3-13-70052/39 · Tallinna Halduskohus Tallinna kohtumaja

K O H T U O T S U S EESTI VABARIIGI NIMEL

Kohus Tallinna Halduskohus Kohtukooseis Kohtunik Maret Altnurme Otsuse tegemise aeg ja koht 10.03.2014, Tallinn Haldusasja number 3-13-70052 Haldusasi Linda HIV Sihtasutuse kaebus Sotsiaalministeeriumi 09.07.2013 kirja nr 13.1-6/2776-3 tühistamise nõudes ning Sotsiaalministeeriumi kohustamise nõudes haldusakti andmiseks, millega eraldatakse ja väljastatakse Linda HIV Sihtasutusele antiretroviirusravimid või alternatiivselt Sotsiaalministeeriumi kohustamise nõudes Linda HIV Sihtasutuse 16.05.2013 taotluse uueks lahendamiseks. Menetlusosalised Kaebaja – Linda HIV Sihtasutus, seaduslik esindaja Jekaterina Voinova, lepingulised esindajad vandeadvokaat Tõnu Meidra ja advokaat Sven Veltmann; Vastustaja – Sotsiaalministeerium, volitatud esindajad Ivi Normet, Teet Torgo ja Rene Lauk. Asja läbivaatamise vorm Kohtuistungil 05.02.2014. Resolutsioon

1. Rahuldada kaebus ja:

1.1 tühistada Sotsiaalministeeriumi 09.07.2013 kiri nr 13.1-6/2776-3;

1.2 kohustada Sotsiaalministeeriumi Linda HIV Sihtasutuse 16.05.2013 taotlust uuesti lahendama.

2. Mõista Sotsiaalministeeriumilt Linda HIV Sihtasutuse kasuks välja kaebaja poolt kantud menetluskulud kokku summas 3086,66 eurot.

Käesoleva kohtuotsuse peale on õigus selle avalikult teatavakstegemisest 10.03.2014 arvates esitada apellatsioonkaebus vahetult Tallinna Ringkonnakohtule 30 päeva jooksul (HKMS § 181 lg 1). Samaks kuupäevaks tuleb apellatsioonkaebus esitada ka juhul, kui selle koostamiseks vajatakse menetlusabi. Menetlusabi taotluse ja apellatsioonkaebuse võimalike puuduste kõrvaldamise

lahendab ringkonnakohus hiljem. Kui apellant ei taotle apellatsioonkaebuse lahendamist kohtuistungil, eeldatakse, et ta on nõus asja lahendamisega kirjalikus menetluses (HKMS §

182 lg 1 p 9).

Asjaolud

1. 16.05.2013 esitas Linda HIV SA Sotsiaalministeeriumile taotluse antiretroviirusravimite eraldamiseks.

2. 14.06.2013 toimus Linda HIV SA ja Sotsiaalministeeriumi esindajate vahel kohtumine, kus Sotsiaalministeerium esitas täiendavaid tingimusi raviteenuste osutamiseks ja antiretroviirusravi tagamiseks.

3. 04.07.2013 esitas Linda HIV SA Sotsiaalministeeriumile teabenõude seoses 16.05.2013 taotluse lahendamisega.

4. Sotsiaalministeeriumi 09.07.2013 otsusega nr 13.1-6/2776-3 leiti, et Linda HIV SA-d ei lisata antiretroviirusravimite jaotusvõrku ravikeskusena.

5. 28.08.2013 toimus Linda HIV SA ja Sotsiaalministeeriumi esindajate vahel kohtumine kompromissi leidmiseks.

6. 18.09.2013 esitas Linda HIV SA Sotsiaalministeeriumile taotluse, mille palus 09.07.2013 otsust muuta. Sotsiaalministeeriumi 17.10.2013 otsusega nr 13.1-6/2776-5 jäeti kaebaja taotlus rahuldamata.

7. 15.11.2013 saabus Tallinna Halduskohtule Linda HIV SA kaebus Sotsiaalministeeriumi 09.07.2013 kirja nr 13.1-6/2776-3 tühistamise nõudes ning Sotsiaalministeeriumi kohustamise nõudes haldusakti andmiseks, millega eraldatakse ja väljastatakse Linda HIV SA-le antiretroviirusravimid või alternatiivselt Sotsiaalministeeriumi kohustamise nõudes Linda HIV SA 16.05.2013 taotluse uueks lahendamiseks.

