πρώτης των εφεσιβλήτων περί ώρα 07.48, η διαδικασία ξεκίνησε την 08.00 και έτεκε την θυγατέρα της περί ώρα 17.45, ήτοι εντός συνολικού χρονικού διαστήματος 10 ωρών, που διήρκεσε τόσο το πρώτο , όσο και το δεύτερο στάδιο του τοκετού.

Ωστόσο, επί πρωτοτόκου, όπως ήταν κατά τον ανωτέρω χρόνο η δεύτερη εκκαλούσα, το πρώτο στάδιο του τοκετού διαρκεί συνήθως από 8 έως 12 ώρες, ενώ η διάρκεια 2 ωρών για το δεύτερο στάδιο του τοκετού, ήτοι από την στιγμή της τέλειας διαστολής μέχρι και την γέννηση του τέκνου, θεωρείται φυσιολογικός χρόνος. Στην προκειμένη περίπτωση αμφότερα τα στάδια διήρκεσαν λιγότερο από 10 ώρες.

Το πρώτο στάδιο διήρκεσε περίπου 8 ώρες και 15 λεπτά (από την 08.00 ώρα έως την 16.15 ώρα, οπότε και υπήρξε τελεία διαστολή του τραχήλου), ενώ το δεύτερο στάδιο διήρκεσε 1 ώρα και 30 λεπτά, ήτοι από την 16.15 ώρα έως την γέννηση του τέκνου της την 17.45 ώρα.

Συνεπώς, δεν υπήρξε παρατεταμένο πρώτο ή δεύτερο στάδιο τοκετού, εξαιτίας του οποίου να μπορεί να γίνει λόγος για δυστοκία, ούτε για υπέρβαση εκείνων των χρονικών οροσήμων, που θα μπορούσαν να καταστήσουν της λύση της καισαρικής τομής ως προκριτέα επιλογή. Στην προκειμένη περίπτωση δεν υφίστατο δυσλειτουργία του μυομητρίου της δεύτερης εκκαλούσας, ούτε δυσαναλογία μεταξύ του εμβρύου και της πυέλου, ούτε ανώμαλη προβολή και θέση του εμβρύου (είχε κεφαλική προβολή, δηλ.

μια απολύτως φυσιολογική εικόνα εμβρύου λίγο πριν την γέννησή του), παράγοντες που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την ομαλή εξέλιξη του τοκετού. Επίσης, δεν υφίστατο μακροσωμία του εμβρύου, η επίτοκος δεν είχε εμφανίσει σακχαρώδη διαβήτη κυήσεως, ούτε εκδήλωσε αιφνίδια αιμορραγία κατά την διάρκεια του τοκετού) η κύηση δεν ήταν δίδυμη ή πολύδυμη, η κυοφορούσα ήταν πρωτότοκος και δεν είχε υποβληθεί σε προηγούμενο χρόνο σε άλλη καισαρική τομή, το δε έμβρυο βρισκόταν σε πορεία ομαλής καθόδου με την προβάλλουσα μοίρα της κεφαλής του να έχει φτάσει σε ύψος 2 cm, όταν έγινε χρήση της σικυουλκού.

Η χρήση σικυουλκού εκ μέρους της δεύτερης εφεσίβλητης δεν αποτέλεσε πλημμελή ιατρική πράξη, αφού υφίσταντο ενδείξεις για την εφαρμογή της. Η επίτοκος βρισκόταν στο δεύτερο στάδιο του τοκετού επί 1 ώρα και 25 λεπτά. Μέχρι τον χρόνο εκείνο οι εξωθητικές της ενέργειες δεν είχαν επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα και υφίστατο ευλόγως κόπωση αυτής, ενόψει και του ότι προηγουμένως είχε υποβληθεί και σε επισκληρίδιο αναλγησία.

Από την άλλη πλευρά η προβάλλουσα μοίρα της κεφαλής του εμβρύου βρισκόταν σε ύψος 2 cm από την 17.30 ώρα χωρίς να εμφανίσει περαιτέρω μεταβολή το εν λόγω μέγεθος. Για την διευκόλυνση της γεννήσεως της κεφαλής, μάλιστα, η δεύτερη εφεσίβλητη κατά τρόπο ιατρικώς ενεδειγμένο διενήργησε και ευρεία περινεοτομή.

Συνεπώς, η χρήση σικυουλκού για την διευκόλυνση της γεννήσεως της κεφαλής δια της έλξεως μέσω της προπεριγραφείσας μεθόδου ήταν, υπό τις προεκτεθείσες περιστάσεις, ιατρικώς ενδεδειγμένη και όχι πλημμελής, η δε απόφαση εφαρμογής της εν λόγω μεθόδου δεν ήταν λανθασμένη, όπως αβασίμως οι εκκαλούντες διατείνονται.

Μετά την γέννηση της κεφαλής δια της ως άνω ιατρικώς ενδεδειγμένης χρήσεως της σικυουλκού εμφανίσθηκε η μη δυνάμενη να προβλεφθεί με βάση τα έως τότε γνωστά δεδομένα επιπλοκή της δυστοκίας των ώμων. Η χρήση σικυουλκού, όμως, συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα εμφανίσεως της επιπλοκής της δυστοκίας των ώμων.

Η δεύτερη εφεσίβλητη γνωρίζοντας ότι αυξανόταν οι πιθανότητες εμφανίσεως της δυστοκίας των ώμων, μετά την εφαρμογή της μεθόδου της σικυουλκίας, όφειλε να εντείνει έτι περαιτέρω την προσοχή της για την περίπτωση εμφανίσεως τυχόν τέτοιας επιπλοκής και την αντιμετώπισή της. Ως δυστοκία των ώμων ορίζεται η αδυναμία εξόδου των ώμων (των χεριών) του εμβρύου από την οστέινη πύελο της μητέρας έπειτα από την έξοδο της κεφαλής αυτού.

Ένας πιο αντικειμενικός ορισμός είναι η παράταση (καθυστέρηση) του χρόνου από την γέννηση της κεφαλής έως την γέννηση των ώμων για πάνω από 60 δευτερόλεπτα. Αιτίες που την προκαλούν μπορεί να είναι είτε η ενσφήνωση του προσθίου ώμου του εμβρύου πίσω και κάτω από τα οστά της ηβικής συμφύσεως, είτε η παγίδευση του οπισθίου ώμου στο ακρωτήριο των μαιευτήρων της επιτόκου, αντιστοίχως.

Ως πρόσθιος ώμος ορίζεται o ώμος που βρίσκεται στο άνω μέρος της λεκάνης (ηβική σύμφυση). Η δυστοκία των ώμων επιπλέκει το 0,6-1,4% των κολπικών τοκετών με κεφαλική προβολή, δεν μπορεί δε να προβλεφθεί ή να προληφθεί γιατί δεν υπάρχουν ακριβείς μέθοδος που να μπορούν να αναγνωρίσουν ποια έμβρυα θα εμφανίσουν αυτή την επιπλοκή.

Ωστόσο, υφίστανται ορισμένες περιστάσεις υπό την συνδρομή των οποίων οι πιθανότητες εμφανίσεως της επιπλοκής αυξάνονται. Ενώ π.χ. η επιπλοκή εμφανίζεται σε ποσοστό 0,3% έως 1% σε νεογνά με βάρος γεννήσεως από 2,5 έως 4 κιλά, το ποσοστό αυξάνεται σε 5% έως 7% σε νεογνά με βάρος γεννήσεως από 4 έως 4,5 κιλά, Περισσότερο από το 50% των περιστατικών δυστοκίας ώμων, ωστόσο, αφορά έμβρυα με φυσιολογικό βάρος γεννήσεως και είναι απρόβλεπτη ως επιπλοκή, διαπιστώνεται δε μόνο από την στιγμή της εξόδου της κεφαλής και μέσα στα επόμενα 60 δευτερόλεπτα, κατά την οποία υπάρχει δυσκολία στην έξοδο των ώμων του μωρού.

