3-14-50157/67 · Tallinna Halduskohus Tallinna kohtumaja

K O H T U O T S U S E e s t i V a b a r i i g i n i m e l

Kohus Tallinna Halduskohus Kohtukoosseis Villem Lapimaa, Kadri Roos, Reelika Lind Otsuse tegemise aeg ja koht

21. märts 2014. a, Tallinn Haldusasja number 3-14-50157 Haldusasi Aktsiaseltsi Hanvar kaebus: − tühistada Eesti Haigekassa 08.01.2014 juhatuse otsus nr 24 osas, milles see ei näe ette valikut günekoloogia päevaravi ja üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi rahastamise lepingu sõlmimiseks Pärnu piirkonnas Saare maakonnas; − tühistada Eesti Haigekassa ja Kuressaare Haigla SA vahel 04.02.2014 sõlmitud ravi rahastamise leping nr 60395142 günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia ambulatoorse päevaravi osas; − kohustada Eesti Haigekassat otsustama uuesti valiku kinnitamine ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks günekoloogia ja üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas Pärnu piirkonnas Saare maakonnas perioodil 01.04.2014 kuni 30.06.2018

Menetlusosalised ja esindajad

Kaebaja – Aktsiaselts Hanvar (registrikood 10413329), volitatud esindajad vandeadvokaat Maria Mägi, vandeadvokaat Peeter Ploom ja advokaat Indrek Kukk; Vastustaja – Eesti Haigekassa, volitatud esindaja vandeadvokaat Ants Nõmper; Kolmas isik – Kuressaare Haigla Sihtasutus (registrikood 90004059), volitatud esindaja vandeadvokaat Kersti Põld Asja läbivaatamise vorm Avalik kohtuistung 05.03.2014 ja 07.03.2014 Resolutsioon

1. Võtta vastu AS-i Hanvar kaebusest loobumine osas, milles palutakse tühistada Eesti Haigekassa juhatuse 08.01.2014 otsus nr 24 osas, millega on jäetud välja kuulutamata ambulatoorse günekoloogia valik Saare maakonnas, ning kohustada Eesti Haigekassat otsustama uuesti ambulatoorse günekoloogia valiku väljakuulutamine Saare maakonnas. Lõpetada selles osas kaebuse menetlus.

2. Rahuldada AS-i Hanvar kaebus osaliselt. Tunnistada õigusvastaseks Eesti Haigekassa juhatuse 08.01.2014 otsuse nr 24 põhjendavas osas kaalutluste märkimata jätmine osas, miks vähendati Saare maakonnas nõudlust ning miks otsustati jätta välja kuulutamata valik ambulatoorse üldkirurgia ja päevakirurgia osas.

3. Jätta rahuldamata AS-i Hanvar tühistamisja kohustamiskaebus.

4. Mõista Eesti Haigekassalt välja AS-i Hanvar kasuks menetluskulud 3594 eurot.

5. Mõista AS-ilt Hanvar välja Kuressaare Haigla SA kasuks menetluskulud 800,25 eurot. Edasikaebamise kord Kohtuotsuse peale võib esitada apellatsioonkaebuse Tallinna Ringkonnakohtule hiljemalt 21.04.2014.

ASJAOLUD JA MENETLUSE KÄIK

1. Eesti Haigekassa (edaspidi vastustaja) kuulutas 08.01.2014 otsusega nr 24 „Valikule kuuluvate eriarstiabi teenuste, nende mahu ja osutamise kohtade kinnitamise ravi rahastamise lepingute sõlmimiseks“ (edaspidi otsus) välja valiku ravi rahastamise lepingute sõlmimiseks eriarstiabi osutamiseks Vabariigi Valitsuse 02.03.2003 määruses nr 105 „Haiglavõrgu arengukava“ (edaspidi arengukava) nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega. Otsusega pandi Saare maakonnas valikule 3400 ambulatoorse günekoloogia, 1475 ambulatoorse kardioloogia, 2600 ambulatoorse oftalmoloogia ning 1969 ambulatoorse psühhiaatria ravijuhtu (kd I, lk 33 pöördel). Günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia päevaravi ja ambulatoorse ravi valikut vastustaja Saare maakonnas välja ei kuulutanud.

2. AS Hanvar (edaspidi kaebaja) esitas 07.02.2014 Tallinna Halduskohtule kaebuse, millega taotleb otsuse tühistamist osas, milles see ei näe ette valikut günekoloogia ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi rahastamise lepingu sõlmimiseks Pärnu piirkonnas Saare maakonnas, ning vastustaja kohustamist andma välja haldusakti, milles nähakse ette valik ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks günekoloogia ja üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas Pärnu piirkonnas Saare maakonnas perioodil 01.04.2014 kuni 30.06.2018; või alternatiivselt vastustaja kohustamist otsustama uuesti valiku kinnitamine ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks günekoloogia ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas Pärnu piirkonnas Saare maakonnas perioodil 01.04.2014 kuni 30.06.2018. Kaebuses sisaldus ka esialgse õiguskaitse taotlus.

3. Kohus võttis kaebuse menetlusse ja rakendas 11.02.2014 esialgset õiguskaitset, keelates 30 päevaks vastustajal Kuressaare Haigla SA-ga (edaspidi kolmas isik) sõlmida ravi rahastamise lepingut.

4. Vastustaja ja kolmas isik teavitasid vastustes, et sõlmisid 04.02.2014 ajavahemikuks 01.04.2014–30.06.2018 ravi rahastamise lepingu nr 6039514 (edaspidi leping; kd I, lk 104-131). Lisaks palusid nii vastustaja kui ka kolmas isik jätta kaebus tervikuna rahuldamata ning menetluskulud, sh kolmanda isiku menetluskulud, kaebaja kanda. Lisaks toodi välja, et Saare maakonnas kuulutati ambulatoorse günekoloogia osas välja valik 3400 ravijuhule.

5. Arvestades lepingut ja asjaolu, et ambulatoorse günekoloogia osas on valik Saare maakonnas välja kuulutatud, tegi kohus 26.02.2014 kaebajale ettepaneku kaebuse muutmiseks ja/või täiendamiseks.

6. Vastuseks kohtu 26.02.2014 määrusele teatas kaebaja 03.03.2014 menetlusdokumendis, et loobub kaebuse nõudest ambulatoorse günekoloogia osas. Kaebaja esitas ka taotluse kaebuse täiendamiseks selliselt, et tühistada leping günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas, ning esialgse õiguskaitse abinõu asendamiseks selliselt, et keelata vastustajal ja kolmandal isikul lepingu täitmine günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas ulatuses, milles see ületab kuni 31.12.2013 kehtinud kolmanda isikuga sõlmitud ravi rahastamise lepingu mahte günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas.

MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD

7. Kaebaja seisukohad

7.1. Kaebus on esitatud kaebaja subjektiivsete õiguste kaitseks. Vaidlustatud otsus on haldusakt, mis vastab haldusmenetluse seaduse (edaspidi HMS) § 52 lg 1 p-s 2 sätestatud eelhaldusakti tunnustele. Otsus ei vasta HMS §-s 54 sätestatud õiguspärase haldusakti tunnustele, kuivõrd selle tegemisel ei ole välja selgitatud olulisi asjaolusid ning kaalutud põhjendatud huve, mistõttu on see oluliste kaalutlusvigadega. Ravi rahastamise lepingu sõlmimisel on ebaõige eelistada tingimusteta arengukavas toodud haiglaid, kuna otsustus eelistada üht ettevõtjat tuleb langetada vastavalt objektiivsetele, mittediskrimineerivatele ja varem teada olevatele kriteeriumitele ning menetluskorrale, mis võimaldavad põhjendatud kaalutlusotsuse tegemist.

7.2. Ravi rahastamise lepingu sõlmimine ning sellele eelnev menetlus on analoogsed riigihankemenetlusele, mis peab olema läbipaistev ja kontrollitav ning mille raames tuleb tagada võrdne kohtlemine ja erinevate pakkumuste võrdlemine. Ravi rahastamise lepingute sõlmimisel on olnud üheks olulisemaks kaalutluseks raviteenuse piirkondlik kättesaadavus. Seetõttu on arusaamatud vastustaja väited, mille kohaselt tulenevalt üldkirurgia päevaravi suuremast nõudlusest Saaremaal on põhjendatud üldkirurgia päevaravi patsientide suunamine Tallinna ja Tartu haiglate päevaravisse. Otsust suunata patsiente Tallinnasse ja Tartusse põhjendab vastustaja sellega, et Saaremaal puuduvad ortopeed ja uroloog ning kaebajal puudub vajalik operatsioonituba. Nimetatud põhjused on väärad, kuivõrd Kuressaare haiglas töötab nii kirurg-uroloog kui ka kirurg-ortopeed. Olukorras, kus kolmas isik ei ole võimeline ravinõudlust teenindama, oleks tulnud välja kuulutada valik, millel kaebaja oleks saanud osaleda, kuna kaebaja juures töötab kirurg-ortopeed.

7.3. Ravi rahastamise lepingute sõlmimise aluseks oleva haldusakti kaalutlusreeglid on sätestatud ravikindlustuse seaduse (edaspidi RaKS) § 36 lg-s 4 ning sellest ei tulene kohustust eelistada igal juhul arengukavas toodud haiglaid. Nimetatud nõue on üheks kaalutluseks teiste kaalutluste kõrval, mida tuleb arvestada ravi rahastamise lepingu sõlmimisel. Kohustust eelistada ravi rahastamise lepingu sõlmimisel arengukavas toodud haiglat ei tulene ka RaKS § 36 lg-st 5, mille kohaselt sõlmib Haigekassa vähemalt viieaastase tähtajaga ravi rahastamise lepingu isikuga, kes peab arengukavas nimetatud haiglat. Kaebaja leiab, et RaKS § 36 lg 5 annab arengukavas toodud haiglale privileegi üksnes ravi rahastamise lepingu kestvuse osas ning seda ei saa laiendada lepingu sõlmimisele. Vastustaja praktika, mis eelistab ravi rahastamise lepingu sõlmimisel arengukavas toodud haiglaid, ei põhine seadusel. RaKS § 36 lg-s 5 tooduga sarnane tingimus on sätestatud ka RaKS § 36 lg-s 41, mille kohaselt sõlmib Haigekassa tervishoiuteenuse osutajaga ravi rahastamise lepingu, arvestades RaKS § 36 lg-s 4 nimetatud asjaolusid.

7.4. Päevakirurgia valiku ja günekoloogia päevaravi valikute osas jäeti otsuses täielikult hindamata kolmanda isiku võimekus nõuetekohaselt teenust pakkuda kõikide soovitavate ravimahtude ulatuses. Seda tõendab otsuse lisa 1, kus ei ole kirjeldatud päevakirurgia nõudlust ja ooteaegu Saare maakonnas. Kolmandal isikul on aastate jooksul olnud probleeme temale määratud ravinõudluse teenindamisega ning sellest on olnud tingitud ka lubamatult pikad ravi ooteajad. Haigekassa nõukogu 11.01.2013 otsuse nr 5 „Ravijärjekordade maksimumpikkused“ punkti 1 kohaselt on ambulatoorse eriarstiabi ravijärjekorra maksimumpikkuseks 6 nädalat, s.o 42 päeva. Haigekassa veebilehel olevast ülevaatest eriarstiabi järjekordade kohta nähtuvalt oli kolmandal isikul 2013. a kolmandas kvartalis üldkirurgia erialal ravi ooteajaks 21 päeva (mediaan), sh 43 päeva 2013. a septembris (kd I, lk 49), st III kvartali lõpuks. Günekoloogia erialal oli 2013. a kolmandas kvartalis ravi ooteajaks 39 päeva (mediaan) (kd I, lk 49 pöördel). IV kvartali andmeid ei ole vastustaja veebilehel avaldatud. Pelgalt vastustaja ja kolmanda isiku vahel peetud läbirääkimised ning kolmanda isiku kinnituskiri ei tõenda kolmanda isiku vastavust nõuetele ning võimekust raviteenust osutada.

7.5. Otsuse lisa 1 punkti 1.3 kohaselt kuulutatakse ambulatoorne eriarstiabi valik välja neil erialadel, kus arengukavas nimetatud haigla ei kata planeeritud vajadust teenuse järele. Arvestades lepinguga kaetud ambulatoorse üldkirurgia ravijuhtude (edaspidi ka RJ) hulka (10419 RJ) ning kolmanda isiku kirurgide vastuvõtuaegu, oleks kolmas isiku võimeline teenindama aastas 4185 üldkirurgia ambulatoorset ravijuhtu. Seega oleks tulnud kuulutada üldkirurgia ambulatoorses ravis välja valik vähemalt 6234 RJ ulatuses.