Kaebuse sisu

8. Sotsiaalministeeriumi 09.07.2013 ja 17.10.2013 kirjade näol on tegemist õigusvastaste haldusaktidega, mille andmisega on rikutud kaebuse esitaja põhiseaduse (PS) §-st 14 tulenevat õigust. Vastustaja on teinud kaebuse esitaja taotluse osas pealiskaudse ja läbimõtlematu otsuse. Sotsiaalministeeriumi kirjast ei nähtu, et vastustaja oleks lisaks kaebuse esitaja taotlusele üldse mistahes täiendavaid tõendeid kogunud või asjaolusid uurinud. Samuti on vastustaja haldusmenetluse läbiviimisel eiranud kaebuse esitaja haldusmenetluse seaduse (HMS) §-st 40 lõikest 1 tulenevat õigust olla ära kuulatud. Vastustaja ei ole enne kaebuse esitaja õigusi piirava haldusakti andmist pidanud vajalikuks isegi küsida viimase arvamust selle osas, kas ja kuidas oleks võimalik kaebaja taotlus rahuldada. Vastustaja ei andnud kaebuse esitajale võimalust oma taotlust põhjendada ega vastustaja vastuväiteid ümber lükata. Vastustaja ei ole osundanud alusele, mis oleks lubanud haldusmenetlust läbi viia kaebuse esitaja seisukohta ära kuulamata.

8.1. Vastustaja 09.07.2013 kirjast ei nähtu, et vastustaja oleks üldse kaalunud kaebaja põhjendatud huvi taotluse rahuldamise osas või tema teenuse osutamist sotsiaalsete probleemidega patsientidele oluliselt erineval kujul võrreldes haiglavõrgu haiglaga. Eeltoodust tulenevalt leiab kaebuse esitaja, et vastustaja on ebaõigesti teostanud HMS §-st 4 tulenevat kaalutlusõigust – vastustaja ei ole haldusmenetluse läbiviimisel avalikku, kolmandate isikute ja taotleja huve sisuliselt kaalunud.

8.2. Kuigi seadusega ei ole sätestatud, kui mahukas ja detailne peab olema haldusakti põhjendus, on ilmselge, et põhjendus, milles ei ole taotleja huve üldse kaalutud ega arvesse võetud, ei ole piisav, et täita HMS §-st 56 tulenevat nõuet. Vastustaja kaalutlusruum on selgelt piiratud Vabariigi Valitsuse 07.12.2005 korraldusega nr 771 „Riikliku HIV ja AIDSi strateegia aastateks 2006-2015” (HIV ja AIDSi strateegia) ja vastavas dokumendis esitatud juhistega. Kuna küsimus ei ole mistahes muus vormis õiguslikult detailsemalt reguleeritud ja detailsust ei tõsta ka vastustaja poolt alusena viidatud rahvatervise seaduse (RTerS) § 8 lg 1, siis Sotsiaalministeerium saab ja peab jääma HIV ja AIDSi strateegia piiresse.

8.3. Menetlusnõuete oluline rikkumine on mõjutanud otseselt asja sisulist otsustamist. Eelkõige on uurimispõhimõtte puudulik kohaldamine ja kaalutlusõiguse ebaõige teostamine viinud selleni, et haldusorgan on jõudnud sisuliselt õigusvastase haldusakti andmiseni. Ärakuulamisja uurimispõhimõtte piisaval ja õigel kohaldamisel ja kaalutlusõiguse kohasel teostamisel oleks lõppotsus olnud kaebajat soodustav.

8.4. Otsus on ka materiaalselt õigusvastane. Kaebajale jääb arusaamatuks, kuidas saab kahe teise infektsioonhaiguste ravi pakkuva tervishoiuteenuse osutaja samas piirkonnas asumine olla objektiivseks takistuseks antireotriviirusravimite eraldamisel Linda HIV SA-le. Konkreetsed tervishoiuteenuse osutajad on olnud olemas ka riikliku strateegia koostamise ajal, kuid sellegi poolest on väljendatud riiklikus strateegias olulisi probleeme. Sotsiaalministeeriumile ei ole teadmata, et Linda HIV SA eesmärgiks on tegeleda eelkõige keeruliste sotsiaalsete probleemidega patsientidega, kelle ravirežiimile allutamine on problemaatiline ja kelle ravi tegelik kättesaadavus on olnud ülimalt komplitseeritud. Linda HIV SA tegevuse läbi paraneks oluliselt ravi kättesaadavus kriitilise sotsiaalse grupi patsientidele, kellega tegelemise vajadust on riik ise strateegias rõhutanud. Kahe haiglavõrgu haigla olemasolek piirkonnas ei saa olla täiendava raviteenuse osutaja puhul takistuseks, kui ravi kättesaadavus paraneb ning on piisavalt alust eeldada, et täiendav teenuseosutaja lisab olemasolevasse ravikorraldusse olulist lisaväärtust.