Η εν λόγω επιπλοκή αποτελεί κατεπείγουσα κατάσταση διότι η μη περάτωση του τοκετού εντός 5-7 λεπτών κατά κανόνα επιφέρει είτε σοβαρότατες εγκεφαλικές βλάβες, είτε ακόμη και τον θάνατο του εμβρύου από την περιγεννητική ασφυξία. Ειδικότερα, από την έξοδο της κεφαλής, η ολοκλήρωση του τοκετού πρέπει να λάβει χώρα το αργότερο εντός έξι περίπου λεπτών, αφού οι πιεστικές καταστάσεις, που αντιμετωπίζει το έμβρυο στην εν λόγω θέση) μπορούν να οδηγήσουν σε υποξία (μειωμένη παροχή οξυγόνου στους ιστούς) και εν τέλει σε μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες ή ακόμη και στον θάνατο.

Το Ph του αίματος στον ομφάλιο λώρο μειώνεται κατά 0,04 μονάδες ανά λεπτό μετά την γέννηση της κεφαλής και επομένως, εκτιμάται ότι μετά από διάστημα περίπου έξι λεπτών από την γέννηση της κεφαλής και μέχρι να γεννηθούν οι ώμοι. μπορεί να επισυμβεί οξέωση και νεογνική βλάβη. εν τέλει δε και θάνατος του εμβρύου.

Από τα ανωτέρω έξι λεπτά το πρώτο λεπτό αφιερώνεται στην προσπάθεια του τοκετού των ώμων χωρίς την εφαρμογή κάποιου ιδιαίτερου χειρισμού. Αφού το λεπτό αυτό παρέλθει, τότε ο μαιευτήρας γνωρίζει με βεβαιότητα ότι έχει στην διάθεσή του κατ ουσίαν πέντε λεπτά για να εφαρμόσει τους προβλεπομένους από τα οικεία πρωτόκολλα χειρισμούς με τελικό σκοπό τον τοκετό των ώμων και του υπολοίπου σώματος του τέκνου και εν τέλει την αποφυγή του κινδύνου προκλήσεως μόνιμων εγκεφαλικών βλαβών στο έμβρυο ή του θανάτου του Ακόμη και στις περιπτώσεις όπου η δυστοκία ώμων αντιμετωπίζεται με τον ενδεδειγμένο τρόπο μπορεί να υπάρξει και πάλι σημαντική περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Η αύξηση στην μητρική νοσηρότητα οφείλεται κυρίως στην αύξηση της επιπτώσεως της αιμορραγίας μετά τον τοκετό(11%) και των ρήξεων τρίτου και τετάρτου βαθμού (3,8%). Η συχνότητα των επιπλοκών αυτών, πάντως, δεν επηρεάζεται από τον αριθμό ή τον τύπο των χειρισμών. Η νεογνική νοσηρότητα, εξάλλου, σχετίζεται συνήθως με τον τραυματισμό του εμβρύου, που εμφανίζεται σε ποσοστό 17% έως 25%, με συνηθέστερη την πάρεση του βραχιονίου πλέγματος.

Στην περίπτωση που παρουσιασθεί η επιπλοκή της δυστοκίας ώμων δεν πρέπει να ασκηθεί πίεση στον πυθμένα της μήτρας, καθώς δεν προσφέρει οποιοδήποτε θετικό αποτέλεσμα και αντίθετα επιτείνει την ενσφήνωση με αύξηση του κινδύνου τραυματισμού του εμβρύου και της μητέρας. Το ίδιο ισχύει και ως προς την άσκηση υπερβολικής έλξεως.

Οι ενέργειες και εν γένει μαιευτικοί χειρισμοί που πρέπει να ακολουθηθούν τότε αποτυπώνονται συνήθως με το ακρωνύμιο HELPERR. Για κάθε χειρισμό προτείνεται μία διάρκεια 30-60 δευτερολέπτων και στόχος των χειρισμών είναι η αύξηση του λειτουργικού μεγέθους της πυέλου, η μείωση της αμφιακρωμιακής διαμέτρου και αλλαγή της σχέσεως της αμφιακρωμιακής διαμέτρου μέσα στην πύελο.

Το ανωτέρω ακρωνύμιο σχηματίζεται από τα αρχικά των αγγλικών λέξεων Help (βοήθεια), Evaluate (αξιολόγηση της πιθανότητας περινεοτομής), Legs (μηροί για την περιγραφή του μαιευτικού χειρισμού McRobert's, τον οποίο γίνεται λόγος κατωτέρω), Pressure (πίεση για την απόδοση του μαιευτικού χειρισμού της ασκήσεως πιέσεως στην υπερηβική περιοχή), Enter (είσοδος για την απόδοση μαιευτικών χειρισμών που είναι ενδοκολπικοί, όπως του χειρισμού rubin II, Wood's Screw ή ανάστροφου Wood's Screw), Remove (για την απόδοση της προσπάθειας μετακινήσεως του οπισθίου άνω άκρου- remove the posterior arm) και Roll (γυρίσατε την ασθενή σε γονατοαγκωνιαία θέση -roll the patient).

Σε περίπτωση δυστοκίας ώμων, συνεπώς, πρέπει κατ 'αρχάς o επικεφαλής να ζητήσει από το προσωπικό τον αναγκαίο εξοπλισμό και την απαραίτητη βοήθεια από όλο το διαθέσιμο προσωπικό για την αντιμετώπιση του επείγοντος, την ανάνηψη του νεογνού και την αναισθησία, που πιθανώς να χρειασθεί. Ειδικώς ως προς την αξιολόγηση πραγματοποιήσεως ευρείας περινεοτομής πρέπει να τονισθεί ότι αυτή καθ'εαυτή δεν παρέχει λύση στο πρόβλημα, αφού πρόκειται εν τέλει για οστική ενσφήνωση.

Ωστόσο, προσφέρει τον απαραίτητο χώρο για την πραγματοποίηση ενδοκολπικών χειρισμών, στην περίπτωση που αυτοί κριθούν σε επόμενο στάδιο ως αναγκαίοι. Ως χειρισμοί πρώτης γραμμής, εξάλλου θεωρούνται ιδίως ο χειρισμός McRobert's και η άσκηση υπερηβικής πιέσεως-Ο χειρισμός McRobert's αποτελεί το πρώτο βήμα λόγω της απλότητάς του και της αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητάς του .Με τον χειρισμό αυτό λαμβάνει χώρα κάμψη των μηρών της γυναίκας, ώστε αυτοί να ακουμπούν στην κοιλία της και με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται αύξηση της διαμέτρου της εισόδου της πυέλου, καθώς και ευθειασμός του ακρωτηρίου του μαιευτήρα.

Με τον χειρισμό αυτό αντιμετωπίζεται ποσοστό 40-50% των περιπτώσεων δυστοκίας ώμων. Συχνά ο χειρισμός συνδυάζεται με την άσκηση υπερηβικής πιέσεως, οπότε και η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού των χειρισμών ανέρχεται σε ποσοστό άνω του 50%, ως αποτελεσματικότητας νοουμένης της επιτεύξεως του τελικού στόχου, που δεν είναι, κατ' αρχήν, άλλος από την ολοκλήρωση του τοκετού και την γέννηση του τέκνου, η ζωή του οποίου ειδάλλως κινδυνεύει.

Η υπερηβική πίεση ασκείται εξωτερικά με τα χέρια από το μαιευτικό προσωπικό, ενώ παράλληλα o εκτελών τον τοκετό συνεχίζει την ήπια έλξη. Η πίεση ασκείται όπως στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, υπερηβικά στον πρόσθιο ώμο του εμβρύου, με στόχο την προσαγωγή των ώμων. Ο ιατρός κατευθύνει συνήθως αυτόν που εκτελεί την υπερηβική πίεση, ώστε να είναι όσο το δυνατόν πιο αποτελεσματική.