7.6. Ravi rahastamise lepinguga kaetava ravimahu kujunemine on ebaselge ja jälgimatu. Ravi rahastamise lepingud ambulatoorse üldkirurgia osas on sõlmitud suuremas mahus, kui Saare maakonnas on nõudlus, ning üldkirurgia päevaravi osas on leping sõlmitud väiksemas mahus, kui on nõudlus. Kaebaja ei pea õigeks vastustaja vastuses esitatud selgitust, et päevaravi on ambulatoorse ravi alaliik, kuivõrd sellisel juhul puuduks igasugune vajadus kahe ravivaldkonna eristamiseks üldkirurgias.

7.7. RaKS § 36 lg 2 annab vastustajale õiguse valida, kellega ravi rahastamise lepingut sõlmida, kuid see ei tähenda seda, et ravi rahastamise leping tuleks sõlmida üksnes ja/või suuremas osas arengukavas toodud haiglaga. Arengukavas erinevate haiglate loetlemise eesmärgiks ei ole nimekirja kantud haiglate eelistamine muudele eraõiguslikele haiglatele, vaid üksnes tervishoiuteenuse ühtlase kättesaadavuse tagamine. Nimetatud eesmärgiga oleks vastuolus ravi rahastamise lepingu sõlmimisel isiku eelistamine, kelle puhul ei ole kindel, kas isik on üleüldse võimeline kvaliteetset raviteenust soovitud mahus osutama. Kaebaja möönab, et riigil võib olla õiguslik huvi eelistada lepingu sõlmimisel tervishoiuasutusi, mille väljaarendamise on riik seadnud endale prioriteediks, kuid see ei saa prevaleerida riigi kohustuse ees tagada kindlustatud isikutele kvaliteetse arstiabi kättesaadavus. Põhiseaduse (edaspidi PS) § 28 kohaselt on igal isikul õigus tervise kaitsele. Õigusest tervise kaitsele tuleneb mh riigi kohustus luua efektiivne tervisekindlustussüsteem ning tagada igaühe õigus meditsiinilisele abile. Seetõttu ei saa ka ravi rahastamise lepingute sõlmimisel lähtuda pelgalt hüpoteetilisest eeldusest, et arengukavas toodud haigla tuleb raviteenuse osutamisega nõutavas mahus toime.

7.8. Otsusega rikutakse kaebaja õigust võrdsele kohtlemisele (PS § 12) ja kaebaja ettevõtlusvabadust (PS § 31). Lisaks moonutab otsus ausat konkurentsi tervishoiuteenuste turul ning kahjustab patsientide õigusi (PS § 28), kuivõrd jätab täielikult kõrvale teenuse osutamise kvaliteedi ja tingimused, mis peaksid olema ravi rahastamise lepingute sõlmimisel määravaks. Ilmselgelt vähendatakse vaidlustatud otsusega patsientide valikuvõimalusi. Valiku välja kuulutamata jätmisega on rikutud ka kaebaja õiguspärast ootust (PS § 10). Riik ei saa oma otsustuses olla ootamatu ning sõnamurdlik. Ka RaKS § 36 lg 4 p 8 toob välja, et varasemate lepingute nõuetekohane täitmine on üheks kaalutluse aluseks.

Kaebaja on alates asutamisest olnud vastustajale usaldusväärne lepingupartner ning täitnud kõiki varasemaid ravi rahastamise lepinguid nõuetekohaselt. Sellest tulenevalt tekkis kaebajal mõistlik ootus õiguspärase olukorra püsimisse ning ei olnud mingit põhjust arvata, et järgneval rahastamise perioodil kaebajaga ravi rahastamise lepingut ei sõlmita. Kaebaja müügitulust moodustab vastustajaga sõlmitud lepingu alusel saadu valdava osa (2012. a ca 75%), mistõttu peab kaebaja lepingu sõlmimata jätmisel oma tegevuse olulises osas ümber korraldama. Välistatud ei ole ka tegevuse lõpetamine. Teisalt tulnuks taolistest mastaapsetest muudatustest või nende tegemise kavatsusest puudutatud isikutele mõistlikul ajal ette teatada, et isikud saaksid sellega arvestada. Kaebaja on teinud raviteenuse osutamiseks ning selle parandamiseks ulatuslikke investeeringuid, mis muutuvad vaidlustatud otsuse valguses mõttetuks. Perioodil 2009-2013 tehtud investeeringute kogumaht ulatub ca 250 000 euroni. Samuti tuleb ümber vaadata kogu ettevõtte tegevuse struktuur ning edasised investeeringud.

7.9. Otsusega piiratakse elutervet konkurentsi tervishoiuteenuste turul ning seda patsientide kahjuks, kellel on seni olnud valida, millise raviasutuse poole pöörduda. Terviseamet on väljastanud kaebajale 21.06.2012 päevakirurgia tegevusloa kuni 20.06.2017 ning kaebaja operatsioonisaal vastab kõigile tänapäevastele päevakirurgia nõuetele. Arengukava eesmärgiks ei ole selles nimetatud haiglate eelistamine muudele eraõiguslikele haiglatele, vaid üksnes tervishoiuteenuse kättesaadavuse tagamine.

7.10. Vastustaja praegune praktika ravi rahastamise lepingute sõlmimiseks on vastuolus Euroopa Liidu riigiabi regulatsiooniga ning Euroopa Liidu toimimise lepingu art 107 lg-ga 1. Kaebaja leiab, et kui kohtu hinnangul kohustab RaKS § 36 lg 5 ravi rahastamise lepingu sõlmimisel eelistama arengukavas nimetatud haiglat, peab kohus kontrollima asjasse puutuva sätte vastavust PS-le ja Euroopa Liidu õigusele ning kooskõlas halduskohtumenetluse seadustiku (edaspidi HKMS) § 158 lg-ga 4 jätma selle sätte kohaldamata.

8. Vastustaja seisukohad

8.1. Otsus on õiguspärane. Kaebaja vastupidine seisukoht on tingitud RaKS § 36 lg 5 väärast tõlgendusest. RakS § 36 lg 5 kohustab sõlmima ravi rahastamise lepingu arengukavas nimetatud haiglaga. Üksnes siis, kui arengukavas nimetatud haiglaga sõlmitud ravi rahastamise leping ei kata ära vastava piirkonna vajadust ravikindlustuse vahendite arvel osutatavale tervishoiuteenusele, on vastustajal RaKS alusel võimalik kuulutada välja valik ravi rahastamise lepingute sõlmimiseks arengukavas nimetamata teenuse osutajatega. Seda lähenemist toetab ka Riigikohtu otsuse nr 3-3-1-29-12 punkt 21.

8.2. Otsus sisaldab asjakohaseid viiteid kaalutlustele, mille alusel vastustaja hindas seda, kas Saare maakonnas on põhjendatud günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia päevaja ambulatoorse ravi valiku kinnitamine või mitte. Vastustaja lähtus RaKS § 2 lg-s 2 toodud ravikindlustuse põhimõtetest, kuidas tagada parim võimalik ravi ning selle kättesaadavus, kasutades seejuures ravikindlustusraha efektiivselt ja otstarbekalt.

8.3. Kehtivad õigusaktid ei riiva põhjendamatult arengukavas nimetamata haiglate PS-s sätestatud õigusi ja vabadusi. Kaebaja väited õiguspärase ootuse kohta on alusetud, kuna RaKS ei sätesta vastustajale kohustust sõlmida ravi rahastamise lepingut kõigi tervishoiuteenuse osutajatega või et ravi rahastamise lepingud sõlmitakse igal juhul tähtajatult. Samuti on ravikindlustuse küsimustes patsientide vajadused selgelt kaalukamad kui ettevõtlusvabadus, mistõttu on põhjendatud ka võrdse kohtlemise õiguse riive või konkurentsiõiguse reeglite piiramine. Seadusandja peab arengukavas nimetatud haiglate kaudu tervishoiupoliitika eesmärkide saavutamist oluliseks. Ka Riigikohus on leidnud, et kehtiv regulatsioon nõuab arengukavas toodud haiglate eelistamist ning et see kohustus on põhiseaduspärane.

8.4. Vastustaja hindas enne ravi rahastamise lepingu sõlmimist kolmanda isiku võimekust pakkuda günekoloogia päevaravi ja üldkirurgia päevaravi ning samuti võtab vastustaja arvesse ravi rahastamise lepingute sõlmimisel teenuse kvaliteeti ja tingimusi, keskmise koormuse näitajaid, tervishoiupoliitika arengusuundi ning varasemate ravi rahastamise lepingute täitmist. Vastustajal puudus vajadus kuulutada välja valik günekoloogia päevaravi osas, kuna juhtude arv jäi alla minimaalselt valikule pandavat lepingumahtu ehk alla 100 RJ. Ka üldkirurgia päevaravi osas tegi vastustaja juhatus otsuse mitte kuulutada välja valikut, kuna ravijuhtude arv jäi alla optimaalset mahtu ehk alla 200 RJ.

8.5. Hinnang kolmanda isiku võimekusele osutada teenust konkreetselt 2014. aasta vastustaja eelarves planeeritud mahus kujunes vastustajal 02.12.2013 ja 17.12.2013 toimunud arutelude käigus. Seda, et vastustaja hindas iseseisvalt kolmanda isiku ravijuhtude nõudluse katmise võimekust, näitab ka see, et kuigi kolmas isik oli valmis sõlmima lepingu kogu maakonna eriarstiabi ravijuhtude kogumahus (kd I, lk 145), otsustas vastustaja siiski kuulutada välja valiku ambulatoorse günekoloogia 3400 ravijuhule, ambulatoorse kardioloogia 1475 ravijuhule, ambulatoorse oftalmoloogia 2600 ravijuhule ning ambulatoorse psühhiaatria 1969 ravijuhule. Vastustaja hinnang lepingupartneri võimekuse kohta kujunes raviasutuse senist tööd hinnates, kuna vastustajal on olemas igakuine teave raviasutuse raviarvete kohta.

8.6. Otsus jätta günekoloogia päevaravi osas valik välja kuulutamata oli õiguspärane, sest teenuse põhjendatud nõudlus (35 ravijuhtu) jäi alla minimaalset valikupartneri lepingumahtu (100 ravijuhtu). Otsustamisel tuginetakse eelnevalt kindlaks tehtud kaalutlustele, mida lugeda valikupartnerite optimaalseks lepingumahuks ehk mille korral vastustaja kinnitab valiku ilma täiendava kaalumiseta. Analoogselt on vastustaja välja töötanud ka nn minimaalse lepingumahu, mille korral Haigekassa valikut ei kinnita Kui lepingumaht ehk ravijuhtude arv jääb alla optimaalset lepingumahtu, kuid samas ületab minimaalset lepingumahtu, hindab vastustaja valiku kinnitamise vajadust (vt otsuse lisa 1 punkti 1.4) kooskõlas RaKS § 2 lg-s 2 toodud põhimõtetega.

8.7. Samuti on õiguspärane ja põhjendatud otsus jätta üldkirurgia päevaravi osas valik välja kuulutamata, kuna teenuse põhjendatud nõudlus jäi alla valikupartneri optimaalset lepingumahtu. Päevaravi üldkirurgia arvelt suurendati ambulatoorse üldkirurgia nõudlust, kuna päevaravi on tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (edaspidi TTKS) § 20 lg 11 kohaselt ambulatoorse ravi alaliik, mille osutamise käigus on vajalik inimese seisundi lühiajaline jälgimine ja mille järel lahkub inimene tervishoiuteenuse osutaja juurest samal päeval. See, kas ravijuhtumi puhul on tegemist „lühiajalise jälgimisega“, oleneb eelkõige tervishoiuteenuse osutaja töövõtetest, töökorraldusest ja olemasolevast tehnoloogiast. Päevaravi üldkirurgia arvelt suurendati ka statsionaarse üldkirurgia nõudlust, sest tingituna arstide töövõtetest ning olemasolevast tehnoloogiast võib päevaravi kujuneda ka statsionaarseks raviks.

8.8. Lisaks eeltoodule on spetsiifiliste ja keerukate üldkirurgia ravijuhtumite puhul põhjendatud isikute suunamine suurtesse keskhaiglatesse, et tagada raviteenuse kvaliteet ja parim võimalik ravi. Kuna Tartu ja Harju maakonnas jääb päevaravi üldkirurgia nõudlus alla Eesti keskmise (vastavalt 75% ja 76%) ning Saaremaal on üldkirurgia päevaravi nõudlus teiste spetsiifiliste erialade kirurgide puudumise tõttu üle Eesti keskmise, on patsientide suunamine Tartu ja Tallinna arengukavas märgitud haiglatesse põhjendatud, tagamaks patsientidele parim võimalik ravi.