8.5. Linda HIV SA pakub ambulatoorset tervishoiuteenust infektsioonhaiguste alal sarnaselt haiglatele, teostades täpselt samu ravitoiminguid, mida teeb suur haiglavõrgu haigla. Jääb arusaamatuks, miks on vaja ambulatoorse teenuse puhul tuua sisse täiemahulise raviteenuse osutamise võimekus. Statsionaarset tervishoiuteenust Linda HIV SA ei osuta ja selle osas ei ole Linda HIV SA kunagi välistanud koostööd haiglavõrgu haiglatega (Ida-Viru Keskhaigla ja Narva Haigla). Linda HIV SA on pidanud ja peab siiani nendega läbirääkimisi, korraldamaks võimalikult mugav ja patsienti arvestav statsionaarse raviteenuse osutamine. Riiklikus strateegias on selgelt rõhutatud, et ambulatoorses vormis on patsiendile ravi osutamine tunduvalt odavam, kui tegelemine temaga hilisemalt statsionaarses vormis. Ka see, et Linda HIV SA-l ei ole hetkel koostöölepinguid Ida-Viru Keskhaigla või Narva haiglaga ei saa olla objektiivseks takistuseks, sest statsionaarse ravivajaduse korral on patsiendile vältimatu arstiabi kättesaadav haiglavõrgu haiglast igal juhul olemas. Sotsiaalministeeriumi kompleksravi argument ei saa olla põhjendus ravimite eraldamisest keeldumiseks, sest kaasuvate haiguste puhul on Linda HIV SA patsientide ligipääs raviteenustele olemas suurhaiglas.

8.6. Ravikindlustatud HIV-nakatunutele on tervishoiuteenuste osutamisel rahastajaks Eesti Haigekassa. Ravikindlustamata HIV-nakatunute ambulatoorsete tervishoiuteenuste rahastajaks on Global Fund. Ambulatoorsed tervishoiuteenused on ravikindlustamata HIV-nakatunutele olnud halvasti kättesaadavad (arvestades suure osa sihtgrupi sotsiaalset staatust ja sissetulekuid praktiliselt kättesaamatud) kuni 2004. aasta teise poolaastani, mil sõlmiti Global Fund’i poolt haiglatega esimesed lepingud nimetatud teenuste rahastamiseks. Probleemiks on, et suur osa sihtgrupist ei pöördu peale diagnoosi selgumist arsti poole ega ole seetõttu ka regulaarse jälgimise all. Regulaarse immuunstaatuse ning tervisliku seisundi järgmise puudumise tõttu pöörduvad nakatunud arsti poole sageli juba väljakujunenud haigustega või tüsistustega ning ravi rakendamine hilineb. Õigeaegse antiretroviirusravi rakendamise hilinemise korral on teenused, mida haige siis vajab, oluliselt kallimad (intensiivravi, tüsistuste ravi). Regulaarse jälgimise puudumise tõttu suurel osal sihtgrupist ei oma Eesti ülevaadet tegelikust teenuste vajadusest lähiajal. Statsionaarsed tervishoiuteenused (haiglaravi) on ravikindlustamata HIV nakatunutele kättesaadavad vaid vältimatu abi korras hospitaliseeritutele.

8.7. Viide ravijärjekordade pikkusele on asjassepuutumatu. Patsiendid võidaksid täiendava ravimite jaotuspunkti lisandumisest, sest teenus oleks väljaspool Eesti Haigekassa järjekorda ja teenustasudeta kättesaadav. Kaebajale jääb arusaamatuks, mille alusel väidab haldusorgan, et haiglavõrgu haigla ambulatoorne raviteenus on kvaliteetsem kui eraalgatusliku tervishoiuteenuse osutaja oma. Linda HIV SA-d kontrollinud Terviseamet ei ole tuvastanud tervishoiuteenuse osutamisel mistahes sisulisi etteheiteid pakutava teenuse kvaliteedi osas.