Σε πρώτη φάση η πίεση είναι συνεχής και στην συνέχεια μπορεί να γίνει ρυθμική για τον απεγκλωβισμό του προσθίου ώμου πίσω από την ηβική σύμφυση. Στην ανωτέρω θέση ο τοκετός επιχειρείται για διάστημα 60 δευτερολέπτων. Αν δεν αποφέρει τα αναμενόμενα αποτελέσματα ο μαιευτήρας πρέπει να -προχωρήσει σε επόμενους χειρισμούς.

Ως χειρισμοί δεύτερης γραμμής θεωρούνται οι χειρισμοί περιστροφής ώμου, όπως ο χειρισμός Rubin ή ο χειρισμός Wood, η έλξη και γέννηση του οπισθίου άνω άκρου, η πραγματοποίηση ευρείας περινεοτομίας και η τοποθέτηση της επιτόκου σε γονατοαγκωνιαία θέση. Στον μαιευτικό χειρισμό Rubin ΙΙ πραγματοποιείται εισαγωγή των δακτύλων του χεριού κολπικά πίσω από τον πρόσθιο ώμο και ασκείται πίεση σε αυτόν με κατεύθυνση τον εμβρυικό θώρακα, Ο χειρισμός αυτός μπορεί να εφαρμοσθεί παράλληλα με τον χειρισμό McRobert's αυξάνοντας τα ποσοστά επιτυχίας.

Στον χειρισμό Wood' s Screw ο μαιευτήρας χρησιμοποιεί και το δεύτερο χέρι για να προσεγγίσει τον οπίσθιο ώμο από την πρόσθια επιφάνεια του εμβρύου, προκειμένου να ενισχυθεί η προσπάθεια περιστροφής του ώμου στην ίδια κατεύθυνση με τον χειρισμό Rubin ΙΙ, οπότε και ο ιατρός τοποθετεί ένα χέρι σε κάθε ώμο του εμβρύου και δη δύο δάχτυλα του ενός χεριού του πίσω από τον πρόσθιο ώμο του εμβρύου και δύο δάχτυλα του άλλου χεριού του μπροστά από τον οπίσθιο ώμο του εμβρύου.

Σκοπός είναι η περιστροφή του εμβρύου και απαιτείται ευρεία περινεοτομή, προκειμένου να υπάρχει επαρκής χώρος για τον οπίσθιο χειρισμό. Στον ανάστροφο χειρισμό Wood' s Screw που εφαρμόζεται όταν αποτύχουν οι προηγούμενο ενδοκολπικοί χειρισμοί, τα δάχτυλα πλέον του μαιευτήρα τοποθετούνται πίσω από τον οπίσθιο ώμο με προσπάθεια να πραγματοποιηθεί στροφή του εμβρύου προς την αντίθετη κατεύθυνση απ' ό,τι στους προηγούμενους χειρισμούς.

Περαιτέρω για τον χειρισμό της μετακινήσεως του οπισθίου άνω άκρου επιχειρείται η μετακίνηση του οπισθίου άνω άκρου στο γεννητικό κανάλι, με στόχο την μείωση της διαμέτρου των ώμων. Με τον τρόπο αυτό ο πρόσθιος ώμος κατεβαίνει χαμηλότερα από την ηβική σύμφυση, ο δε μαιευτήρας εισάγει το χέρι του στον κόλπο, προκειμένου να φθάσει στο οπίσθιο χέρι του εμβρύου και αφού φθάσει στο αντιβράχιο κάμπτεται ο αγκώνας, ώστε ο πήχυς να εξέλθει μπροστά από το στήθος του εμβρύου.

Ακολούθως εξέρχεται πρώτα το άκρο χέρι, μετά το αντιβράχιο και τέλος o βραχίονας, διευκολύνοντας την ολοκλήρωση του τοκετού. Με την περιστροφή της επιτόκου στην γονατοαγκωνιαία θέση, εξάλλου, επιδιώκεται η αύξηση των πυελικών διαμέτρων στην θέση αυτή και πιο συγκεκριμένα του μεν στενού κατά 10 χιλιοστά, της δε εγκάρσιας της πυελικής εξόδου μέχρι 20 χιλιοστά.

Ως ύστατοι χειρισμοί τρίτης γραμμής, όταν οι προηγούμενοι δεν είναι επιτυχείς, λογίζονται η πρόκληση κατάγματος κλείδας στο έμβρυο, προκειμένου να μειωθεί η αντίσταση του ώμου, ο χειρισμός Zavanelli και η διατομή της ηβικής συμφύσεως, Στον χειρισμό Zavanelli γίνεται επανατοποθέτηση της εμβρυικής κεφαλής και ακολουθεί επείγουσα καισαρική τομή, οπότε η κεφαλή κάμπτεται αντίθετα προς τον μηχανισμό του τοκετού και διατηρείται η πίεση μέχρι να γίνει η καισαρική τομή.

Από τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι η εμφάνιση της επιπλοκής της δυστοκίας των ώμων αποτελεί μια επείγουσα μαιευτική κατάσταση, χαρακτηριζόμενη ως και "εφιάλτης του μαιευτήρα", που απαιτεί την τήρηση συγκεκριμένων κανόνων, σε απολύτως στενά χρονικά περιθώρια(5-6 λεπτά). Το γεγονός ότι η υπέρβαση των ανωτέρω χρονικών ορίων οδηγεί σε θάνατο του εμβρύου ή σε μόνιμες εγκεφαλικές του βλάβες λόγω υποξίας αποτελεί στοιχείο που τονίζει την κρισιμότητα της καταστάσεως και αυξάνει κατά αναμενόμενο τρόπο την ασκουμένη ψυχική πίεση στον μαιευτήρα, ο οποίος έχει υποχρέωση να εκτελέσει τους προβλεπόμενους χειρισμούς και δη κατά επιμελή τρόπο, με σκοπό την ολοκλήρωση του τοκετού, χωρίς, ωστόσο, να είναι δυνατόν να εξασφαλισθεί στην ανωτέρω περίπτωση η μη πρόκληση βλαβών στο έμβρυο, που συχνά εμφανίζονται, ακόμη και αν άπαντες οι προβλεπόμενοι χειρισμοί τηρηθούν και εκτελεστούν κατά τον προσήκοντα τρόπο.

Στην προκειμένη περίπτωση η εφεσίβλητη ιατρός μετά την χρήση της σικύας για την υποβοήθηση της γεννήσεως της κεφαλής και την πάροδο 60 δευτερολέπτων βρέθηκε αντιμέτωπη με την επιπλοκή της δυστοκίας των ώμων, οι πιθανότητες εμφανίσεως της οποίας ήταν αυξημένες στην προκειμένη περίπτωση ενόψει της εφαρμογής της μεθόδου της σικυουλκίας.

Ο πρόσθιος δεξιός ώμος του εμβρύου είχε ενσφηνωθεί στην ηβική σύμφυση της μητέρας, δηλαδή στο πρόσθιο ανατομικό στοιχείο της λεκάνης της μητέρας. Ενδείξεις περί εμφανίσεως της ως άνω επιπλοκής προ της εφαρμογής της μεθόδου της σικυουλκίας δεν υφίσταντο αφού το βάρος του κυοφορουμένου κατά τον τοκετό εκτιμάτο μεταξύ 3000 και 3300 γραμμαρίων (γεννήθηκε με βάρος 3.280 γρ.), δεν συνέτρεχε περίπτωση μακροσωμίας του εμβρύου, η κυοφορούσε δεν έπασχε από σακχαρώδη διαβήτη, το δε βάρος και ύψος της επιτόκου ήταν τέτοια, ώστε να μην αποτελούν ενδείξεις για την εμφάνιση της επιπλοκής.