8.9. Uue lepinguperioodi ettevalmistamise käigus hinnati üldkirurgia nõudlust Eestis tervikuna eesmärgiga ühtlustada teenuse kasutust eri maakondade lõikes. Korrigeeritud nõudluse tulemusel vähenes ambulatoorse üldkirurgia ravijuhtude arv Saare maakonna kindlustatutele, kuid tervikuna Eestis 2014. aastal ambulatoorse üldkirurgia maht ei vähenenud.

8.10. Tühistamiskaebuse rahuldamisel tuleb vastustajal riigi tervishoiupoliitika elluviimiseks kinnitada uus valik erialade kaupa. Vastasel juhul jääks otsuse tühistamise järel katmata Saare maakonna põhjendatud nõudlus.

9. Kolmanda isiku seisukohad

9.1. Kaebajal ei ole õigust pöörduda halduskohtusse paljude erakliinikute huvide kaitseks ega üldiselt patsientide ja ravikindlustusega kindlustatud isikute ning piirkonna elanike huvide kaitseks, mistõttu ei ole kaebuse sellekohased väited asjasse puutuvad. Kuna kaebuse nõuded puudutavad üksnes osa kaebaja tegevusest, st kaebaja teenuste maht on laiem kui otsuse vaidlustatud osa, ei ole usutavad kaebaja väited selle kohta, et vaidlustatud otsus mõjutab tema majandustegevust olulises ulatuses ning toob kaasa vajaduse tegevus ümber korraldada või isegi lõpetada. Kaebuses esitatud asjaolude pinnalt ei ole alust arvata, et vaidlustatud otsusega on kaebaja subjektiivseid õigusi oluliselt riivatud, sh rikutud konkurentsija ettevõtlusvabadust.

9.2. Vastustaja on ravi rahastamise lepingute sõlmimisel õigustatult eelistanud arengukavas nimetatud haiglaid ning see on kooskõlas RaKS-iga. RaKS § 36 lg 4 p 7 järgi peab vastustaja ravi rahastamise lepingu sõlmimise ning lepingu tähtaja üle otsustamisel lähtuma muu hulgas riigi tervishoiupoliitika arengusuundadest. Arengukava on üks riigi tervishoiupoliitika väljendusi. Riigikohtu halduskolleegium on 29.11.2013 kohtuotsuses haldusasjas nr 3-3-1-29-12 leidnud, et lubatav on eelhaldusaktiga teha teatud kriteeriumitest lähtudes eelvalik, mille järel taotlejate edasisel hindamisel kohaldatakse teisi RaKS § 36 lg-s 4 sätestatud kriteeriume (kohtuotsuse punktid 22 ja 23). Kõnealusel juhul on vastustaja teinud eelvaliku, eelistades arengukavas nimetatud haiglaid.

9.3. Otsuses ja selle lisades on piisava põhjalikkusega ära toodud otsustuse faktiline ja õiguslik põhistus ning kaalutlusotsuse alusel tehtud otsustus on jälgitav. Otsus vastab riigi tervishoiupoliitika arengusuundadele ja HMS §-de 54-56 nõuetele, mistõttu on tegemist õiguspärase eelhaldusaktiga.

9.4. Kaebaja väited kolmanda isiku probleemide kohta ravinõudluse teenindamisel ei ole asjakohased ega õiged. Vaidlust ei ole selles, et arengukavas nimetatud haiglana ei kata kolmas isik kohalikku nõudlust günekoloogia ambulatoorse vastuvõtu ravijuhtude teenindamiseks. Sellega on otsuses arvestatud ja Pärnu piirkonnas Saare maakonnas on välja kuulutatud günekoloogia ambulatoorse ravi osas valik 3400 ravijuhule. Kuressaare haiglas 2013. a III kvartalis tekkinud ühekordne ooteaja pikenemine kirurgide ja günekoloogide vastuvõtule oli põhjustatud suvepuhkustest. Kaebusele lisatud erinevates ajakirjandusväljaannetes ilmunud uudislood ei ole asjasse puutuvad ega oma tõenditena haldusasja lahendamise seisukohalt tähtsust. Ajakirjanik ega ajakirjandusväljaanne ei ole pädev hindama ravikvaliteeti ja haigla tegevussuutlikkust.

9.5. Kolmas isik suudab täita vastustajaga sõlmitud lepingut, s.o 2014. a I poolaastal günekoloogia ambulatoorse vastuvõtu 3780 ravijuhtu ja päevaravi 148 ravijuhtu, aga ka 2014. a II poolaastal günekoloogia ambulatoorse vastuvõtu 3559 ravijuhtu ja päevaravi 142 ravijuhtu. Kuressaare haigla pakub patsientidele paremat diagnostikat ja komplekssemat raviteenust kui väike erakliinik. Kuressaare haiglas on kõik töövaldkonnad arstidega kaetud, kuid on arste, kes töötavad suurema kui 1,0 koormusega. Haigla otsib uusi töötajaid, et vähendada arstide töökoormust. Ehkki haigla on valmis tööle võtma lisakirurgi ja -günekoloogi, ei tähenda see, et vastustajaga sõlmitud lepingut olemasoleva töötajaskonnaga ei suudetaks täita.

9.6. Arengukava on kehtestatud tervishoiuteenuste ühtlase kättesaadavuse tagamiseks ning vastustaja on otsuse tegemisel lähtunud arengukavas püstitatud eesmärgist. Avalik ressurss on nii arengukavas nimetatud haiglatesse tehtud vajalikud investeeringud kui ka ravikindlustusraha. Avaliku ressursi otstarbeka kasutamise põhimõttega ja tervishoiuteenuste ühtlase kättesaadavuse tagamise eesmärgiga oleks vastuolus, kui tehakse kulutusi arengukavas loetletud haiglate ehitamiseks, renoveerimiseks ja ümberprofileerimiseks, kuid ravi rahastamiseks sõlmitakse lepingud hoopis teiste raviasutustega.

9.7. Vaidlustatud otsusega ei rikuta kaebaja õigust võrdsele kohtlemisele ega kaebaja ettevõtlusvabadust. Vaidlustatud otsusega ei võeta kaebajalt õigust ega võimalust osutada tervishoiuteenust temale väljastatud tegevusloas nimetatud valdkondades. Kaebuse väidete põhjal ei ole võimalik teha järeldust, et kaebaja osutab oluliselt parema kvaliteediga meditsiiniteenust kui teised meditsiiniteenuse osutajad, sh kolmas isik. Varasematel rahastamise perioodidel vastustajaga ravi rahastamise lepingute sõlmimine ei saanud kaebajale tekitada õiguspärast ootust, et temaga ka järgmisel rahastamise perioodil kindlasti ja eelnevaga samas mahus ravi rahastamise leping sõlmitakse. Kellelgi ei saa olla absoluutset õigust mingi olukorra püsimisele. Õiguspärase ootuse põhimõte ei nõua kehtiva olukorra kivistamist (vt näit Riigikohtu põhiseaduslikkuse järelevalve kolleegiumi 02.12.2004 kohtuotsus kohtuasjas nr 3-4-1-20-04, p 14). Kaebaja õiguspärane ootus, et uuel rahastamisperioodil sõlmitakse leping eelmisega samadel tingimustel, saanuks tugineda üksnes selgele lubadusele, mille puhul oli arvata, et seda ei muudeta (vt näit Riigikohtu halduskolleegiumi 27.01.2010 kohtuotsus haldusasjas nr 3-3-1-79-09, p 15). Ravi rahastamise leping on vastavalt RaKS § 35 lg-le 2 haldusleping. On ebatõenäoline, et eelmise rahastamisperioodi kohta ravi rahastamise lepingu sõlmimisel andis vastustaja kaebajale selge lubaduse, et järgmiseks rahastamisperioodiks sõlmitakse uus leping samale ravijuhtude mahule. Tõenäoliseks tuleb pidada, et sellist lubadust kaebajale ei antud, st tal ei ole tekkinud õiguspärast ootust, et temaga järgmiseks rahastamisperioodiks eelmise perioodiga samas ravijuhtude mahus ravi rahastamise leping sõlmitakse.

9.8. Kaebaja hinnang vaidlustatud otsuse ja ravi rahastamise lepingu mõju ulatuse kohta tema majandustegevusele ei ole päris õige. Günekoloogia ja üldkirurgia ambulatoorne vastuvõtt ja päevaravi ei ole ainsad kaebaja tegevusvaldkonnad. Kaebaja kliiniku veebilehel www.hanvar.ee avaldatud andmete kohaselt osutab kliinik teenust mitmes valdkonnas, lisaks günekoloogiale ja üldkirurgiale on nimetatud veel pediaatria, plastikakirurgia, ilusüstid, perearstiteenus, hambaravi jne. Kuna kaebuse nõuded puudutavad otsust osas, milles see ei näe ette valikut Saare maakonnas eriarstiabi osutamiseks günekoloogia päevaravi ja üldkirurgia ambulatoorse ning päevaravi osas ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks, kaebaja teenuste maht on aga märkimisväärselt laiem, ei ole usutavad kaebaja väited selle kohta, et vaidlustatud otsus mõjutab tema majandustegevust olulises ulatuses ning toob kaasa vajaduse tegevus ümber korraldada või isegi lõpetada. Vaidlustatud otsuse lisa nr

1 punktis 1.3 toodud põhjendusel on otsuse lisas 2 planeeritud Pärnu piirkonnas Saare maakonnas valik ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks günekoloogia 3400 ambulatoorsele ravijuhule ajavahemikus 01.04.2014 kuni 31.03.2015. Vaid selles osas on kaebajal võimalik esitada vastustajale taotlus ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks. Selle võrra on ka väiksem ravi rahastuse korralduse muudatuse mõju kaebaja majandustegevusele.

9.9. Kolmandal isikul on tekkinud õiguslikult kaitstav usaldus, et ravi rahastamise leping jääb kehtima. Kolmas isik on ravi rahastamise lepingu kehtima jäämist usaldades teinud oma töös günekoloogia ja üldkirurgia valdkonnas ambulatoorse ja päevaravi suurenenud mahtude teenindamiseks ümberkorraldusi, pikendanud näiteks kirurgide ambulatoorse vastuvõtu aega. Avaliku huviga oleks vastuolus tekitada otsuse osalise tühistamisega tõrge Saare maakonnas günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi kättesaadavusel ravikindlustusega hõlmatud patsientidele. Kuressaare haiga on arengukava haigla, mille majandustegevuse tulu on määravas ulatuses sõltuvuses vastustajaga sõlmitud ravi rahastamise lepingust. Sõlmitud ravi rahastamise lepingu tühistamine günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi eriarstiabi osutamise osas toob kaasa nendes valdkondades teenuse osutamise lõppemise seniks, kuni on sõlmitud nende eriarstiabi liikide osas ravi rahastamise leping. Kaebaja nõude lahendamisel peab arvestama asjaoluga, et isegi kui ravijuhud tuleks Saare maakonnas tervishoiuteenuse osutajate vahel teisiti jagada, ei ole temal võimekust teenindada kõiki Saare maakonna günekoloogia päevaravi ning kirurgia ambulatoorse ja päevaravi ravijuhtumeid. Seetõttu oleks ravi rahastamise lepingu tühistamine kaebaja soovitud ulatuses ebaproportsionaalne.

9.10. Kolmas isik ei ole ettevõtja äriseadustiku § 1 tähenduses, vaid sihtasutuste seaduse (edaspidi SAS) alusel asutatud ja tegutsev sihtasutus, mille asutajaks on kohaliku omavalitsuse üksus Kuressaare linn. SAS § 2 lg 3 järgi võib sihtasutus kasutada oma tulusid üksnes põhikirjaliste eesmärkide saavutamiseks. Kolmanda isiku põhikirjaline eesmärk on kõrgetasemelise tervishoiuteenuse osutamine.

KOHTU PÕHJENDUSED

Osaline kaebusest loobumine

10. Kaebaja esitas 03.03.2014 taotluse, millega soovib loobuda kaebusest osas, mis puudutab nõuet tühistada Eesti Haigekassa juhatuse 08.01.2014 otsus nr 24 osas, millega on jäetud Saare maakonnas ambulatoorse günekoloogia valik välja kuulutamata, ning nõuet kohustada Eesti Haigekassat otsustama uuesti ambulatoorse günekoloogia valiku väljakuulutamine Saare maakonnas. Kaebaja soovib nimetatud osas kaebuse menetluse lõpetada.

Teistel menetlusosalistel ei olnud loobumise kohta vastuväiteid. Kohus leiab, et kaebusest loobumine ambulatoorse günekoloogia ravijuhtude osas tuleb vastu võtta ja menetlus HKMS § 152 lg 1 p 3, § 153 lg 1 ja § 155 lg 4 kohaselt selles osas lõpetada.