8.8. Ravimite eraldamine ja nende faktiline üleandmine tervishoiuteenuse osutajale Narva Haigla ja Ida-Viru Keskhaigla näol ei muuda ravimeid tegelikult kättesaadavaks. Selle ilmekaks näiteks on praeguse statistika pinnalt fakt, et enamiku patsientide (81% patsientidest) antiretroviirusravi algab väga hilises faasis. Samuti ei ole Sotsiaalministeerium tähelepanu pööranud asjaolule, et nt Narva Haiglas on vaid 1 infektsioonhaiguste arst, kes tegeleb kogu infektsioonhaiguste spektriga ning kelle Eesti Haigekassa poolt finantseeritavad vastuvõtud toimuvad 2 päeval nädalas ja patsientidelt võetakse visiiditasu, mis on sotsiaalselt nõrgemale sihtrühmale täiendav barjäär. See, et Narva 2170 HIV-positiivsele on infektsioonhaiguse raviteenus sellisel kujul “kvaliteetselt kättesaadav”, on kaheldav. Ravivõimekuse olemasolu ei tähenda, et ravi ka reaalselt inimesteni jõuaks.

8.9. Kaebajat kui tervisehoiuteenuse osutajat koheldakse ebavõrdselt ning see on vastuolus üldise võrdsuspõhiõigusega. Riiklikku strateegiat ei ole võimalik tõlgendada viisil, nagu seda on rakendanud Sotsiaalministeerium. Kui aga mingil põhjusel peaks tõesti riiklik strateegia andma võimaluse piirata antiretroviirusravi teostamist tervishoiuteenuse osutajate lõikes, siis tuleb strateegiat pidada selles osas põhiseadusega vastuolus olevaks ja jätta see kohaldamata. Sel juhul tagab riik PS §-s 28 sätestatud õiguse tervise (sh laiemalt rahvatervise) kaitsele ainult valikuliselt, mis ei ole kindlasti PS-ga kooskõlas. PS § 28 hõlmab endas epideemiate vastu võitlemise ning kaebaja tegevus täidab epideemia ohjeldamise eesmärki.

8.10. Tervishoiuteenuse osutaja puhul ei saa olla küsimust asjaolus, kas arst on või arsti ei ole, sest ilma arstita, kellega tegevusluba on otseselt seotud, ei ole võimalik tervishoiuteenuse osutajal tegutseda. Seda fakti oleks võimalik olnud Sotsiaalministeeriumil kontrollida. Seda aga ei tehtud.

8.11. Riik lubas Linda Kliinikule antiretrorviirusravimid anda, kui vastav investeering kliiniku loomisse tehakse. Seda kinnitab nii 08.11.2013 e-kiri kui 18.10.2013 Sotsiaalministeeriumis kohtumisel antud suuline lubadus tollase sotsiaalministri Hanno Pevkuri poolt. Sotsiaalministeeriumi ning Linda HIV SA vahel tekkis usaldussuhe, sest Linda HIV SA käitus enne sihtasutuse loomist Sotsiaalministeeriumi suuniste alusel. Andes kaebajale käitumisjuhiseid, kuid langetades hiljem, tulenevalt varasema seisukoha muutmisest, kaebaja suhtes ebasoodsa otsuse, rikkus ministeerium hea halduse (PS § 7) ja õiguspärase ootuse (PS § 10) põhimõtteid. Sotsiaalministeerium on selgelt käitunud sõnamurdlikult. Kaebaja palub kaebuse rahuldada ning jätta menetluskulud vastustaja kanda.

Vastustaja vastulause

9. Vaidlustatud kirjal puudub sisu kokku võttev pealkiri, kuid HMS ei sätesta kohustust haldusakti pealkirjastada. Ka ei puudu haldusaktil resolutiivosa. Kaevatava kirja esimeses kaherealises lõigus pärast pöördumist on selgelt ning üheselt mõistetavalt öeldud, et Linda Kliiniku taotlus katta riigieelarvest nende poolt HIV-positiivsetele patsientidele jagatavad antiretroviirusravimid jäetakse rahuldamata. Väide, nagu oleks haldusaktist tulenevad õigused ja kohustused jäänud kaebajale ebaselgeks, ei saa seetõttu vastata tõele. Vaidlustatud kirja õiguslik alus on märgitud kirja teises lõigus. Sellele järgnevates lõikudes esitatakse haldusakti andmise faktilised alused ja kaalutlused. Lähtuvalt eeltoodust on vaidlustatud kiri vormistatud olulises osas HMS-is haldusaktile sätestatud nõuete kohaselt. Vastustaja möönab, et kirja vormiliseks puuduseks saab pidada vaidlustusviite puudumist, kuid vastavalt HMS § 57 lg-le 2 ei mõjuta vaidlustusviite puudumine haldusakti kehtivust.