Συνεπώς η δεύτερη εφεσίβλητη δεν μπορούσε να προβλέψει ότι υπήρχε πιθανότητα εμφανίσεως της επιπλοκής με τα εν λόγω δεδομένα, ώστε να επιλέξει την λύση της καισαρικής τομής. Επισημαίνεται ότι στο χρονικό αυτό σημείο δεν μπορούσε να διενεργηθεί καισαρική τομή αφενός μεν επειδή ήδη είχε εξέλθει η κεφαλή του εμβρύου και αφετέρου επειδή η καισαρική μέθοδος θα διαρκούσε μετά βεβαιότητας άνω των έξι λεπτών, οπότε θα επέρχονταν με βεβαιότητα κάποιες από τις προαναφερόμενες καταστάσεις (εγκεφαλική βλάβη ή θάνατος εμβρύου).

Η δεύτερη εφεσίβλητη μετά την εμφάνιση της επιπλοκής της δυστοκίας των ώμων τηρώντας το σχετικό πρωτόκολλο ζήτησε αμέσως την συνδρομή και άλλου γυναικολόγου-μαιευτήρα. Προς τον σκοπό αυτό απέστειλε στην διπλανή αίθουσα συγκεντρώσεως των γυναικολόγων μία εκ των μαιών, προκειμένου να κληθεί ο μαιευτήρας γυναικολόγος Μ.

Φ., o οποίος προσέτρεξε αμέσως εντός ολίγων δευτερολέπτων. Ακολούθως η δεύτερη εφεσίβλητη προέβη σε συνδυασμό των χειρισμών πρώτης γραμμής, ήτοι στον χειρισμό McRobert's με έλξη και κάμψη των μηρών της επιτόκου προς την κοιλιακή περιοχή και άσκηση πιέσεως στην υπερηβική περιοχή, προκειμένου να απεγκλωβιστεί ο ενσφηνωθείς πρόσθιος δεξιός ώμος του εμβρύου.

Παράλληλα με τον χειρισμό McRobert's η ανωτέρω πραγματοποίησε και τον μαιευτικό χειρισμό Rubin ΙΙ εισάγοντας τα δάκτυλα του χεριού κολπικά πίσω από τον πρόσθιο ώμο και άσκησε πίεση σ 'αυτόν με κατεύθυνση τον εμβρυϊκό θώρακα. Η εφαρμογή των εν λόγω μαιευτικών χειρισμών απέδωσε το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα, αφού ο πρόσθιος δεξιός ώμος του εμβρύου απελευθερώθηκε εντός 60 δευτερολέπτων από την έναρξη εφαρμογής των ως άνω μαιευτικών χειρισμών και κατέστη δυνατή η ολοκλήρωση του τοκετού, χωρίς να χρειαστεί, τελικώς, η υποβοήθηση της μαιευτήρος-δεύτερης εφεσίβλητης από τον προστρέξαντα ιατρό Μ.

Φ. και χωρίς να καταστεί αναγκαία η προσφυγή στους περισσότερο σύνθετους και δυσχερέστερους κατά την εφαρμογή χειρισμούς δεύτερης γραμμής ή πολύ περισσότερο στους μαιευτικούς χειρισμούς τρίτης γραμμής, που αποτελούν την τελική επιλογή, όταν οι λοιπές επιλογές έχουν αποτύχει. Για την εφαρμογή των προαναφερθέντων μαιευτικών χειρισμών εκ μέρους της εφεσίβλητης ιατρού καταθέτει με σαφήνεια ο ιατρός Μ.

Φ. ".,θυμάμαι ότι κάποια στιγμή κλήθηκα επειγόντως από κάποια μαία, κατά παράκληση της κυρίας Ε. Ρ., η οποία έπραξε, όπως όφειλε, με βάση το πρωτόκολλο και τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης....μόλις εισήλθα στην αίθουσα τοκετού διαπίστωσα ότι επρόκειτο πράγματι για επιπλοκή δυστοκίας ώμων. Συγκεκριμένα το κεφαλάκι του εμβρύου είχε εξέλθει από τον κόλπο και η κυρία Ρ.

εφάρμοζε ήδη τον χειρισμό McRoberts (έλξη και κάμψη των μηρών της επιτόκου προς την κοιλιά της επιτόκου και υπερηβική πίεση του ώμου προς τα κάτω πλάγια) με σκοπό να απεγκλωβίσει τον ενσφηνωθέντα πρόσθιο δεξιό ώμο..,") και η μάρτυρας Μ. Τ. ... "...τέλος, όταν φάνηκε το κεφαλάκι του το τράβηξε απότομα με μεγάλη δύναμη με τα χέρια της από τον δεξί ώμο και ωμοπλάτη αρχικά και εν συνεχεία, μόλις βγήκε το χεράκι του, από το χέρι για να μπορέσει να το βγάλει από την μητέρα του χρονικό επίπεδο ...

Τα ανωτέρω επιβεβαιώνονται και από τις ληφθείσες από τον σύζυγο της δεύτερης εκκαλούσας φωτογραφίες κατά την διάρκεια του τοκετού. Σύμφωνα με τις αναγραφόμενες επ' αυτών ώρες λήψεώς τους η δεύτερη εφεσίβλητη φαίνεται να χρησιμοποιεί την συκυουλκό περί ώρα 17.42. Η αμέσως επόμενη φωτογραφία έχει ληφθεί την 17.46, όπου και η εξαντλημένη από τον τοκετό μητέρα κρατά στο χέρια της το μόλις γεννηθέν τέκνο.

Μεταξύ των δύο χρονικών ως άνω σημείων μεσολαβούν τέσσερα κρίσιμα λεπτά. Κατά την διάρκεια αυτών των λεπτών έλαβε χώρα η αναμονή των 60 δευτερολέπτων από την γέννηση της κεφαλής, οπότε διαπιστώθηκε και οριστικά η εμφάνιση της προαναφερθείσα επιπλοκής, η άμεση κλήση του ετέρου γυναικολόγου από την μαία, και η είσοδος αυτού στην αίθουσα τοκετού από την διπλανή ακριβώς αίθουσα, και παρήλθε το κατά μέγιστο όριο χρονικό διάστημα των 60 δευτερολέπτων για την εφαρμογή από την δεύτερη εφεσίβλητη του χειρισμού McRobert's και παράλληλα του μαιευτικού χειρισμού Rubin μετά από την εφαρμογή των οποίων γεννήθηκε το τέκνο και παραδόθηκε αμέσως στην μητέρα του.

Κατά την λήψη σχετικής φωτογραφίας περί ώρα 17.47 είχε πραγματοποιηθεί η απολίνωση του ομφαλίου λώρου, όμως δεν είχε ολοκληρωθεί του τρίτο στάδιο του τοκετού, ήτοι αυτό της υστεροτοκίας αφού εμφαίνεται το χέρι της μαίας που ασκεί έλξη στον συνδεόμενο με τον πλακούντα ομφάλιο λώρο, προκειμένου να επιτευχθεί σταδιακά η αποκόλληση του πλακούντος και των υμένων του και η έξοδος του ύστερου από την μήτρα και εν συνεχεία τον κολεό.

Στις ίδιες φωτογραφίες εμφαίνεται ότι και η θέση της δεύτερης εκκαλούσας δεν παρέμεινε σταθερή καθόλη την διάρκεια του τοκετού στην γυναικολογική κλίνη, αφού σε σύγκριση με τις ληφθείσες φωτογραφίες κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού τα πόδια της ευρίσκονται σε υπερυψωμένη θέση έναντι της αρχικής τους θέσεως.