Kohtuotsusega lahendatavad nõuded

11. Kaebaja taotles 03.03.2014 menetlusdokumendis kaebuse muutmist selliselt, et kaebust täiendataks nõudega tühistada Haigekassa ja Kuressaare haigla vahel 04.02.2014 sõlmitud leping osas, mis puudutab günekoloogia päevaravi ja üldkirurgia ambulatoorset ja päevaravi. Lisaks täpsustas ta kohustamistaotluse konkreetsusastet. Kohus leidis 05.03.2014 kohtuistungil, et kaebuse muutmine on HKMS § 49 lg 1 kohaselt lubatav ning võttis kaebuse muutmise vastu (kd III, lk 43).

12. Arvestades osalist loobumist ning kaebuse muutmist, teeb kohus kohtuotsuse järgmistes nõuetes: − tühistada Eesti Haigekassa 08.01.2014 juhatuse otsus nr 24 osas, milles see ei näe ette valikut günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi rahastamise lepingu sõlmimiseks Pärnu piirkonnas Saare maakonnas;

− tühistada Eesti Haigekassa ja Kuressaare Haigla SA vahel 04.02.2014 sõlmitud ravi rahastamise leping nr 6039514 günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas ning − kohustada Eesti Haigekassat otsustama uuesti valiku kinnitamine ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks eriarstiabi osutamiseks ajavahemikul 01.04.2014 kuni 30.06.2018 günekoloogia päevaravi ning üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas Pärnu piirkonnas Saare maakonnas.

Kohtu sissejuhatavad märkused

13. Vaidlustatud on Haigekassa juhatuse 08.01.2014 otsus nr 24 „Valikule kuuluvate eriarstiabi teenuste, nende mahu ja osutamise kohtade kinnitamise ravi rahastamise lepingute sõlmimiseks“ osas, milles see ei näe ette Pärnu piirkonnas Saare maakonnas valikut günekoloogia päevaravi ja üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi rahastamise lepingu sõlmimiseks, ning Haigekassa ja Kuressaare haigla vahel sõlmitud leping günekoloogia päevaravi ja üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas.

14. Praegusel juhul on põhiküsimuseks, kas vastustajal on õigus eelistada ravi rahastamise lepingu (edaspidi RRleping) sõlmimisel arengukava haiglat või mitte. Lisaks põhiküsimusele on vaidluse all otsuse õiguspärasus, sh otsuse puudulik motiveerimine. Kaebaja leiab, et otsuse tegemisel ei ole vastustaja analüüsinud kolmanda isiku kui arengukava haigla võimekust osutada lepingus toodud ravijuhtude osas teenust ning valiku välja kuulutamata jätmine ei ole põhjendatud. Samuti ei ole tema arvates jälgitav, kuidas tehti kindlaks kolmanda isiku poolt kaetavate ravijuhtude hulk.

15. Tuginedes menetlusosaliste seisukohtadele ja kohtumenetluses esitatud tõenditele, samuti vande all üle kuulatud isikute ütlustele, leiab kohus, et otsus on õigusvastane osas, millega jäeti otsuse põhjendavas osas märkimata kaalutlused, miks vähendati Saare maakonnas nõudlust ning miks otsustati jätta välja kuulutamata valik üldkirurgia osas. Vaatamata otsuse formaalsele õigusvastasusele, tuleb kaebus kooskõlas HMS §-ga 58 jätta rahuldamata, kuna vastustaja on kohtumenetluses näidanud ära, millistele asjaoludele tuginedes otsuseni jõuti ning tõendanud oluliste asjaolude kaalumist. Kohus jõudis menetluse käigus veendumusele, et otsuse tegemisel on vastustaja lähtunud nendest alusandmetest ja kaalutlustest, mida vastustaja töötajad vande all ütlusi andes kinnitasid ning mida vastustaja on menetlusdokumentides välja toonud. Seega, otsuse osaline tühistamine ja vastustaja kohustamine uue otsuse tegemiseks ei tooks kaasa teistsugust otsustust ega günekoloogia päevaravi ja üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi valiku väljakuulutamist Saare maakonnas.

16. Kohtu hinnangul on kaebaja kaebeõigus kooskõlas HKMS § 44 lg-ga 1 ja Riigikohtu 29.11.2012 otsuse 3-3-1-29-12 p-dega 14 ja 15.

Väited, mis puudutavad teisi erakliinikuid, toetavad kaebaja argumente ning ei muuda kaebust esitatuks teiste erakliinikute huvides.

HMS § 104 lg 1 ei piira õigusvastase halduslepingu tühistamise võimalikkust halduskohtu poolt – sellise volituse annavad kohtule HKMS § 5 lg 1 p 1 ja § 6 lg 1 nende koosmõjus. HMS § 104 reguleerib õigusvastase halduslepingu täitmist ja lõpetamist olukorras, kus seda pole ettenähtud korras vaidlustamata jätmise tõttu tühistatud.

Ravi rahastamise lepingute sõlmimine

17. Haigekassa seaduse (edaspidi HKS) § 2 lg 1 kohaselt on Haigekassa eesmärk ravikindlustushüvitiste võimaldamine vastavalt ravikindlustuse seadusele, muudele õigusaktidele ja haigekassa eelarves ettenähtud ravikindlustuse kuludele. Sama sätte lg 2 p-de 1 ja 2 kohaselt korraldab Haigekassa oma eesmärgi saavutamiseks ravikindlustust, tagades ravikindlustusraha efektiivse ja otstarbeka kasutamise (p 1), ja täidab ravikindlustuse seadusest ja muudest seadustest tulenevaid ülesandeid (p 2).

18. Haigekassa vahendid on piiratud avalik ressurss, mida tervishoiuteenuse osutajatele antakse Haigekassaga sõlmitud RRlepingu alusel. RRleping on haldusleping, millega Haigekassa võtab kindlustatud isikult üle kohustuse maksta tasu tervishoiuteenuse osutamise eest vastavalt lepingus ja õigusaktides sätestatud tingimustele (RaKS § 35). RRlepingute sõlmimist reguleerivad RaKS § 35 jj. RaKS § 36 lg 1 sätestab, et RRlepingu sõlmib Haigekassa tervishoiuteenuse osutaja või tervishoiuteenuse osutajatega. Sama sätte lg 2 lisab, et Haigekassa ei ole kohustatud sõlmima RRlepingut kõigi tervishoiuteenuse osutajatega. Seega annavad RaKS § 36 lg-d 1 ja 2 Haigekassale õiguse otsustada, kas ja milliste tervishoiuteenuse osutajatega RRlepingud sõlmitakse.

19. Kohtu hinnangul on ka käesoleval juhul kohaldatav Riigikohtu 05.03.2014 otsuse nr 3-3-1-2-

14 punktis 24 väljendatu, mille kohaselt ei ole riigihankeõiguse eesmärk suurendada erasektori turuosa avaliku sektori pakutavate teenuste arvel ning et pakkumismenetlus ja võrdne kohtlemine on vajalikud, kui teenus ostetakse erasektorilt. Riigikohus märkis veel: „Kui riik peab otstarbekaks avalikku ülesannet täita ise või täielikult enda kontrollitavate äriühingute kaudu, ei peaks riigiasutused ega riigi äriühingud eelneva kohaselt konkureerima võrdsetel alustel erafirmadega.” Praegusel juhul osutab mitte küll riigi kontrollitav ühing, aga siiski avalikes huvides asutatud ja kohaliku omavalitsuse omandis olev arengukava haigla kohaliku omavalitsuse korralduse seaduse § 6 lg 2 kohaselt teenust, mida peab PS § 28 kohaselt tagama riik.

20. 07.03.2014 kohtuistungil ülekuulatud vastustaja töötajad märkisid, et RRlepingute sõlmine on kaheetapiline, kus esimesel tasandil sõlmitakse RRlepingud arengukava haiglatega, arvestades nende teenuse osutamise võimekust, ning teise tasandi moodustavad arengukava haigla mahtudest üle jäävad ravijuhud, mille puhul kuulutatakse välja valik ja otsitakse lepingupartner arengukavas nimetamata haiglate seast.

21. Kahetasandilise RRlepingute sõlmimise praktika väljakujunemist põhjendas vastustaja kohtumenetluses RaKS § 36 lg-ga 5. Vastustaja arvates tuleb nimetatud sättest kohustus esmalt sõlmida RRlepingud arengukava haiglatega. Kui arengukavas toodud haigla ei suuda vastustaja hinnatud nõudlust teenindada, siis kuulutab vastustaja ülejäävate ravijuhtude osas välja valiku ning sõlmib RRlepingud valiku käigus välja selgitatud partneritega. Selline praktika nähtub ka otsuse resolutsiooni punktist 1 ja otsuse lisa 1 punktist 1.2 (kd I, lk-d 15 ja 18) ning Haigekassa 30.12.2013 juhatuse otsuse nr 496 „Protseduuri „Ravi rahastamise lepingute sõlmimine ja haldamine“ kinnitamine“ (kd I, lk 146-151) punktiga 1 kinnitatud protseduurist TO-P-02-11 „Ravi rahastamise lepingute sõlmimine ja haldamine“ (edaspidi nimetatud protseduuri kord), millele on viidatud otsuses. Ka Riigikohus on 29.11.2012 otsuses nr 3-3-1-29-12 nõustunud sellega, et RRlepingud sõlmitakse esmajärjekorras arengukavas nimetatud haiglatega.

22. Kohtu arvates annab vastustajale õiguse sõlmida RRlepingud esmajärjekorras arengukava haiglatega RaKS § 36 lg 5 koosmõjus teiste õigusnormidega. RaKS 3. peatüki 2. jao 2. jaotis „Ravi rahastamise leping“ ei sätesta ammendavalt, kuidas toimub arengukava haiglate ja teiste tervishoiuteenuse osutajatega RRlepingute sõlmimine, kuid arvestades allpool käsitletavaid Eesti tervishoiusüsteemi puudutavaid õigusakte tervikuna, on ilmne, et RRlepingute sõlmimisel on arengukava haiglad eelistatud tervishoiuteenuse osutajad. Ülejäänud tervishoiuteenuse osutajatega sõlmitakse RRlepingud juhul, kui arengukava haiglal ei ole piisavat võimekust ja/või arengukava haigla on otsustanud mitte pakkuda tervishoiuteenust erialadel, mille osutamise kohustust talle määrus nr

103 ei pane.

23. Kohtu hinnangul on arengukava haiglate eelistamine tuletatav RaKS § 36 lg-test 1, 2 ja 5 kooskõlas arengukava § 1 lg-ga 2 ja sotsiaalministri 19.08.2004 määrusega nr 103 „Haigla liikide nõuded“ (edaspidi määrus nr 103). Kohtu hinnangul ei välju selline käsitlus TTKS § 55 lg-s 1 sätestatud volitusnormist, kuivõrd arengukava üheks eesmärgiks on tervishoiuteenuste ühtlase kättesaadavuse tagamiseks piirkondlike haiglate, keskhaiglate, üldhaiglate, kohalike haiglate, taastusravihaiglate ja õendushaiglate loetelu kehtestamine (§ 55 lg 1 p 1), mis koos määrusega nr 103 moodustavad ühtse toimiva terviku, tagades tervishoiuteenuste kättesaadavuse ja RaKS § 2 lg-s 2 sätestatud põhimõtete realiseerimise.

24. Arengukavas toodud haiglate eelistamist õigustab ka arengukava §-s 3 sätestatud investeeringute tegemise kohustus, mida rahastatakse riigieelarvelistest vahenditest. Põhjendatud ei oleks olukord, kus riigieelarvelistest vahenditest pannakse investeerimiskohustus, aga vajalikku arvu ravijuhte selleks, et investeering ennast majanduslikult parimal viisil õigustaks, ei tagataks. Sellisel juhul muutuksid tehtavad investeeringud vähemalt osaliselt avalikke vahendeid raiskavateks.

25. Riigikogus 2008. aastal toimunud 246 SE & 196 SE II-1 menetlemise materjalidest1 nähtub seadusandja tahe eelistada arengukava haiglaid, kuna sotsiaalkomisjoni ettepanekul jäeti eelnõust välja RaKS § 36 muudatus järgmise põhjendusega: “Tervishoiuteenuse osutajate võrdseks kohtlemiseks viib Eesti Haigekassa läbi tervishoiuteenuse osutajate valiku. Valik kuulutatakse välja nendes piirkondades ja ainult nendel erialadel, mida ei kata vajalikus ulatuses haiglavõrgu arengukava haiglad. Valikul selgitatakse välja kriteeriumidele kõige paremini vastavad tervishoiuteenuse osutajad, kellega sõlmitakse ravi rahastamise lepingud vähemalt kolmeks aastaks. Kui valiku võitnud tervishoiuteenuse osutaja suudab pakkuda kogu selles piirkonnas valikule pandud vastava eriala ravijuhtude arvu ravijuhte, siis valikul teiseks jäänud tervishoiuteenuse osutajaga ravi rahastamise lepingut ei sõlmita.”