9.1. Vastustaja ei ole puudulikult kohaldanud uurimispõhimõtet. Kaebaja ja vastustaja vahel oli mitmeid kohtumisi ning poolte vahel on toimunud e-kirja vahetus. Seega oli kaebajal korduvalt võimalik esitada enda argumente ning seisukohti nii kirjalikult kui suuliselt. Pärast taotluse esitamist ja enne haldusakti andmist toimus poolte vahel kohtumine, kus kaebajale selgitati ministeeriumi kavandatavat otsust ning anti võimalus endapoolsete argumentide esitamiseks. Pärast kohtumist jäi kaebajale enne haldusakti andmist veel peaaegu terve kalendrikuu aega, et soovi korral enda argumente või seisukohti esitada. Haldusorgan kuulas kaebaja ära.

9.2. Vastustaja on õigesti teostanud kaalutlusõigust ning korrektselt täitnud põhjendamiskohustust. Vastavalt RTerS § 8 lg 1 p-le 6 on Sotsiaalministeeriumi ülesanne korraldada tervist edendavate riiklike programmide elluviimist. Vastavalt HIV ja AIDSi strateegia 2013. a rakendusplaani IV valdkonna VII meetmele on Sotsiaalministeeriumi ülesanne tagada antiretroviirusravimite kättesaadavus patsientidele. Kaebaja tegutsemise piirkonnas on Eesti Haigekassa sõlminud täiemahulise tervishoiuteenuse osutamiseks lepingud Narva Haigla ja Ida-Viru Keskhaiglaga ning seeläbi on piirkonnas antiretroviirusravimite kättesaadavus tagatud.

9.3. Vastavalt HIV ja AIDSi strateegiale on riigi poolt tsentraalselt hangitavad antiretroviirusravimid lahutamatu osa täiemahulisest tervishoiuteenusest HIV-positiivsetele, mis lisaks testimisele, nõustamisele, ravi määramisele ja jälgimisele hõlmab kaasuvate haiguste ja antiretroviirusravi kõrvaltoimete diagnoosimist, ravi, erialaarstide visiite, nõustamist. Eesti Haigekassa 11.01.2013 nõukogu otsusega nr 5 kinnitati ambulatoorse eriarstiabi ravijärjekorra maksimumpikkuseks kuus nädalat. Infektsioonhaiguste plaanilise ambulatoorse teenuse ravijärjekorrad seisuga 01.06.2013 on Eesti Haigekassa andmetel Narva Haiglas 9 päeva ja Ida-Viru Keskhaiglas 31 päeva, mis ei ületa ravijärjekorra maksimumpikkust. Seega on Sotsiaalministeeriumi hinnangul Narva Haiglas ja Ida- Viru Keskhaiglas pakutav teenus piisav, tagamaks nimetatud piirkonnas kvaliteetne ja kõiki ravisaajaid hõlmav antiretroviirusravi ja kaasuvate haiguste ravi kättesaadavus. Vastav täiemahuline tervishoiuteenus on tagatud nii ravikindlustatud kui ka ravikindlustamata patsientidele ning finantseeritud vastavalt kas ravikindlustuse eelarvest või riigieelarvest. Vastustaja palub jätta kaebuse rahuldamata ning menetluskulud kaebaja kanda.

Kohtu põhjendused

Kohus on seisukohal, et kaebus on põhjendatud ja tuleb rahuldada. Kohtu põhjendused on alljärgnevad.

10. Poolte vahel puudub vaidlus selles, et kaevatud 09.07.2013 kirja näol on tegemist haldusaktiga HMS tähenduses. 09.07.2013 kirjaga jättis Sotsiaalministeerium rahuldamata kaebuse esitaja taotluse antiretroviirusravimite eraldamiseks. Seega on kiri haldusakt, mis lõpetas konkreetse haldusmenetluse kaebuse esitaja jaoks ebasoodsalt. Kaebaja subjektiivne õigus nõuda oma taotluse igakülgset ja õiguspärast lahendamist ning õiguspärane ootus selles, et riik ei käitu tema suhtes sõnamurdlikult, tulenes Sotsiaalministeeriumi käitumisest varasema suhtluse käigus kaebajaga.