Η χρήση σικυουλκού κατά την διάρκεια του τοκετού, όπως προελέχθη, έχει συνδεθεί με αυξημένη πιθανότητα εμφανίσεως της επιπλοκής της δυστοκίας των ώμων. Όμως, ενόψει του ότι η σικυουλκία χρησιμοποιείται για την έλξη εν τέλει την γέννηση της κεφαλής επί επεμβατικού τοκετού, η αξία της ανωτέρω παρατηρήσεως δεν εντοπίζεται στην κατεύθυνση της επιλογής διαφορετικής μεθόδου γεννήσεως ήτοι της καισαρικής τομής δεδομένου ότι κατά τον χρόνο αυτό, δηλαδή, μετά την γέννηση της κεφαλής με σικυουλκία, μόνο σε ακραίες περιπτώσεις ενδείκνυται η επαναπροώθηση της κεφαλής στην μήτρα , προς άμεση εφαρμογή της καισαρικής τομής, η οποία εγκυμονεί ιδιαίτερα αυξημένους κινδύνους για το τέκνο και την μητέρα, Αντιθέτως η μοναδική αξία της ανωτέρω παρατηρήσεως έγκειται στο γεγονός ο ιατρός, γνωρίζοντας ότι αυξάνονται οι πιθανότητες της εμφανίσεως της δυστοκίας των ώμων, μετά την εφαρμογή της μεθόδου της σικυουλκίας, θα πρέπει να εντείνει έτι περαιτέρω την προσοχή του για την περίπτωση εμφανίσεως τυχόν τέτοιας επιπλοκής και την αντιμετώπισή της.

Περαιτέρω αποδεικνύεται ότι η επίτοκος υπέστη αιμορραγία και προς αναπλήρωση του απωλεσθέντος αίματος της μεταγγίστηκε την 7-5-2011 μία φιάλη αίματος, το δε τέκνο που έτεκε η δεύτερη εκκαλούσα διαπιστώθηκε ότι υπέστη μερική ρήξη στις ρίζες των νεύρων Α5, Α6, πλήρη ρήξη στην ρίζα του νεύρου Α7 και μικρότερες βλάβες στις ρίζες Α8-Θ1 του δεξιού άνω άκρου.

Το δεξί της χέρι βρισκόταν σε στάση κάμψεως του αγκώνα, με κίνηση προσαγωγής του ώμου, χωρίς όμως, ενεργητική υπαγωγή του ώμου και με απουσία ενεργητικής κάμψεως και εκτάσεως των δαχτύλων του ιδίου χεριού. Οι εκκαλούντες διατείνονται ότι η ως άνω κάκωση του βραχιονίου πλέγματος της θυγατέρας τους, και η αιμορραγία που υπέστη η επίτοκος, οφείλονται σε υπαιτιότητα της δεύτερης εφεσίβλητης η οποία, από έλλειψη προσοχής και επιμέλειας, που όφειλε και μπορούσε να καταβάλει κατά τις περιστάσεις εκτέλεσε τους εφαρμοσθέντες μαιευτικούς χειρισμούς McRobert's κατά τρόπο πλημμελή και άτεχνο, με άσκηση απότομων, βίαιων και μη ενδεικνυομένων κινήσεων οι οποίες προκάλεσαν αιτιωδώς τα επιζήμια αποτελέσματα που παρήχθησαν, και τις οποίες μάλιστα ένας άλλος επιμελής ιατρός αυτής της ειδικότητας θα είχε αποφύγει.

Η αιμορραγία που παρατηρήθηκε στην δεύτερη εκκαλούσα ήταν απολύτως φυσιολογική ενόψει και της επιπλοκής της δυστοκίας των ώμων, για την οποία έγινε λόγος ανωτέρω, πέραν του ότι αιμορραγία μπορεί να παρουσιαστεί ακόμη και σε πλέον ομαλό τοκετό, δηλαδή, σε τοκετό που δεν παρουσιάζει κανένα φαινόμενο σοβαρής επιπλοκής.

Αυτό συμβαίνει όταν στην επίμαχη περιοχή της επιτόκου διαρραγούν όχι μεγάλα αιμοφόρα αγγεία, αλλά διάσπαρτα μικρά αιμοφόρα αγγεία, στα οποία δεν μπορεί -λόγω του μικρού μεγέθους αυτών- να γίνει συρραφή τραύματος και ακολουθείται η μέθοδος του "ταμποναρίσματος", δηλαδή, της αιμοστάσεως με τοποθέτηση αποστειρωμένων γαζών.

Η ανωτέρω χρειάστηκε για μετάγγιση μόνο μία φιάλη αίματος, γεγονός που αποδεικνύει ότι η οποία αιμορραγία της παρουσιάστηκε ήταν απολύτως φυσιολογική, ήπια, λελογισμένη και απολύτως ελεγχόμενη αντιμετωπίσθηκε με τον καλύτερο δυνατό τρόπο από την δεύτερη εφεσίβλητη και δεν συναρτάται αιτιωδώς με κάποιο ιατρικό σφάλμα της τελευταίας, όπως ορθώς, έκρινε και το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο.

Επομένως ο σχετικός λόγος της εφέσεως, με τον οποίο οι εκκαλούντες υποστηρίζουν τα αντίθετα, είναι αβάσιμος. Εξάλλου η επιπλοκή της πάρεσης του βραχιονίου πλέγματος ανακύπτει σε ποσοστό 4% έως 16% των εμβρύων με δυστοκία ώμου. Συνήθως, μάλιστα, οι βλάβες του δεξιού βραχιονίου πλέγματος είναι συχνότερες έναντι του αριστερού.

Το βραχιόνιο πλέγμα αποτελείται από τις νευρικές ρίζες Α5-Θ1 Οι ρίζες αυτές σχηματίζουν τρία πρωτεύοντα στελέχη και χωρίζονται σε πρόσθια και οπίσθια τμήματα (divisions) άνω κορμός περιλαμβάνει τις Α5 και Α6 ρίζες, ο μέσος κορμός τις Α7 ρίζες και ο κάτω κορμός τις Α8 και Θ1.Η πάρεση του βραχιονίου πλέγματος διακρίνεται α) σε πάρεση Erb-Duchenne, κατά την οποία σημειώνεται παράλυση της κάμψεως απαγωγής, έσω και έξω στροφής του πήχη, β) την πάρεση KlumpkeDejerine, κατά την οποία εκδηλώνεται παράλυση του αντίχειρα των δακτύλων και του πρηνισμού του πήχη, καθώς και το σύνδρομο Horner, στην περιοχή του αντίστοιχου οφθαλμού, και γ) τις μικτές ή την ολική παράλυση του βραχιονίου πλέγματος, όπου εμφανίζονται άπαντα τα ανωτέρω συμπτώματα.

Η πάρεση Erb-Duchenne είναι η συνηθέστερη, αφού εκδηλώνεται στο 98% των οικείων περιπτώσεων και αφορά στις νευρικές ρίζες Α5 έως Α6Ι ενώ η πάρεση Klumpke που αφορά στις νευρικές ρίζες Αθ έως ΘΙ και οι μικτές παρέσεις που αφορούν στις νευρικές ρίζες Α5' έως Θ1 αφορούν σε ποσοστό 1% εκάστη των αντιστοίχων περιπτώσεων.

Οι περισσότεροι τραυματισμοί του βραχιονίου πλέγματος επιλύονται κατά την διάρκεια της νεογνικής περιόδου και συνήθως σε χρονικό διάστημα έξι έως δώδεκα μηνών, με κανένα ή ελάχιστο νευρολογικό έλλειμα. Ωστόσο σε ποσοστό περίπου 10% η πάρεση Erb δεν αντιμετωπίζεται, ενώ εν γένει σε ποσοστό 10% παραμένουν μόνιμες βλάβες σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις.

Αιτία της μαιευτικής παραλύσεως θεωρείται η υπερβολή έλξη των νεύρων μετά από ωμοδυστοκία. Σε περιπτώσεις καισαρικής τομής ή επεμβατικού τοκετού (μηχανικά υποβοηθούμενος κολπικός τοκετός με εβρυουλκία ή σικυουλκία) μπορεί να προκληθεί κάκωση βραχιονίου πλέγματος από έντονο εξελκυσμό ή χειρισμό από τον μαιευτήρα.