26. Määruse nr 103 § 2 lg 1 p 3 kohaselt peab üldhaigla, milleks arengukava § 2 lg 3 p 2 kohaselt on ka kolmas isik, osutama ambulatoorseid ja statsionaarseid tervishoiuteenuseid üldkirurgia erialal. Sama paragrahvi lg 2 p 2 kohaselt võib üldhaiglas osutada ambulatoorseid ja statsionaarseid tervishoiuteenuseid sünnitusabi ja günekoloogia erialal. Kuressaare haigla tegevusloa nr L019992 kohaselt on Kuressaare haiglal kui üldhaiglal kohustus osutada tervishoiuteenustest üldkirurgia teenuseid, üldkirurgia päevaraviteenuseid ja üldkirurgia päevakirurgia teenuseid, sünnitusabija günekoloogiateenused ja günekoloogia päevaraviteenuseid, ambulatoorseid sünnitusabija günekoloogiateenuseid.

27. Kohtu hinnangul on mõistetav ja loogiliselt seletatav, et üldhaigla, kellele riik on määrusega nr

103 pannud kohustuse osutada üldkirurgia ambulatoorset ja päevaravi, saaks seda teha selliselt, et raviarstid, kes on haiglasse tööle võetud, saavad piisava koormuse, et nende kvalifikatsioon ei langeks. Ei ole vähetähtis, et määruse nr 103 § 2 lg 7 kohaselt peab üldhaiglas ööpäevaringselt

1 http://www.riigikogu.ee/?page=eelnou&op=ems2&emshelp=true&eid=283181&u=20140320155040, http://www.riigikogu.ee/?page=pub_ooc_file&op=emsplain2&content_type=text/html&u=20140320155950&file_id= 326649&mnsenme=246+SE&etapp=02.06.2008&fd=28.12.2009.

2 Kättesaadav (14.03.2014): http://mveeb.sm.ee/ctrl/ee/Tegevusload/index//L01999////////1/2 töötama kaks arsti, kellest vähemalt üks on erakorralise meditsiini arst või erakorralise meditsiini täiendõppe läbinud arst või anestesioloog või intensiivravi täiendusõppe läbinud arst (p 1), ning üldõed palatiosakondades, anesteesia-intensiivravi õed ja ämmaemand ning vähemalt kaks erakorralise meditsiini õde või üldõde erakorralise meditsiini osakonnas (p 2). Seega peab olema RRlepingu kaudu tagatud see, et üldhaigla saaks täita temale õigusaktidega pandud ülesandeid piisava hulga raviarstidega, et katta määrusega nr 103 üldhaiglale pandud kohustused (nt ööpäevaringse erakorralise meditsiiniteenuse osutamine), järgides seejuures tööajale kehtestatud normatiive.

Ka günekoloogia puhul on oluline välja tuua, et määruse nr 103 § 7 lg 3 kohaselt peavad sünnitusabi ja günekoloogia tervishoiuteenuste osutamiseks üldhaiglas töötama günekoloogid, ämmaemandad, üldõed ja operatsiooniõed. Seega tuleb läbi RRlepingute tagada ka neile optimaalne töökoormus, et vältida kvalifikatsiooni langust. Siinkohal võib märkida, et Saaremaal töötavatel arstidel ei ole võimalik või on oluliselt raskendatud töötada mitme tööandja juures, et saavutada töökoormus, mis tagaks vajaliku kvalifikatsiooni säilimise. Seega on piiratud avalike ressursside kasutamisel oluline, et kolmas isik saaks haiglas töötavaid täiskohaga arste rakendada tööle maksimaalselt ning täita nende abil määruses nr 103 toodud tervishoiuteenused.

28. Seega on selge, et üldhaiglas tervishoiuteenuste osutamiseks tuleb tagada üldhaiglatele rahalised vahendid RRlepingutega, mille sõlmimisel peab vastustaja tagama, et arengukava haigla saaks täita temale õigusaktidega pandud kohustusi. Vastustaja peab eelistama arengukava haiglat nende ravijuhtude osas, mida üldhaigla on kohustatud osutama või mida üldhaigla on otsustanud täiendavalt osutada. Kohus leiab, et selline kaheetapiline menetlus, kus esmase tasandi moodustab arengukava haiglatega RRlepingute sõlmimine ja teise tasandi moodustab valiku alusel RRlepingute sõlmine, on kooskõlas õigusaktidega. Üldhaigla poolt osutatavate tervishoiuteenuste killustamine muudel põhjustel kui piirkonna nõudluse ebapiisav rahuldamine ei too kohtu hinnangul kaasa ravikvaliteedi ja/või kättesaadavuse paranemist.

29. Kohtu hinnangul on arengukava haiglate eelistamine RRlepingute sõlmimisel kooskõlas ka riigi tervishoiupoliitikaga ja selle arengusuundadega. Kohus nendib, et riigi tervishoiupoliitikat ja selle arengusuundi ei ole küll koondatud ühtsesse tervikdokumenti, kuid see on tuletatav erinevatest dokumentidest ja õigusaktidest.

30. Vastustaja on oma otsuste tegemisel tervishoiupoliitikana käsitanud arengukava ning RaKS-i ja TTKS-i sätted. Ka Riigikohus nõustus 29.11.2012 otsuses nr 3-3-1-29-12 sellega, et arengukava on riigi tervishoiupoliitika üheks osaks. Kohtu hinnangul on vastustaja lähenemine õige, kuid kohus peab vajalikuks siiski selgitada, mida võiks täiendavalt lugeda tervishoiupoliitika alla olukorras, kus selge raamdokument puudub. Kohtu hinnangul saab lisaks arengukavale, määrusele nr

103 ja teistele õigusaktidele lugeda tervishoiupoliitika alla ka selliseid Vabariigi Valitsuse, Sotsiaalministeeriumi ja vastustaja strateegilisi otsuseid, mis on suunatud RaKS § 2 lg-s 2 sätestatud eesmärkide täitmisele, raviteenuste osutamisele ning finantseerimisele. Tervishoiupoliitika ühe väljundina võib käsitada ka saarte erisust, millele on vastustaja viidanud vaidlustatud otsuse lisa 1 punktis 1.1.4 (kd I, lk 17) ning juhatuse 30.12.2013 otsuse nr 498 „Ambulatoorse eriarstiabi geograafilise kättesaadavuse põhimõtete kinnitamine“ punktis 4 (kd III, lk 89-91). On oluline, et jätkusuutlike üldhaiglatega, mille nõuetele vastavuse eest seisab riik, oleks tagatud saartel elavatele inimestele piisav eriarstiabi ka olukorras, kus ilmastikutingimuste tõttu ei ole võimalik mandrile arstiabi saamiseks pöörduda.

31. Kohus ei nõustu kaebajaga, et koalitsioonilepingu (kinnitatud Vabariigi Valitsuse 05.05.2011 korraldusega nr 209 „„Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammi 2011–2015” kinnitamine”) „Terve Eesti“ peatüki punktis 2 toodud põhimõtted on samastatavad riigi tervishoiupoliitikaga. Kohtu hinnangul ei saa koalitsioonilepingut käsitada riigi nimel antud tervishoiupoliitika arengusuunda kehtestava dokumendina, kuivõrd koalitsioonileping kajastab valitsusliitu kuuluvate erakondade poliitilist tahet. Vabariigi Valitsuse tegevusprogramm ei oma õiguslikult siduvat tähendust, kuna selle vastuvõtmisel ei ole lähtutud õigusaktides sätestatud menetluskorrast ning seega ei vasta see ühegi õigusakti ega haldusakti nõuetele. Õigusliku tähenduse ja sisu omandavad poliitilised valikud siis, kui need on kehtestatud põhiseaduses ja seadustes sätestatud menetluskorras riiklike tahteaktidega.

32. Arvestades arengukava ning määrust nr 103, samuti RaKS § 2 lg-t 2, on arusaadav, et tänaseks tervishoiupoliitikaks võib lugeda arengukava haiglate arendamist ja tugevdamist selliselt, et nende abil oleks võimalik tagada kvaliteetne ja patsiendisõbralik tervishoiuteenuse osutamine. PS § 28 kohaselt on õigus tervise kaitsele igaühe põhiõiguseks, mille tagamise ülesanne on riigil. Seega peab riik suutma võtta endale kohustused haiglavõrgu arendamiseks ning elanikkonna tervise kaitse tagamiseks, samuti tagama haiglavõrgu arengukavas nimetatud haiglatele vajalikud ravijuhud ja nende rahastamise.

Arengukavas toodud haiglate võimekuse hindamine RRlepingu sõlmimisel

33. Kaebaja leiab, et vastustaja ei ole hinnanud kolmanda isiku võimekust osutada tervishoiuteenust lepingus toodud mahtudes. Samuti on kaebaja välja toonud selle, et arengukava haiglate eelistamine RRlepingute sõlmimisel kahjustab patsientide huve ning erahaiglad võivad teatud juhtudel osutada teenust odavamalt.

34. Kohus möönab, et teenuse lähedus patsiendile ning kulude kokkuhoid on olulised argumendid RRlepingute sõlmimisel, kuid piiratud ressursside korral on siiski oluline eelistada arengukavas nimetatud haiglaid, millesse riik panustab maksumaksjate raha (arengukava § 1 lg 1 ja § 3) ning mille kaudu on riigil kohustus ja võimalus tagada PS §-s 28 sätestatud ülesannete täitmine. Kohus peab vajalikuks välja tuua ka selle, et kui arengukavas nimetatud haiglatel on olemas teatav kindlustunne teenustemahu optimaalse jätkumise suhtes, saavad nad oma personalivajadust ja investeeringuid pikas perspektiivis paremini planeerida ning muuta seeläbi teenus paremini kättesaadavaks, kvaliteetsemaks ning võimalusel ka odavamaks. RRlepingute sõlmimisel on oluline ka see, et riik ei saa kohustada erahaiglaid osutama tervishoiuteenust, samas kui arengukavas toodud haiglate kaudu on riigil võimalik tagada PS §-s 28 sätestatud kohustuste täitmine.

35. RaKS § 36 lg 5 ei sätesta, et arengukavas nimetatud haiglatega RRlepingu sõlmimisel tuleb hinnata RaKS § 36 lg-s 4 toodud asjaolusid. Nii RaKS § 36 lg 5 kui ka arengukava § 1 lg 2 ei viita RaKS § 36 lg-le 4, nagu seda teeb RaKS § 36 lg 41, mis reguleerib ravi rahastamise lepingute sõlmimist arengukavas nimetamata haiglatega. Riigikohus pidas otsuses nr 3-3-1-29-12 õigeks vastustaja seisukohta, et arvestama peab haiglavõrgu arengukava haigla suutlikkust katta teatud piirkonna kõiki ravijuhte. Praegusel juhul on vastustaja kohtumenetluses tõendanud, et hindas kolmanda isiku võimekust osutada tervishoiuteenust, ning seda tõendab vastustaja otsus, millega pandi Saare maakonnas valikule 3400 ambulatoorse günekoloogia, 1475 ambulatoorse kardioloogia, 2600 ambulatoorse oftalmoloogia ning 1969 ambulatoorse psühhiaatria ravijuhtu, kuigi kolmas isik oli 03.12.2013 kinnitanud (kd I, lk 145), et omab võimekust osutada kogu maakonnale ööpäevaringselt eriarstiabi.

36. Vastavalt 04.02.2014 lepingule (kd I, lk 104-131), mis jõustus tagasiulatuvalt 01.01.2014, on Kuressaare haigla 2014. aasta ravijuhud järgmised: ambulatoorne üldkirurgia 10419 RJ, üldkirurgia päevaravi 223 RJ, günekoloogia päevaravi 290 RJ. Aastal 2013 olid Kuressaare haigla ravijuhtude arvud (pärast viimast RRlepingu nr 6039509 muutmist) eelnevalt toodud erialadel järgmised (kd II, lk 93): ambulatoorne üldkirurgia 11082 RJ, üldkirurgia päevaravi 269 RJ ning günekoloogia päevaravi 172 RJ.

37. Kohus peab vajalikuks välja tuua, et aastate 2013 ning 2014 andmeid vaadates ei teki põhjendatud kahtlust, kas kolmas isik suudab täita lepinguga võetud ravijuhud, kuivõrd võrreldes 2013. aastaga on 2014. aastal rahastatavate ravijuhtude arv nii ambulatoorses üldkirurgias kui ka üldkirurgia päevaravis vähenenud. Tõus on küll olnud günekoloogia päevaravi osas, kuid arvestades Kuressaare haiglas tehtud investeeringuid ja muudetud töökorraldust (kd I, lk 96-97), millele kolmas isik on viidanud, ei ole alust arvata, et ei suudeta täita lepinguga võetud kohustusi. Ka kohtumenetluses ütlusi andnud Haigekassa piirkonna juht kinnitas, et kolmanda isiku võimekuse hindamisel ei tekkinud kahtlusi lepingu võimaliku täitmise osas.