Nii nähtub Sotsiaalministeeriumi ametniku Merilin Mäesalu 08.11.2011 e-kirjast kaebaja esindajatele (I kd tl 26) järgnev: „Käesolevalt ma nendin, et on heameel, et Te selle olulise teema juures olete asunud nii aktiivselt omapoolselt tööle. Nagu ma aru saan, siis teie koostööst organisatsioon AIDS Healthcare Foundation-iga on lähitulevikus saamas teoks üks Teie ideedest ning soovite hakata pakkuma alternatiivset võimalust HIV positiivsetele inimestele nii ARV ravi saamiseks kui ka erinevate tugiteenuste saamiseks. /…/ Samuti sain meie vestluse käigus täpsustusi, et mis ootused on Võrgustikul selle projekti raames Sotsiaalministeeriumile ning see puudutab ARV ravimeid.

Siinkohal anname omapoolselt selge vastuse, et kui Teie poolt loodud kliinik tegutseb vastavalt Tervishoiuteenuse korraldamise seadusele ja omab vastavat luba, siis vastavalt meie riigis kehtivale korrale on ARV ravimid kõigile, kes seda vajavad, tasuta kättesaadavad. ARV ravimite hankimine käib tsentraalselt läbi Sotsiaalministeeriumi ning see kord on Ravimiosakonna poolt juhitud. Kindlasti tuleb siinjuures hakata täitma ARV ravimite kasutamise aruandlust ning samuti kaasatakse loodav keskus ARV hankekomisjoni töösse, millega Igor Sobolev peaks kursis olema, kuna on sealses komisjonis HIV positiivsete esindajana kaasatud juba aastaid.

Meie poolt jääb Teile vaid edu ja jõudu soovida selle keskuse käivitamisel.“ Tsiteeritud kirjast sai taotleja üheselt järeldada, et kui loodav keskus saab tervishoiuteenuse osutamiseks tegevusloa, garanteerib riik neile tasuta antiretroviirusravimid ning kaebajal tekkis subjektiivne õigus nõuda (õiguspärane ootus) riigi poolt antud lubaduse pidamist. PS § 13 sätestab igaühe õiguse kaitsele riigivõimu omavoli eest. Kaebajal on subjektiivne õigus nõuda, et riik ei käituks tema suhtes sõnamurdlikult ning tema taotlust lahendades järgitakse kõiki diskretsioonireegleid, sh võetakse arvesse kõiki asjas tähtsust omavaid asjaolusid.

Seega on kaebajal Sotsiaalministeeriumi 09.07.2013 kirja tühistamise nõude esitamiseks olemas kaebeõigus ning kohus peab järgnevalt kontrollima, kas riik murdis oma lubadust kaebajale õiguspäraselt või õigusvastaselt.

11. On tõsi, et see, kuidas antiretroviirusravimite väljastamine käib ja milliste kriteeriumide alusel vastav otsustusprotsess tuleb läbi viia, on üheselt normatiivsel tasandil reguleerimata. Nii on tegemist Sotsiaalministeeriumi laia diskretsiooniruumiga (küsimus kuulub Sotsiaalministeeriumi üldisesse vastutusalasse vastavalt RTervS § 8 lg-le 1), mille kohtulik kontroll piirdub küsimusega, kas otsustusprotsess on läbi viidud õiguspäraselt ning selles on korrektselt järgitud diskretsioonireegleid. 05.02.2014 toimunud kohtuistungil andis Sotsiaalministeeriumi esindanud asekantsler Ivi Normet kohtule järgmised selgitused (kuulatav kohtuistungi salvestuselt kell 10.29 - 10.53):

„Kui kõik teised ravimid, välja arvatud riigi programmide poolt riigi eelarvest soetatavad ravimid, on inimestele kättesaadavaks tehtud läbi apteegi võrgu, siis seoses HIV epideemiaga alates 2000ndate aastate algusest, tehti selline oluline otsus, et tagada ARV ravimite kättesaadavus inimestele võimalikult hästi ja sõltumata ravikindlustustest. /…/ Muidu on ravikindlustamata isikuid kuskil 6-7 %, siis HIV positiivsete hulgas on see 30%. Tehti selline strateegiline otsus, et ei pea neid ravimeid apteegist ostma ja enamikes riikides on need ARV ravimid apteegivõrgus kättesaadavad ja ravimid siis inimestele vastavalt soodustatud, meie süsteemis vastavalt 100%, välja arvatud retsepti tasu, 75% või 50% kokku lepitud piirhinnast.