Στην προκειμένη περίπτωση, όπως προελέχθη, η γεννηθείσα θυγατέρα της δεύτερης εκκαλούσας διαπιστώθηκε ότι υπέστη μερική ρήξη στις ρίζες των νεύρων Α5, Α6, πλήρη ρήξη στην ρίζα του νεύρου Α7 και μικρότερες βλάβες στις ρίζες Α8-Θ1 του δεξιού άνω άκρου. Το δεξί της χέρι βρισκόταν σε στάση κάμψεως του αγκώνα με κίνηση προσαγωγής του ώμου χωρίς όμως, ενεργητική υπαγωγή του ώμου και με απουσία ενεργητικής κάμψεως και εκτάσεως των δακτύλων του Ιδίου χεριού, ενώ δεν υφίστατο κίνηση κάμψεως ή στρέψεως του καρπού και των δακτύλων.

Η σωματική βλάβη της ως άνω παθούσας, όπως αυτή αναλύθηκε ανωτέρω, οφείλεται σε αμέλεια της εναγομένης ιατρού γυναικολόγου - μαιευτήρος, η οποία μη καταβάλλοντας τη σύνεση και αυξημένη προσοχή που όφειλε και μπορούσε να καταβάλει κατά τις περιστάσεις και την οποία στη θέση της θα κατέβαλε κάθε μέσος συνετός ιατρός της ιδίας ειδικότητας, προέβη σε βίαιους μαιευτικούς χειρισμούς, αντίθετους στους παραδεδεγμένους ιατρικούς κανόνες και ειδικότερα κατά την έξοδο του εμβρύου από το πυελικό κανάλι, προσπάθησε να εκβάλει το έμβρυο τραβώντας αυτό με δύναμη αρχικά από τον δεξιό ώμο και την δεξιά ωμοπλάτη και εν συνεχεία, μόλις βγήκε το χεράκι του, από το δεξιό χέρι με τα ανωτέρω αποτελέσματα, κατά παράβαση της απορρέουσας από τις προαναφερόμενες διατάξεις του Αστικού Κώδικα και του ΑΝ. 1565/1939 υποχρεώσεώς της να ενεργήσει τον τοκετό με ήπιες, ψύχραιμες και μεθοδικές κινήσεις, υπάρχει δε αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της πράξεως της εναγομένης και της σωματικής βλάβης της παθούσας καθώς και της περαιτέρω ζημίας που υπέστη αυτή κατά τα κατωτέρω εκτεθέμενα....

Επισημαίνεται ότι στο φύλλο νοσηλείας νεογνού, που τηρείται από την πρώτη εφεσίβλητη, δεν αναγράφεται ρητώς η επιπλοκή της δυστοκίας των ώμων και δη "η ισχυρή καθήλωση του ώμου στην ηβική σύμφυση" (κατά την διατύπωση του ως άνω μάρτυρος), αλλά αντ' αυτής αναγράφεται η πάρεση βραχιονίου πλέγματος χωρίς περαιτέρω διευκρινίσεις-Η συμπλήρωση αυτή είναι προδήλως ελλιπής, πλην όμως το εν λόγω φύλλο νοσηλείας είναι ελλιπές στο σύνολό του, αφού σ'αυτό δεν έχουν σημειωθεί προδιατυπωμένες επιλογές, η συνδρομή των οποίων στην ένδικη περίπτωση, ουδόλως αμφισβητείται (π.χ ασυμπλήρωτο παρέμεινε το πεδίο της Ί σικύας" στο σημείο των επεμβάσεων παρά το γεγονός ότι η χρήση της δεν αμφισβητείται από τους διαδίκους).

Περαιτέρω αποδεικνύεται ότι μετά την γέννηση της θυγατέρας των εκκαλούντων και την διαπίστωση της μαιευτικής πάρεσης του δεξιού βραχιονίου πλέγματος αυτής, η οποία ήταν αποτέλεσμα της ως άνω αμελούς συμπεριφοράς της δεύτερης εφεσίβλητης, ξεκίνησε ένας γολγοθάς τόσο για την ανήλικη, όσο και για τους γονείς της με σκοπό την διαπίστωση της εκτάσεως της βλάβης που υπέστη η ανήλικη και την κατά το καλύτερο δυνατόν αποκατάσταση αυτής.

Τους πρώτους μήνες μετά τον τοκετό την ανήλικη την παρακολουθούσε ο χειρουργός ορθοπαιδικός Ν. Λ., ο οποίος την επομένη του τοκετού ενημέρωσε τους εκκαλούντες για την πρόκληση της μαιευτικής παρέσεως κατά τον τοκετό. Ο ανωτέρω εξέτασε την ανήλικη την 31-5-2011, την 26-7-2011, την 4-10-2011 και την 14-2-2012 και γνωμάτευσε σχετικά με την κατάσταση των κακώσεων του δεξιού βραχιονίου πλέγματος καθώς και για πορεία αποκαταστάσεως αυτών, προκειμένου να κατευθύνει με τον αποτελεσματικότερο τρόπο τις φυσικοθεραπείες και εργοθεραπείες που απαιτούνταν για την βελτίωση της κινητικότητας του δεξιού χεριού της ανήλικης Δ.-Δ..

Από την 31-5-2011 η ανήλικη ξεκίνησε εξειδικευμένες φυσικοθεραπείες στο φυσιοθεραπευτήριο της Τ. Κ. στην …, στο οποίο πραγματοποιεί μέχρι σήμερα τρεις φορές εβδομαδιαίως φυσικοθεραπεία, καθώς και δύο φορές εβδομαδιαίως εργοθεραπεία. Την 22-2-2012 η ανήλικη εξετάσθηκε από τον καθηγητή Κ. Π., Δευθυντή της Α' Νευροχειρουργικής κλινικής του ...

του πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ... οποίος γνωμάτευσε ότι η Δ. Δ. Α. "πάσχει από μαιευτική πάρεση ολικού τύπου δεξιού βραχιονίου πλέγματος με μικρή μόνο βελτίωση στην μέχρι τώρα πορεία της. Λόγω της βαρύτητας της βλάβης και του κινδύνου να παραμείνει η βλάβη μόνιμη σε όλη της τη ζωή, και της ηλικίας της ασθενούς συνιστάται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση της βλάβης σε εξειδικευμένο κέντρο του εξωτερικού, που ασχολείται με συγκεκριμένα προβλήματα στην βρεφική ηλικία, το οποίο δεν υπάρχει στην Ελλάδα.

Ο συνοδός κρίνεται απαραίτητος". Με σκοπό την βελτίωση της κινητικότητας του χεριού της θυγατέρας τους οι εκκαλούντες αναχώρησαν την 8-3-2Ο12 για το Παρίσι της Γαλλίας, όπου επισκέφθηκαν το "Ινστιτούτο χειρός (institute de la main), το οποίο βρίσκεται εντός της κλινικής … και είναι εξειδικευμένο κέντρο αποκαταστάσεως κακώσεων χειρός.

O Διευθυντής του εν λόγω κέντρου ... που εξέτασε την ανήλικη έκρινε ότι απαιτείται χειρουργική επέμβαση με σκοπό την αποκατάσταση της βλάβης των νεύρων του δεξιού βραχιονίου της ανήλικης, η οποία (χειρουργική επέμβαση) ορίσθηκε για 23-5-2012. Την 21-5-2012 οι εκκαλούντες με την θυγατέρα τους μετέβησαν εκ νέου στο Παρίσι και την επομένη η ανήλικη υπεβλήθη σε ηλεκτρομυογράφημα από το οποίο αποκαλύφθηκε επακριβώς η έκταση της ζημίας στις ρίζες των νεύρων του βραχιονίου πλέγματος και συγκεκριμένα διαπιστώθηκε μερική επανανεύρωση των ριζών C5 και C6 δεξιά (δελτοειδής δικέφαλος, τρικέφαλος), πλήρης επανανεύρωση πολύ πιο διακριτική στην ρίζα C7 δεξιά, ενώ διαπιστώθηκαν κάποιες λειτουργικές κινητικές μονάδες στην περιοχή C8 -D 1 δεξιά.