38. Kohtul ei ole tekkinud kahtlust kolmanda isiku osutatava tervishoiuteenuse kvaliteedis. Kohtumenetluses leidis tõendamist, et vastustaja hindab jooksvalt kolmanda isiku raviteenuse kvaliteeti ja RRlepingu täitmist. Selle tõendamiseks esitas vastustaja nimekirja alates 2010. aastast Saare maakonnas teostatud juhuvalikulistest kontrollidest, millest nähtuvad ka 2014. aasta plaanilised kontrollid (kd III, lk 92). Sihtvalikuliste ja regulaarsete kontrollide teostamine võimaldab vastustajal hinnata, kas kolmas isik täidab RRlepingus kokku lepitud teenuste kvaliteedi tagamise tingimusi ning läbi selle saab vastustaja hinnata ka kolmanda isiku võimekust lepingut täita. Juhul kui kolmas isik ei tegutse kooskõlas seadustega, talle väljastatud tegevusloaga või ta rikub vastustajaga sõlmitud lepingut, siis oleks sotsiaalministril õigus teha Vabariigi Valitsusele ettepanek kolmanda isiku välja arvamiseks arengukavast (TTKS § 55 lg 6). Selliseid asjaolusid käesoleval juhul tõendatud ei ole.

39. RRlepingute sõlmimise aluseks oleva nõudluse ja tegeliku rahastamise kujunemist selgitab kohus otsuse osas „Otsuse õiguspärasus“.

RRlepingute sõlmimise kooskõla põhiseadusega ja riigiabi põhimõtetega

40. Kohtuasjas tõstatus ka RRlepingute sõlmimise kooskõla PS-ga, eeskätt ettevõtlusvabadusega, kuid ka võrdse kohtlemisega. Samuti tõi kaebaja välja, et otsus moonutab ausat konkurentsi ja kahjustab patsientide õigusi. Kohtu hinnangul ei ole praegune RRlepingute sõlmimise süsteem vastuolus PS §-dega 31 ja 12 ning see ei moonuta konkurentsi ega kahjusta patsientide õigusi viisil ja määral, et see võiks olla vastuolus PS-ga.

41. PS § 28 sätestab, et igaühel on õigus tervise kaitsele. Kehtivast õigusest ei tulene, et tänane ravikindlustussüsteem peab tagama patsientide absoluutse valikuvabaduse. RaKS § 2 lg 2 kohaselt põhineb ravikindlustus kindlustatud isikute solidaarsusel ja piiratud omaosalusel ning lähtub kindlustatud isikute vajadusele vastavate teenuste osutamise, ravi piirkondliku võrdse kättesaadavuse ja ravikindlustusraha otstarbeka kasutamise põhimõttest. Kohus on seisukohal, et Saare maakonnas üldkirurgia ja günekoloogia päevaravi koondumine arengukavas nimetatud haiglasse ei muuda tervishoiuteenuste kättesaadavust patsientidele raskemaks ning ei sea ohtu PS-ga kaitstud õigust tervise kaitsele.

42. PS § 31 esimene lause sätestab õiguse tegeleda ettevõtlusega. Riigikohus on 09.12.2013 otsuse nr 3-4-1-2-13 punktis 105 väitnud, et ettevõtluse all tuleks mõista tegevust, mille eesmärk on eelkõige tulu saamine kauba tootmisest või müügist, teenuse osutamisest jms. Lisaks tõi Riigikohus nimetatud otsuses välja, et riik ei tohi teha ettevõtlusega tegelemiseks põhjendamatuid takistusi ja peab tagama õigusliku keskkonna vaba turu toimimiseks. Riigikohus leidis 16.12.2013 otsuse nr 3-4-1-27-13 punktis 44, et ettevõtlusvabadus ei anna isikule õigust nõuda /…/ riigi vara kasutamist oma ettevõtluse huvides.

43. Kohus tõi eelnevalt välja, et tervishoiuteenuste osutamiseks eraldatud vahendid on piiratud avalik ressurss, mistõttu on eriti oluline selle teadlik ja sihipärane kasutamine, võttes seejuures aluseks arengukavas nimetatud haiglatele õigusaktides sätestatud kohustused. Kohus küll nendib, et tervishoiuteenuse osutajate vahel valikut tehes omab patsiendi jaoks suurt tähtsust asjaolu, kas teenuse osutajal on sõlmitud vastustajaga RRleping, kuna sellest sõltub patsiendi isiklikult makstava tasu suurus, kuid otsusega ei keelata kaebajal tervishoiuteenuseid osutada. Praegusel juhul on seaduse alusel kitsendatud ettevõtlusvabadust haiglavõrgu arengukava haiglate kasuks ning selline poliitiline valik on seadusandja pädevuses.

44. Kohtu hinnangul ei riku otsus ka õiguspärase ootuse põhimõtet, kuivõrd vastustaja ja kaebaja vahel oli sõlmitud tähtajaline RRleping kehtivusega kuni 31.03.2014. RaKS sätestab, et RRleping arengukavas nimetamata tervishoiuteenuse osutajaga sõlmitakse kolmeks aastaks. RaKS ei sätesta, et kui isikuga on RRleping varem sõlmitud, tuleb temaga ilmtingimata uuesti RRleping sõlmida. Vastupidi, RaKS § 36 lg-te 1 ja 2 kohaselt ei ole vastustaja kohustatud sõlmima RRlepingut kõikide tervishoiuteenuste osutajatega. Sellise sättega on seadusandja üheselt arusaadavalt ja kavatsetult välistanud õiguspärase ootuse tekkimise olukorras, kus isikuga on varem RRleping sõlmitud, kuid uuel perioodil seda sõlmida ei saa, kuna puuduvad vajalikud ravijuhud.

45. Seadusandja ei ole RaKS-i muutnud ning kaebaja kui tervishoiuteenuse osutaja peab teadma ja arvestama, millises õigusruumis ta tegutseb, ning samuti seda, et tema leping on sõlmitud tähtajaliselt. Õiguspärase ootuse riivega oleks tegemist juhul, kui isiku lepingut muudetakse selle kehtivuse ajal selliselt, et isik ei saaks lepingut realiseerida, kuigi ta on arvestanud, et sellel perioodil on tal õigus teenindada kindel hulk ravijuhte.

46. Kaebaja tõi välja ka kehtiva süsteemi võimaliku vastuolu Euroopa Liidu riigiabi põhimõtetega. Euroopa Liidu toimimise lepingu (edaspidi ELTL) art 107 lg 1 sätestab: "Kui aluslepingutes ei ole sätestatud teisiti, on igasugune liikmesriigi poolt või riigi ressurssidest ükskõik missugusel kujul antav abi, mis kahjustab või ähvardab kahjustada konkurentsi, soodustades teatud ettevõtjaid või teatud kaupade tootmist, ühisturuga kokkusobimatu niivõrd, kuivõrd see kahjustab liikmesriikide vahelist kaubandust."

47. Euroopa Kohus on 24.07.2003 kohtuotsuses nr C-280/00 toonud välja, et avaliku teenuse eest makstavad hüvitised ei kujuta endast riigiabi ELTL artikli 107 tähenduses, kui on täidetud neli kumulatiivset kriteeriumi: − esiteks oli abi saav ettevõtja reaalselt vastutav avaliku teenindamise kohustuse täitmise eest ja see kohustus oli täpselt määratletud; − teiseks olid parameetrid, mille alusel hüvitis arvutati, eelnevalt objektiivselt ja läbipaistvalt kindlaks määratud; − kolmandaks ei olnud hüvitis suurem, kui oli vajalik avaliku teenindamise kohustuse täitmisest tulenevate kulude täielikuks või osaliseks katmiseks, arvestades selle kohustuse täitmisega seotud tulu ja mõistlikku kasumit;

− neljandaks, kui avaliku teenindamise kohustust täitvat ettevõtjat ei valitud avalikus hankemenetluses, oli sobiva hüvitise tase kindlaks määratud selliste kulude analüüsi alusel, mida keskmise suurusega, hästi korraldatud juhtimise ja asjasse puutuva avaliku teenindamise nõudluse rahuldamiseks vajalike sobivate transpordivahenditega varustatud ettevõtja oleks nende kohustuste täitmiseks kandnud, arvestades kohustuste täitmisega seotud tulusid ja mõistlikku kasumit.

Kui need eelnevad neli kriteeriumi on täidetud, siis ei kujuta avaliku teenuse eest makstavad hüvitised endast riigiabi ning ELTL artikleid 107 ja 108 ei kohaldata.

48. Kohtu hinnangul ei ole RRlepingute sõlmimine, sh sõlmimine arengukava haiglatega, käsitatav riigiabina, kuna täidetud on eelnevalt toodud neli kriteeriumi. Vastustaja tasub RRlepingute alusel osutatava teenuse eest vastavalt Vabariigi Valitsuse 27.12.2013 määrusele nr 188 „Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu“ ning see tasu on vastavuses teenuse majandusliku väärtusega. Lisaks on riik määranud arengukava haiglatele kohustuse osutada määruses nr 103 ja tegevuslubades toodud tervishoiuteenuseid, mistõttu on vastustajal ka kohustus sõlmida riigi poolt määratud ülesannete täitmiseks RRlepinguid.

Otsuse õiguspärasus

49. Kaebaja väidab, et vastustaja rikkus RRlepingu sõlmimisel ning valiku väljakuulutamisel oluliselt menetlusnõudeid, valiku välja kuulutamata jätmine ei ole põhjendatud ning Kuressaare haiglaga sõlmitud lepingus ei ole rahastatavate ravijuhtumite hulga kujunemine jälgitav.

50. Kohus nõustub kaebajaga, et otsusest ei ole üheselt arusaadavad Saare maakonnas ambulatoorse üldkirurgia nõudluse ja seeläbi rahastatavate ravijuhtude vähendamise tinginud asjaolud ning üldkirurgia ja günekoloogi päevaravi valiku välja kuulutamata jätmise põhjendused3.

51. Kuna otsuses ei ole selgelt välja toodud, kuidas toimus Saare maakonnas üldkirurgia ja günekoloogia ravijuhtude nõudluse hindamine ning millistel ajaoludel otsustati jätta välja kuulutamata ravijuhud osas, mida arengukava haigla ei suuda katta, otsustas kohus 07.03.2013 toimunud kohtuistungil (kd III, lk 61-75) üle kuulata Haigekassa ravi rahastamise talituse juhi ja Pärnu osakonna juhataja, et välja selgitada otsuse tegemise aluseks olnud asjaolud ja kaalutlused.

52. Riigikohus on 29.11.2012 otsuse nr 3-3-1-29-12 punktis 20 toonud välja, et erandina võib esineda olukord, kus haldusorganil on võimalik tõendada, et haldusaktist välja jäetud, kuid kohtumenetluses esitatud põhjendustest juhinduti juba tegelikult haldusakti andmise ajal. /…/ [K]kohus võib haldusakti kontrollimisel arvestada haldusorgani poolt kohtumenetluse käigus esitatud põhjendust haldusakti andmisel. Seejuures on tõendamiskoormus küsimuses, kas põhjendus haldusakti andmisel tegelikult eksisteeris ja kas sellega arvestati, haldusorganil. /…/ Samuti võib kohtumenetluse käigus esitatud põhjendust arvesse võtta juhul, kui mõistliku isiku jaoks pidi olema arusaadav, et haldusorgan juhindus vastavast põhjendusest haldusakti andmisel.

53. Otsuse õiguslik motivatsioon on esitatud esimeses lõigus, kus viidatakse muu hulgas Eesti Haigekassa nõukogu 01.11.2013 otsuse nr 20 „Ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks tervishoiuteenuse osutajate valiku välja kuulutamise põhimõtted, ravi rahastamise lepingu sõlmimise asjaolude hindamise alused ja lepingu tähtaja üle otsustamise tingimused“ (kd III, lk 7-15; edaspidi

3 Ravijuhtude arvutamisel on võetud aluseks Kuressaare haiglaga aastaks 2014 sõlmitud RRleping ning Hanvar 2014. aasta I kvartali andmed.

alused) punktidele 1.3.–1.5. ja 12.3 protseduuri korrale. Kohus nendib, et tegemist on vastustaja sisemist töökorraldust puudutavate haldusaktidega, kuid nendes sisaldub ka põhjendusi RRlepingute sõlmimise kohta ning nende dokumentide kaudu on vastustajal võimalik tagantjärele põhjendada otsuse tegemist. Ka HMS § 56 lg 1 sätestab, et haldusakti võib põhjendada menetlusosalisele kättesaadavas dokumendis, millele haldusaktis on viidatud. Õigusaktid ei välista otsuse põhjenduste esitamist mõnes haldusorgani sisedokumendis, kuid oluline on, et see peab olema haldusorgani välistele isikutele kättesaadav.