Aga tehti selline otsus. Ei saa me muidu kontrolli alla seda haigust ja kaitsta teisi inimesi ja parandada HIV positiivsete elukvaliteeti, kui me ei tee võimalikult kättesaadavaks neid ravimeid. Selle tulemusena on korraldatud ja üles ehitatud süsteem, kus riik ostab, riigi eelarves on eraldi rida, see rida on kordades kasvanud aastate jooksul. See on absoluutne poliitiline prioriteet. Nii et siin korra käis üle, et on kirjutamata põhjus meie suvises otsuses eelarve. ARV ravimite eelarve on kasvav eelarve ja selle taha ei ole ühegi patsiendi ravi kättesaadavus jäänud.

Ongi sellest tulenevalt HIV/AIDS strateegiast, mis on valitsuse korraldusega kinnitatud. Sotsiaalministeeriumi põhimääruse § 8 lg 2 alusel on ARV ravimite vastuvõtmine, hoiustamine, väljasaatmine ja sellekohane arvestus Terviseametis. Nii et riigi eelarves siis tehakse suured üleriigilised hanked kõigi spetsialistidega ja HIV positiivsed osalevad ka selles komisjonis esindajana, lepitakse kokku, mis ravimid on Eestis eelistatud. Need ostetakse riigihankega ja Terviseameti kaudu ministri käskkirjaga kinnitatud ravi asutustesse jaotatakse need ravimid, kes siis annavad sõltumata ravikindlustusest muude tervishoiuteenuste käigus ARV ravimeid kõigile, kes vabatahtlikult soovivad ennast ravida.

Tõepoolest meil on probleeme, et paljud, kes on saanud teada oma diagnoosist, kahjuks ei ole motiveeritud ravist, aga praegu ei ole sellist poliitilist otsust, et tahtest olenemata ravime. Küll on tehtud selline poliitiline otsus tuberkuloosi puhul. Ja me saame nende asutuste kaudu, keda on täna 7 selles raviasutuste loetelus, jaotada kõikidele abivajajatele ja osundades muid vajalikke teenuseid, sest ainult ravimid ei ravi kedagi. Saame tagada kogu vajaduse. /…/ Ma veelkord kinnitan, et see ei ole eelarveline põhjus. See on sisuline põhjus, et kui me läheme tagasi sotsiaalministeeriumi juuli 2013.a otsuse juurde, vastuse juurde taotlusele eraldada riigi eelarvest ARV ravimite jaoks raha, siis teine oluline argument lisaks sellele on, et ARV ravimid ei lahenda üksi kellegi, mitte ühegi patsiendi probleeme.

Lisaks sellele tulenevalt selle haiguse bioloogilisest olemusest vajavad need haiged ka teiste spetsialistide nii diagnostikat kui ka ravi, sest oma olemuselt see haigus väljendub selles, et inimesed on vastuvõtlikud teistele haigustele. Ja teine suur probleem, miks nad vajavad pädevuskeskuste ja suure haigla teenustesüsteemi kogu personali on see, et nendel ravimitel on kõrvaltoimed ja mis omakorda vajavad siis ravi.“ Eelnevat kokku võttes saab kohus järeldada, et Sotsiaalministeeriumi seisukohast peab HIV positiivsete ravi ja HIV epideemia ohjeldamine olema Eesti riigi absoluutne sotsiaalpoliitiline prioriteet, mis esmajärjekorras hõlmab ravi kättesaadavaks tegemise kõigile ravi vajajatele.

Sotsiaalministeerium on teadlik, et ca 30% HIV positiivsetest ei oma ravikindlustust ning esineb suur probleem isikute motivatsiooniga ravi saada. Inimesed jõuavad arsti juurde liiga hilja ja alustavad raviga liiga hilja. Sotsiaalministeerium kinnitab, et Eesti riigi eelarveliste vahendite nappuse taha ei tohi ühegi HIV positiivse patsiendi ravi jääda - selles ei ole probleem ning vahendeid on piisavalt.