Την 23-5-2012 η ανήλικη θυγατέρα των εκκαλούντων υπεβλήθη στην ως άνω κλινική στο Παρίσι σε χειρουργική επέμβαση με σκοπό την συγκόλληση και αποκατάσταση των ρηχθέντων νεύρων του βραχιονίου πλέγματος του δεξιού της ώμου ούτως ώστε να επιτευχθεί μερική ανάκτηση της κινητικότητας του δεξιού της χεριού. Την 13-6-2013 οι εκκαλούντες με την ανήλικη θυγατέρα τους μετέβησαν και πάλι στο Παρίσι προκειμένου ο επιβλέπων ιατρός ...

να εξετάσει την ανήλικη και να γνωματεύσει σχετικά με την μετεγχειριτική της κατάσταση και να επανεκτιμήσει τις απαραίτητες ιατρικές κινήσεις για την αποτελεσματικότερη επούλωση των τραυμάτων της και την βελτίωση της κινητικότητας του χεριού της. Την 30-102013 η θυγατέρα των εκκαλούντων εξετάσθηκε και πάλι από τον καθηγητή Κ.Π. ,Διευθυντή της Α' Νευροχειρουργικής κλινικής του ...

του πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ..., o οποίος γνωμάτευσε ότι "η μικρή ασθενής ...πάσχει από μαιευτική πάρεση ολικού τύπου... προ 18μήνου υποβλήθηκε σε εξειδικευμένη χειρουργική επέμβαση -με αποτέλεσμα την μερική αποκατάσταση της βλάβης. Λόγω της βαρύτητας της βλάβης, του κινδύνου να παραμείνει η βλάβη μόνιμη σε όλη της τη ζωή και της ηλικίας της ασθενούς συνιστάται η άμεση διενέργεια δεύτερης χειρουργικής αντιμετώπισης της βλάβης στο ίδιο κέντρο του εξωτερικού το οποίο είναι από τα ελάχιστα ασχολούνται με τα συγκεκριμένα προβλήματα στην νηπιακή ηλικία...ο συνοδός κρίνεται απαραίτητος..."..

Την 13-11-2013 οι εκκαλούντες μετέβησαν με την θυγατέρα τους στο Παρίσι, την 18-11-2013 το τέκνο τους εισήχθη στην ως άνω κλινική και την 20-11-2013 υπεβλήθη σε δεύτερη χειρουργική επέμβαση. Την 13-11-2014 οι εκκαλούντες με την θυγατέρα του μετέβησαν εκ νέου στο Παρίσι προκειμένου o επιβλέπων την θυγατέρα τους ιατρός να την εξετάσει και να γνωματεύσει σχετικά με την μετεγχειρητική της κατάσταση και να επανεκτιμήσει τις απαραίτητες ιατρικές κινήσεις για την αποτελεσματικότερη επούλωση των τραυμάτων της και την βελτίωση της κινητικότητας του χεριού της.

Την 17-3-2016 οι εκκαλούντες με την Θυγατέρα τους μετέβησαν για μια ακόμη φορά στο Παρίσι, προκειμένου ο καθηγητής ιατρός A. G. να εξετάσει και να επανεκτιμήσει την κλινική εικόνα του δεξιού χεριού της θυγατέρας τους και να καθορίσει την περαιτέρω πορεία της διαδικασίας αποκαταστάσεως της αναπηρίας της. Κατά την εν λόγω επίσκεψη ο επιβλέπων την αποκατάσταση της υγείας της θυγατέρας των εκκαλούντων ιατρός τους ενημέρωσε ότι για την ολοκλήρωση της διαδικασίας αποκαταστάσεως της κινητικότητας του χεριού της θυγατέρας τους θα πρέπει η τελευταία να υποβληθεί σε μία ακόμη χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία θα πραγματοποιηθεί μεταφορά ενός από τους καμπτήρες των δακτύλων στους τανύοντες μύες των δακτύλων και του αντίχειρα και μια ειδική ένεση botox στους τρικεφάλους.

Μετά δε, την ολοκλήρωση του παραπάνω χειρουργείου δεν αναμένεται νέα επέμβαση, αφού θα έχουν πραγματοποιηθεί όλες οι δυνατές χειρουργικές επεμβάσεις για την βελτίωση της κινητικότητας του χεριού της θυγατέρας τους. Περαιτέρω αποδεικνύεται ότι.... το σύνολο της θετικής ζημίας που υπέστη η ανήλικη από την ως άνω παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά της δεύτερης εφεσίβλητης, συμπεριλαμβανομένης και της ως άνω μελλοντικής ζημίας, που είναι βέβαιη.

ανέρχεται στο συνολικό ποσό των 15.414,62 ευρώ ... το οποίο οφείλουν να καταβάλουν στην ως άνω ανήλικη, της οποίας την γονική μέριμνα ασκούν από κοινού οι γονείς της Ν. Α. και Α. Τ., εις ολόκληρον οι εφεσίβλητες. Εξάλλου, εξαιτίας της παράνομης και υπαίτιας συμπεριφοράς της δεύτερης εφεσίβλητης, προστηθείσας της πρώτης εφεσίβλητης, που είχε ως αποτέλεσμα την ως άνω σοβαρότατη βλάβη της υγείας της (μόνιμη αναπηρία του δεξιού της χεριού), η ανήλικη υπέστη ηθική βλάβη λόγω της ταλαιπωρίας και στεναχώριας που της έχουν προκαλέσει οι αλλεπάλληλες επισκέψεις σε ιατρούς, οι χειρουργικές επεμβάσεις, τα ταξίδια στο εξωτερικό, οι φυσικοθεραπείες, οι εργοθεραπείες, ο συνεχής πόνος και η ταλαιπωρία της, αλλά και η μελλοντική ταλαιπωρία της, αφού ο δρόμος για την βελτίωση της κινητικότητας του δεξιού της χεριού θα είναι μακρύς επίπονος και είναι άγνωστο πόσες ακόμη επεμβάσεις, φυσικοθεραπείες, εργοθεραπείες, και επισκέψεις στους ιατρούς θα απαιτηθούν προκειμένου να αποκατασταθεί στον μέγιστο δυνατό βαθμό η κινητικότητα του χεριού της με αβέβαια, σε κάθε περίπτωση αποτελέσματα, για την απάμβλυνση της οποίας πρέπει να της επιδικαστεί εύλογη χρηματική ικανοποίηση.

Το ύψος αυτής, ενόψει των συνθηκών της αδικοπραξίας, ήτοι, του είδους της προσβολής, του βαθμού υπαιτιότητος της ιατρού-δεύτερης εφεσίβλητης, προστηθείσας υπό της πρώτης εφεσίβλητης. του μη συντρέξαντος πταίσματος της Ιδίας της ανήλικης, της ηλικίας της, καθώς και της κοινωνικής και οικονομικής καταστάσεως των μερών, πρέπει να καθοριστεί στο ποσό 45.000 ευρώ".