54. Alustes on välja toodud, et Haigekassa juhatus määrab tervishoiuteenuse osutajate valiku läbiviimise aja, erialad, valiku alla kuuluva tervishoiuteenuse osutamise koha ja teenuse vajaduse, lähtudes kindlustatud isikute vajadusest teenuse järele ja teenuse kättesaadavusest ning riigi tervishoiupoliitikast (1.3.). Kindlustatud isikute vajaduse teenuse järele ja teenuse kättesaadavuse (RaKS § 36 lõike 4 punkt 1) hindamisel lähtub Haigekassa õigusaktidest, ravikindlustuse andmekogu epidemioloogilistest, demograafilistest ja geograafilistest andmetest ning muudest statistilistest andmetest ja erialaseltside hinnangutest, mis omavad tähtsust teenuse vajaduse ja kättesaadavuse väljaselgitamisel (1.4.). Aluste punktis 1.5. on toodud, et eriarstiabis (v.a laste hambaravis) valiku alla kuuluva teenuse osutamise koha ja ambulatoorse teenuse vajaduse määramisel lähtub Haigekassa kindlustatud isikute raviks vajalikust ravijuhtude arvust, mida osutab vähemalt 0,5 koormusega töötav eriarst, v.a kui vajadus tuleneb piirkondlikust eripärast, ning punkt 12.3 täiendab, et eriarstiabis ja õendusabis võetakse lepingu sõlmimise ettepaneku tegemisel arvesse tervishoiutöötajate optimaalset koormust, teenuse osutamise kohta, eriarstiabi või õendusabi senist kasutust ravikindlustuse andmekogu andmetel.

55. Protseduuri korra punkt 7.2. kirjeldab RRlepingute planeerimist. Nimetatud punkti kohaselt planeeritakse arengukavas nimetatud haiglate lepingute rahalised mahud valikut välja kuulutamata. Arengukavas nimetatud haiglate poolt katmata mahu osas kuulutatakse välja valik (a). Protseduuri korra punkt 7.4.1. sedastab, et valiku läbiviimise aastal valiku mahu määramisel lähtutakse arengukava haigla poolt kaetavast põhjendatud nõudluse ulatusest vastaval lepinguerialal (p 2) ning arengukava haigla poolt katmata vastava lepingueriala põhjendatud nõudluse mahust ning selle piisavusest valiku väljakuulutamiseks. Punktis 7.4.2. tuuakse täiendavalt välja, et valiku läbiviimise aastal teenuse osutamise kohtade määramisel lähtutakse tervishoiuteenuse geograafilise kättesaadavuse põhimõttest (1), halduri poolt antud hinnangust, kas arengukavva kuuluv(ad) haigla(d) katab valiku erialal rahastatava nõudluse ulatusest vastavalt geograafilise kättesaadavuse põhimõttele (p 2), ning halduri poolt antud hinnangust, kas arengukava haigla(te) poolt katmata nõudluse maht on piisav valiku väljakuulutamiseks (p 3).

56. Otsuse punktis 1.5 on välja toodud põhimõtted (kd I, lk 14), millest lähtus vastustaja valiku mahu määramisel (1.5.1.) ning millest teenuse osutamise kohtade määramisel (1.5.2). Valiku läbiviimise aastal valiku mahu määramisel lähtutakse /…/ arengukava haigla poolt kaetavast põhjendatud nõudluse ulatusest vastaval lepinguerialal (p 2) ning arengukava haigla poolt katmata vastava lepingueriala põhjendatud nõudluse mahust ning selle piisavusest valiku väljakuulutamiseks (p 3). Valiku läbiviimise aastal teenuse osutamise kohtade määramisel lähtutakse piirkondliku osakonna direktori poolt antud hinnangust, kas arengukavva kuuluv(ad) haigla(d) katab valiku erialal rahastatava nõudluse vastavalt geograafilise kättesaadavuse põhimõtetele (p 2), ning piirkondliku osakonna direktori poolt andud hinnangust, kas arengukavahaigla poolt katmata nõudluse maht on piisav valiku väljakuulutamiseks.

57. Geograafilise kättesaadavuse põhimõtted, millele alustes ja protseduuri korras viidatakse, on kinnitatud Haigekassa juhatuse 30.12.2013 otsusega nr 498 „Ambulatoorse eriarstiabi geograafilise kättesaadavuse põhimõtete kinnitamine“ (kd III, lk 89-91).

Ambulatoorne üldkirurgia

58. Otsuse lisa 1 punktis 1.2. on välja toodud ambulatoorse eriarstiabi valiku kohtade määramine ning sealt nähtub, et valiku kohtade määramisel arvestati sellega, kas arengukava haigla katab erialal ravi kättesaadavuse põhjendatud nõudluse ulatuses (c) ning kui arengukavas nimetatud haigla ei kata erialal ravi kättesaadavust põhjendatud nõudluse ulatuses, kas siis katmata nõudluse maht on piisavalt suur (s.o vähemalt 0,5 arsti ametikohta, arvestades arsti optimaalset töökoormust) selleks, et erialal valik välja kuulutada (d).

59. Otsuse lisa 1 punktis 1.3. on toodud, et ambulatoorse eriarstiabi valik kuulutatakse välja maakondades neil erialadel, kus arengukavas nimetatud haiglad ei kata planeeritud vajadust teenuse järele. Lisaks on välja toodud, et otsuses kajastatakse üksnes neid olukordi, kus arengukava haigla hinnatud nõudlust ei kata. Kuna Saare maakonnas suudab ambulatoorse üldkirurgia ravijuhud katta kolmas isik ainuisikuliselt, siis ei ole otsuses põhjendatud valiku välja kuulutamata jätmist ja nõudluse hindamist.

60. 07.03.2014 kohtuistungil selgitasid vande all ütluste andjad ja näitasid kohtule otsuse aluseks olnud tabeleid selle kohta, kuidas toimus üldkirurgia osas nõudluse väljaselgitamine ning millised olid need tegurid, mis tõid kaasa Saare maakonnas ravijuhtude vähendamise. Ambulatoorse üldkirurgia osas sooviti üle riigi ühtlustada teenuse kättesaadavust. Lisaks 07.03.2014 vande all antud ütlustele on vastustaja seda kirjeldanud 11.03.2014 menetlusdokumendis (kd III, lk 85 pöördel – 86) ning see on väljaloetav ka otsuse lehekülgedelt 15-16 (kd I, lk 23). Otsuse tabelist 3 nähtub, et Saare maakonnas oli 2012. aastal ambulatoorse üldkirurgia kättesaadavus 200% Eesti keskmisest ning vastustaja luges üldhaigla maakondades (kus üldkirurgia alt osutatakse ka uroloogia ja ortopeedia raviteenust) põhjendatuks 140%-lise ravijuhtude arvu erinevuse Eesti keskmisest.

61. Vastustaja tõi täiendavalt välja nii 11.03.2013 menetlusdokumendis kui ka 07.03.2014 kohtuistungil, et Saare maakonnas ei vähendatud ambulatoorse üldkirurgia ravijuhte 140%-ni Eesti keskmisest, vaid 164%-ni Eesti keskmisest, mistõttu väheneski Saare maakonna ambulatoorse üldkirurgia ravijuhtude arv kokku 1730 ravijuhtu. Kohus peab vajalikuks märkida, et RaKS § 2 lg 2 kohaselt lähtub ravikindlustus muu hulgas ravi piirkondliku võrdse kättesaadavuse põhimõttest. Isegi pärast ambulatoorse üldkirurgia ravijuhtude teatavat üleriigilist ühtlustamist ning vähendamist Saare maakonnas on Saaremaal ambulatoorse üldkirurgia kättesaadavus ikka oluliselt parem kui Eesti keskmine.

Üldkirurgia ja günekoloogia päevaravi

62. Päevakirurgia valikute väljakuulutamist puudutavad otsuse lisa 1 punktid 1.4. ja 1.5. Otsuses on esile toodud, et päevaravis on päevakirurgia erialadel minimaalseks valikupartnerite lepingumahuks 100 RJ aastas. Lisaks on vastustaja välja toonud, et kui arengukavas nimetatud haigla poolt katmata nõudlus kirurgilisel erialal on väiksem kui 100 RJ aastas, siis pole valiku väljakuulutamine põhjendatud.

63. Günekoloogia päevaravi 2014. aasta hinnatud nõudluseks on Saare maakonnas 325 RJ, millest kolmas isik katab 290 RJ ning kaebaja 2014. aasta I kvartalis 16 RJ. Seega on 2014. aastal günekoloogia päevaravis katmata 19 RJ. Seega jääb ravijuhtude arv alla 100 ning vastustaja on otsuses põhjendanud, miks sellisel juhul valikut välja ei kuulutata. Kohtu hinnangul on usutavad vastustaja otsuses toodud põhjendused, miks on valiku väljakuulutamiseks vajalik minimaalselt 100 RJ ning miks alla selle valikut välja ei kuulutata. Seega ei saa nõustuda kaebajaga, nagu oleks günekoloogia päevaravi valiku välja kuulutamata jätmise osas otsus motiveerimata.

64. Üldkirurgia päevaravi hinnatud nõudluseks 2014. aastal hinnati 413 RJ, millest kolmas isik katab 223 RJ ning kaebaja 2014. aasta I kvartalis 65 RJ. Seega on 2014. aastal üldkirurgia päevaravis katmata 125 RJ, mis on suurem kui minimaalne ravijuhtude arv valiku väljakuulutamiseks, kuid väiksem kui optimaalne ravijuhtude arv, milleks on 200 RJ. Selles osas ei ole otsuses põhjendusi, miks valikut välja ei kuulutatud. Samuti vähendati Saare maakonnas üldkirurgia päevaravi osas nõudlust. Nõudluse vähendamist kajastavad otsuse leheküljed 25-26 (kd I, lk 28), kuid seal toodud motivatsioon on otsuse mõistmiseks puudulik.

65. Vastustaja põhjendas üldkirurgia päevaravi valiku välja kuulutamata jätmist 21.02.2014 menetlusdokumendis ning 07.03.2014 kohtuistungil, märkides, et päevaravi üldkirurgia arvelt suurendati ambulatoorse ja statsionaarse üldkirurgia nõudlust. Kui ambulatoorse üldkirurgia nõudluseks Saare maakonnas on 2014. aastaks 10 091 RJ, siis kolmas isik võttis lepinguga kohustuse katta 10 419 RJ. Seega on ambulatoorse üldkirurgia maht 2014. aastaks 328 ravijuhu võrra suurem kui nõudlus. Lisaks tõi vastustaja esile, et teatud ravijuhud suunati ka Tallinnasse ja Tartusse.

66. Otsuse lk-l 21 (kd I, lk 26) on välja toodud, et päevaravi nõudluse hindamisel maakonnas on arvestatud ka sama maakonna ambulatoorse ja statsionaarse ravi pakkumisega, kuna ravitaktika võib erinevate tervishoiuteenuse osutajate korral olla küllaltki erinev.

67. Kohtul ei ole põhjust kahelda, et üldkirurgia päevaravi valiku välja kuulutamata jätmisel juhinduti justnimelt nendest põhjendustest, mida vastustaja 07.03.2014 kohtuistungil ja 21.02.2014 menetlusdokumendis välja tõi. TTKS § 20 kehtestab, et eriarstiabi on ambulatoorne või statsionaarne tervishoiuteenus, mida osutavad eriarst või hambaarst ja temaga koos töötavad tervishoiutöötajad (lg 1), ning päevaravi on ambulatoorne tervishoiuteenus, mille osutamise käigus on vajalik inimese seisundi lühiajaline jälgimine ja mille järel lahkub inimene tervishoiuteenuse osutaja juurest samal päeval (lg 11). Seega ei ole vastuolu selles, kui päevaravi ravijuhtumid tõstetakse ambulatoorsete ravijuhtude alla, kuivõrd ravitaktikaliselt võibki osa päevaravi juhtumeid lahendada ambulatoorse ravi raames. Seda kinnitas 05.03.2014 kohtuistungil ka kolmanda isiku esindaja.

68. Tuginedes eelnevale, leiab kohus, et ei ole põhjust kahelda, et vastustaja lähtus kohtumenetluses esitatud kaalutlustest juba otsuse tegemisel. Pole viiteid sellele, et vastustaja oleks juhindunud mingitest muudest kaalutlustest. Kaebajad kui tervishoiu valdkonnas tegutsevad äriühingud pidid aru saama, et vastustaja lähtus otsuse tegemisel tervishoiuteenuse regionaalsest kättesaadavusest ja sellest, kas haiglavõrgu arengukavas märgitud haiglad katavad oma tegevuspiirkonnas nõudluse ära või mitte.