Με βάση τις παραδοχές αυτές, το Εφετείο δέχθηκε την έφεση των αναιρεσιβλήτων, εξαφάνισε την αντιθέτως κρίνασα πρωτόδικη απόφαση και, στη συνέχεια, δικάζοντας την υπόθεση επί της ουσίας, δέχτηκε την αγωγή κατά ένα μέρος ως ουσιαστικά βάσιμη. Με αυτά που δέχθηκε και έτσι που έκρινε το Εφετείο, δεν παραβίασε εκ πλαγίου τις ουσιαστικού δικαίου διατάξεις των άρθρων 914, 330, 932, 297, 298 ΑΚ και 24 του α ν. 1565/1939, καθόσον κατέληξε στο σαφώς διατυπούμενο αποδεικτικό του πόρισμα, διαλαμβάνοντας στην απόφασή του σαφείς, επαρκείς και κυρίως χωρίς αντιφάσεις αιτιολογίες που επιτρέπουν τον αναιρετικό έλεγχο σχετικά με την ουσιαστική βασιμότητα του αγωγικού ισχυρισμού, ότι η σωματική βλάβη του ανηλίκου τέκνου των αναιρεσιβλήτων οφείλεται σε αμέλεια της αναιρεσείουσας κατά την άσκηση των ιατρικών καθηκόντων της, με τις υποστηρίζουσες την κρίση αυτή ειδικότερες παραδοχές α) ότι η εν λόγω παθούσα υπέστη, κατά τη γέννησή της, μερική ρήξη στις ρίζες των νεύρων Α5, Α6, πλήρη ρήξη στην ρίζα του νεύρου Α7 και μικρότερες βλάβες στις ρίζες Α8-Θ1 του δεξιού άνω άκρου, το δεξί της χέρι βρισκόταν σε στάση κάμψεως του αγκώνα με κίνηση προσαγωγής του ώμου χωρίς όμως, ενεργητική υπαγωγή του ώμου και με απουσία ενεργητικής κάμψεως και εκτάσεως των δακτύλων του Ιδίου χεριού, ενώ δεν υφίστατο κίνηση κάμψεως ή στρέψεως του καρπού και των δακτύλων, και β) ότι η αναιρεσείουσα, ιατρός γυναικολόγος - μαιευτήρας, "μη καταβάλλοντας τη σύνεση και την αυξημένη προσοχή που όφειλε και μπορούσε να καταβάλει κατά τις περιστάσεις και την οποία στη θέση της θα κατέβαλε κάθε μέσος συνετός ιατρός της ίδιας ειδικότητας, προέβη σε βίαιους μαιευτικούς χειρισμούς, αντίθετους στους παραδεδεγμένους ιατρικούς κανόνες και ειδικότερα κατά την έξοδο του εμβρύου από το πυελικό κανάλι, προσπάθησε να το εκβάλει τραβώντας το με δύναμη αρχικά από τον δεξιό ώμο και την δεξιά ωμοπλάτη και εν συνεχεία, μόλις βγήκε το χεράκι του, από το δεξιό χέρι, με τα ανωτέρω αποτελέσματα, κατά παράβαση της...

υποχρεώσεώς της να ενεργήσει τον τοκετό με ήπιες, ψύχραιμες και μεθοδικές κινήσεις, υπάρχει δε αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της πράξεως της εναγομένης και της σωματικής βλάβης της παθούσας καθώς και της περαιτέρω ζημίας που υπέστη αυτή...". Οι παραδοχές αυτές της προσβαλλόμενης απόφασης περί βίαιων μαιευτικών χειρισμών της αναιρεσείουσας αρκούν για να χαρακτηρίσουν ως αμελή τη συμπεριφορά της αναιρεσείουσας κατά την άσκηση των ιατρικών της καθηκόντων υπό τις συγκεκριμένες συνθήκες και περιστάσεις και να συνδέσουν αιτιωδώς την άνω συμπεριφορά της με την επελθούσα βλάβη της υγείας της ανήλικης.

Οι ως άνω δε παραδοχές περί της βιαιότητας των χειρισμών της αναρεσείουσας κατά την εκτέλεση των ιατρικών πράξεων που οδήγησαν στο συγκεκριμένο δυσμενές αποτέλεσμα, δεν είναι αντιφατικές με τις περαιτέρω παραδοχές της προσβαλλόμενης, ότι μέχρι την εμφάνιση της επιπλοκής της δυστοκίας των ώμων, όλες οι παρατιθέμενες προγενέστερες ιατρικές πράξεις της αναιρεσείουσας, αλλά και οι κατά την ολοκλήρωση του τοκετού εφαρμοσθείσες (εφαρμογή μεθόδου σικυουλκίας, τήρηση των προβλεπόμενων για την περίπτωση ιατρικών πρωτοκόλλων, ήτοι:

κλήση δεύτερου μαιευτήρα, συνδυασμός των ενδεδειγμένων για την περίπτωση μαιευτικών χειρισμών MacRobert's και Rubin II και εντός του προβλεπόμενου για το συγκεκριμένο πρόβλημα χρόνου που οδήγησαν στην ολοκλήρωση του τοκετού χωρίς να καταστεί αναγκαία η προσφυγή της στους δυσχερέστερους περιγραφόμενους χειρισμούς).

Και τούτο διότι η τήρηση των σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης πρωτοκόλλων στον ενδεδειγμένο χρόνο δεν ταυτίζεται με τον τρόπο εκτέλεσής τους και δη ως προς τον βαθμό της έντασής τους (τον εργώδη- βίαιο με έντονες και απότομες κινήσεις ή αντίθετα με εκλεπτυσμένες και ήπιες κινήσεις χειρισμό εκάστης ιατρικής πράξης).

Επίσης, οι ίδιες ως άνω παραδοχές δεν είναι αντιφατικές προς την έτερη παραδοχή περί μη αμελούς συμπεριφοράς της αναιρεσείουσας ως προς την προκληθείσα αιμορραγία της δεύτερης αναιρεσίβλητης, αφού οι βίαιοι χειρισμοί που τραυμάτισαν το έμβρυο δεν είναι αναγκαίο να συνεπιφέρουν και τον τραυματισμό της ως άνω αναιρεσίβλητης.

Εξάλλου, δεν προκαλείται ασάφεια από την πιο πάνω παραδοχή ότι η βλάβη στην ανήλικη προκλήθηκε με την άσκηση από την αναιρεσείουσα των ως άνω σαφώς περιγραφόμενων βίαιων μαιευτικών χειρισμών κατά την έξοδο της παθούσας από το πυελικό κανάλι, αντί αυτή να ενεργήσει, όπως όφειλε, με ήπιες, ψύχραιμες και μεθοδικές κινήσεις και, επομένως, θεμελιώνεται σαφώς το διατυπούμενο αποδεικτικό του πόρισμα ως προς την υπαιτιότητα υπό τη μορφή της αμέλειας της αναιρεσείουσας κατά την παροχή των ιατρικών της υπηρεσιών και την ύπαρξη αιτιώδους συνάφειας των πράξεων που τη συγκροτούν προς την επελθούσα σωματική βλάβη της ανήλικης θυγατέρας των αναιρεσιβλήτων.

Κατά συνέπεια, αμφότεροι οι αναιρετικοί λόγοι, με τους οποίους η αναιρεσείουσα μέμφεται το Εφετείο ότι υπέπεσε στην εκ του αρ. 19 του άρθρου 559 ΚΠολΔ πλημμέλεια της έλλειψης νόμιμης βάσης λόγω ανεπαρκών και αντιφατικών αιτιολογιών, είναι αβάσιμοι. Κατ' ακολουθίαν των ανωτέρω, μη υπάρχοντος άλλου λόγου προς έρευνα, πρέπει να απορριφθεί η αίτηση αναιρέσεως, να διαταχθεί η εισαγωγή του παραβόλου στο δημόσιο ταμείο (άρθρο 495 παρ. 3ΚΠολΔ) και να καταδικαστεί η αναιρεσείουσα που ηττήθηκε (άρθρο 176, 183, 191 ΚΠολΔ) στα δικαστικά έξοδα των αναιρεσιβλήτων που κατέθεσαν προτάσεις.

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Απορρίπτει την από 28-8-2019 αίτηση της Ε. Ρ. για αναίρεση της με αριθμό 1542/2019 αποφάσεως του Μονομελούς Εφετείου Θεσσαλονίκης.

Διατάσσει την εισαγωγή του παραβόλου στο Δημόσιο Ταμείο.

Καταδικάζει την αναιρεσείουσα στα δικαστικά έξοδα των αναιρεσιβλήτων τα οποία ορίζει σε δύο χιλιάδες επτακόσια (2.700) ευρώ. ΚΡΙΘΗΚΕ και αποφασίστηκε στην Αθήνα στις 13 Απριλίου 2022.

ΔΗΜΟΣΙΕΥΤΗΚΕ στην Αθήνα σε δημόσια συνεδρίαση, στο ακροατήριό του, στις 19 Απριλίου 2022.

Ο ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