69. Kokkuvõtvalt nendib kohus, et otsuses on põhimõtteliselt põhjendatud nõudluse hindamist ja rahastatavate ravijuhtude arvu kujunemist, mistõttu ei saa väita, et otsus oleks selles osas täiesti motiveerimata. Sama saab väita ka valiku väljakuulutamise või välja kuulutamata jätmise kohta. Samas tuleb tõdeda, et otsuse motivatsioonist arusaamine oleks olnud ilma 07.03.2014 kohtuistungil esitatud lisaseisukohtade ja tabelandmeteta keeruline ja osaliselt võimatu. Kohus rõhutab, et haldusakti motiveerimise üheks eesmärgiks on teha haldusakt arusaadavaks nii menetlusosalistele kui ka haldusmenetluse välistele isikutele ning tagada haldusakti kohtulik kontroll. Praegusel juhul ei ole need eesmärgid üksnes otsuse motivatsioonile tuginedes saavutatavad.

Hea haldustava järgimine

70. Mis puudutab kaebaja kaasamist valiku väljakuulutamise menetlusse, siis kohtu hinnangul ei ole kaebaja menetlusosaliseks HMS § 11 lg 1 p 3 mõttes, kuivõrd RaKS-i sätetest tulenevalt ei ole isikul subjektiivset ootust, et temaga RRleping pärast eelmise lepingu lõppemist uuesti sõlmitakse. Samas peab kohus vajalikuks märkida, et otsuse tegemisel on vastustajal kohustus uurida hoolikalt ja erapooletult kõiki üksikjuhtumi olulisi asjaolusid. See võib tähendada ka seniste lepingupartnerite, kelle osutatavaid tervishoiuteenuseid enam RRlepinguga ei rahastata, kaasamist menetlusse hea haldustava raames (vrdl analoogia alusel kohtujuristi 13.13.2014 ettepanek asjas nr C-562/12, p 68).

71. Kohus märgib, et otsus oleks parimini arusaadav ja jälgitav, kui sealt ei nähtuks üksnes nõudluse protsendid, vaid otsuses oleks toodud arvuliselt reaalsed hinnatud nõudluse ravijuhud, mida on kõrvutatud piirkonna arengukava haiglate RRlepinguga hõlmatud ravijuhtudega. RRlepingute sõlmimisele eelnev haldusmenetlus peab olema jälgitav. Haldusaktides, millega piiratakse isikute võimalusi konkureerida, tuleks välja tuua need põhjendused, millele otsus tugineb. Otsuses tuleks kohtu hinnangul ammendavalt kajastada need asjaolud ja põhjused, miks ravijuhte ja/või nõudlust vähendati ning milliseid seisukohti esitasid hea haldustava järgides menetlusse kaasatud senised lepingupartnerid, kes ravijuhtude vähenemise tõttu RRlepinguid ei saa või kelle RRlepingud oluliselt vähenevad, ning kuidas nendega arvestati. Ei ole ressursisäästlik, kui haldusakti põhjendamiskohustus täidetakse üksnes ja/või suuremas osas kohtumenetluses. Arvestades vastustaja esindaja 07.03.2014 kohtuistungil antud ütlusi (07.03.2014 kohtuistungi helisalvesti kell 11.13:35jj ning 15:07:40jj), siis kohtu hinnangul ei muuda eeltoodud toimingud vastustaja poolt RRlepingute sõlmimisele eelnevat haldusmenetlust ebamõistlikult koormavaks, s.h kulukaks või pikaks.

Lepingu osaline tühistamine ning vastustaja kohustamine kuulutada uuesti välja valik Saare maakonnas

72. Arvestades asjaolu, et otsus on sisuliselt õiguspärane, ning võttes aluseks HMS § 58, mille kohaselt ei saa nõuda sisult õiguspärase haldusakti kehtetuks tunnistamist üksnes põhjusel, et haldusakti andmisel rikuti menetlusnõudeid või et haldusakt ei vasta vorminõuetele, ei ole kohtul põhjust analüüsida täiendavalt lepingu tühistamist günekoloogia päevaravi ja üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas, kuna selle aluseks olevat eelhaldusakti kohus ei tühista. Sellele tuginedes jätab kohus rahuldamata kaebaja taotluse lepingu osaliseks tühistamiseks ning kaebaja taotluse kohustada vastustajat uuesti otsustama valiku väljakuulutamine Saare maakonnas üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi ning günekoloogia päevaravi osas.

MENETLUSKULUD

73. Vastustaja ei esitanud taotlust menetluskulude hüvitamiseks.

74. Kolmas isik esitas 13.03.2014 taotluse (kd III, lk 103-107) menetluskulude hüvitamiseks summas 3201 eurot. Nimetatud taotlus sisaldas ka 04.03.2014 esitatud taotlust (kd II, lk 3-6). Kolmas isik on kohtule esitanud menetluskulude osas arve nr 14024 ja selle tasumist tõendava konto väljavõtte, arve nr 14030 ja selle tasumist tõendava siseriikliku laekumise ning arve nr 14031 ja selle tasumist tõendava siseriikliku laekumise teatise. Kokku kasutas kolmas isik õigusabi 28 tundi ja 30 minutit.

75. Kaebaja esitas taotluse menetluskulude väljamõistmiseks 13.04.2014 (kd III, lk 108-119), kogusummas 8676 eurot. Taotlusele olid lisatud nii arved nr 95, 193, 128, 139 ja 140 kui ka nende tasumist tõendavad konto väljavõtted. Menetluskulude arvetest nähtub, et kokku on õigusabiteenust kaebajale osutatud kokku 57 tunni ulatuses, kogusummas 8646 eurot. Kohtu hinnangul on kaebaja õigusabikulud ebaproportsionaalselt suured, arvestades kaebuse olemust. Kohtu hinnangul ei ole tegemist keeruka vaidlusega, mis vajaks kolme advokaadi kasutamist õigusabiteenuse osutamisel.

76. Kaebaja õigusabikulude kohta esitas vastustaja vastuväited (kd III, lk 142-146), kolmanda isiku menetluskulude kohta vastustajal vastuväiteid ei olnud. Vastustaja peab kaebaja põhjendatud ajaliseks kogukuluks menetluskulude osas 28 tundi ja 30 minutit tunnihinnaga 110 eurot. Kolmanda isiku ajakulu asjas oli kokku 28 tundi ja 30 minutit ning kaebaja oma 57 tundi, kuigi kõik menetlusosalised, sh kolmas isik, on pidanud asjas seisukohtade ja taotluse esitamiseks tutvuma õigusliku olukorraga ja teiste menetlusosaliste poolt esitatud dokumentidega, ei ole nii suur erinevus õigusabikulude osas põhjendatud. Kohane ei ole menetlusosalise kohtukuludena välja mõista kaebaja kohtumenetluse väliste kommunikatsioonide kulusid, nagu ettepaneku tegemine vastustajale (kaebaja arve nr 95) ja kompromissettepaneku koostamine (arve nr 193), kuna need ei ole seotud asja läbivaatamisega.

77. Põhjendatud ei ole välja mõista kohtuistungil osalemise eest menetluskulusid tavapärasest tunnihinnast kaks korda kõrgema tunnihinnaga. Kaebaja ei esitanud ühtegi sisulist selgitust, miks oli käesolev haldusasi tavapärasest keerukam. Samuti ei ole kaebaja esile toonud ühtegi erilist asjaolu, mis tingiks lausa kolme advokaadi osalemise istungil, arvestades, et nii vastustaja kui ka kolmas isik piirdusid vaid ühe esindajaga. See, et menetlusse on kaasatud kolmas isik, ei ole kuidagi tavapäratu, ega saa seega olla piisav põhjus selleks, et pidada vajalikuks kolme esindaja osavõtt istungist.

78. HKMS § 109 lg 6 kohaselt mõistab kohus välja üksnes vajalikud ja põhjendatud menetluskulud. Riigikohus on sedastanud, et menetluskulude kindlaksmääramisel tuleb arvestada kaebuse koostamiseks läbitöötamist vajavate materjalide mahukust ning asja keerukust (Riigikohtu Halduskolleegiumi otsused nr 3-3-1-28-09 p 11, 3-3-1-17-11 p 18 ja 3-3-1-29-12 p 29). Kooskõlas Riigikohtu 19.12.2006 kohtumäärusega nr 3-3-1-23-06 ei välista kohus menetlusosalise õigust olla esindatud ka mitme lepingulise esindajaga, kuid väljamõistetavate kohtukulude suurust ei mõjuta otseselt see, mitu esindajat poolel oli. Väljamõistetavad vajalikud ja põhjendatud kohtukulud sõltuvad kohtuasja keerukusest ning õigusabi osutamise vältimatusest ja selle abi iseloomust. Mitme esindaja palkamisel on mõistlik eeldada, et advokaatidele makstud tasu võib jääda osaliselt poole kanda ka siis, kui kohtuotsus tehakse selle poole kasuks.

79. Kohtu hinnangul esinevad alused, mis välistavad kaebaja õigusabikulude väljamõistmise vastustajalt tervikuna. Kohus põhjendab menetluskulude vähendamist sellega, et arve nr 140 (kd III, lk 116) osas jääb arusaamatuks, miks on selle tunnihind kaks korda kõrgem kui muidu. Kohus mõistab, et tegemist on kohtuistungil osalemise arvega, kuid pelgalt see fakt ei saa õigustada kaks korda kõrgema tunnihinna küsimist. Seega vähendab kohus nimetatud arvet poole võrra, võttes aluseks kaebaja teistel arvetel kajastatud tunnihinna 110 eurot + käibemaks. Kohtu hinnangul on ka kompromissmenetlusega ja vastustajale tehtud muude ettepanekutega seotud kulude väljamõistmine vastustajalt ebamõistlik, mistõttu vähendab kohus arvet nr 193 kokku 2 tunni 20 minuti ulatuses, ning arvet nr 95 kokku 30 minuti ulatuses. Arvestades asjaolu, et sisuliselt on kaebusele järgnenud menetlusdokumendid oma olemuselt teineteist kordavad, on kohtu hinnangul põhjendatud määrata koos kohtuistungil osalemisega õigusabiteenuse osutamiseks kulunud ajaks 36 tundi tunnihinnaga 110 eurot + käibemaks, so 4752 eurot, millele lisanduvad riigilõivud summas 30 eurot.

80. Arvestades, et kohus jättis küll rahuldamata kaebaja taotlused otsuse tühistamiseks ja vastustaja kohustamiseks Saare maakonnas uue valiku välja kuulutamiseks, tuleb menetluskulude arvestamisel siiski lähtuda asjaolust, et kohus tunnistas otsuse õigusvastaseks, kuna selles puudusid vajalikud kaalutlused, millest otsuse tegemisel lähtuti. Vastustaja poolt vaidlusaluse haldusakti motiveerimata jätmine sundis kaebajat kohtusse pöörduma ja muutis kaebajate jaoks kohtusse pöördumise ning haldusakti sisulise õiguspärasuse hindamise oluliselt keerukamaks. Kooskõlas Riigikohtu 29.11.2012 otsuse 3-3-1-29-12 punktiga 30 leiab kohust, et üksnes 50% kaebajate menetluskuludest vastustajalt väljamõistmine oleks äärmiselt ebaõiglane, kuna kaebajate õigusabikulud on osaliselt põhjustatud vastustaja õigusvastasest tegevusest haldusmenetluses. Eeltoodud põhjustel peab kohus põhjendatuks mõista vastustajalt kaebaja kasuks välja menetluskulud 75% ulatuses ehk summas 3564 eurot, millele lisanduvad riigilõivud kogusummas 30 eurot.

81. HKMS § 108 lg 1 kohaselt kannab menetluskulud pool, kelle kahjuks otsus tehti, ning lg 8 kohaselt hüvitab kolmanda isiku menetluskulud tema poole vastaspool samade reeglite järgi nagu poolele. Kolmanda isiku menetluskulud summas 3201 eurot on põhjendatud. Kuna kohus ei rahuldanud kaebaja taotlust otsuse tühistamiseks ja vastustaja kohustamiseks otsustama uuesti valiku kinnitamine ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks günekoloogia ja üldkirurgia ambulatoorse ja päevaravi osas Pärnu piirkonnas Saare maakonnas, kuid kohus tunnistas otsuse õigusvastaseks selle motivatsiooni puudulikkuse tõttu, siis on kohtu hinnangul kohane, kui kaebaja tasub kolmanda isiku menetluskuludest 25% ehk 800,25 eurot. Ülejäänud osas jäävad kolmanda isiku kohtukulud tema enda kanda.

/allkirjastatud digitaalselt/ Villem Lapimaa /allkirjastatud digitaalselt/ Kadri Roos /allkirjastatud digitaalselt/ Reelika Lind