12. Sotsiaalministeeriumi 09.07.2013 otsusest võib välja lugeda 3 põhjust, mis tingisid kaebuse esitaja taotluse rahuldamata jätmise. Need on: kaebuse esitaja ei osuta täiemahulist tervishoiuteenust; Narva Haigla ja Ida-Viru Keskhaigla ravijärjekorrad ei ületa lubatud maksimumpikkust; Narva Haigla ja Ida-Viru Keskhaigla kaudu pakutav raviteenus on piisav ja kättesaadav. Sotsiaalministeeriumi 17.10.2013 vaideotsuses mainitud puuduva raviarsti temaatikat ei ole vaja käesolevas kohtuotsuses pikemalt käsitleda, kuna käesolevaks ajaks puudub poolte vahel vaidlus selles, et vajaliku arstiga on kaebuse esitajal kehtiv leping olemas (vastustaja vastav kinnitus kuulatav kohtuistungi helisalvestuselt). Halduse diskretsiooniotsuste kontrollimisel tuleb kohtul ühelt poolt tagada efektiivne õiguskaitse ning teisalt peab kohus hoiduma liigsest sekkumisest halduse otsustusruumi. Kaalutlusotsuste kohtulik kontroll on piiratud tulenevalt keelust hinnata halduse kaalutlusotsuste otstarbekust ja teostada kaalutlusõigust haldusorgani eest (HKMS § 158 lg 3). Kaalutlusõiguse materiaalse õiguspärasuse hindamisel kontrollitakse ka, kas haldusorgan on kinni pidanud kaalutlusreeglitest (HMS § 54). Kaalutlusreeglitest kinnipidamise kontrollimiseks võrreldakse kaalutlusreeglitega haldusorgani poolt otsustamisel aluseks võetud kaalutlusi. Kaalutlusotsuse ebaratsionaalsuse võib tingida asjakohatule faktile tähenduse omistamine. Asjaolu ei puutu asjasse, kui selle arvestamine on vastuolus diskretsioonivolituse eesmärgiga. Kaalutlusveaga on tegemist juhul, kui haldusorgani poolt valitud meetme kahjuks rääkivat asjaolu ignoreeritakse. Kaalutlusõiguse teostamisel olulise asjaolu tuvastamata jätmine võib kujutada endast lisaks sisulise kaalutlusvea esinemisele ka uurimispõhimõtte rikkumist. Asjaolude ebaõige väärtustamise korral on haldus võtnud küll aluseks õiged asjaolud, kuid omistanud neile vale kaalu – on mõnd asjaolu üle tähtsustanud või on pidanud olulist asjaolu teisejärguliseks. Järgnevalt analüüsib kohus, kas Sotsiaalministeerium on 09.07.2013 otsust vastu võttes omistanud tähtsust asjakohastele asjaoludele, väärtustanud neid õigesti ning võtnud arvesse kõiki asjas tähtsust omavaid asjaolusid.

13. Kohus on seisukohal, et vastustaja on kaevatud otsust langetades jätnud arvestamata mitme olulise asjaoluga, mistõttu on otsus olulise diskretsiooniveaga.

13.1. Eesti riikliku HIV ja AIDSi strateegia aastateks 2006-2015 (I kd tl 129-152) näeb mh ette järgmised eesmärgid Eesti riigile ning märgib ära järgmised probleemkohad:

• HIV ja AIDSiga inimeste puhul tuleb tagada kõikidele HIV-positiivsetele terviseseisundi jälgimine, vajaduse korral ka antiretroviirusravi ning kaasuvate haiguse ravi (lk 8);

• HIV ja AIDSi ennetustegevus ei saa olla ühe riigiasutuse kohustus, vaid peab olema erinevate võimutasandite, ühiskondlike organisatsioonide ja vabatahtlike ühine jõupingutus. Võitlusesse peavad olema kaasatud riiklikud institutsioonid, kohalikud omavalitsused, ärisektor, mittetulundusühingud, erainitsiatiiv, meedia ja rahvusvahelised partnerid (lk 11);

• probleemiks on, et suur osa sihtgrupist ei pöördu peale diagnoosi selgumist arsti poole ega ole seetõttu ka regulaarse jälgimise all. Regulaarse immuunstaatuse ning tervisliku seisundi jälgimise puudumise tõttu pöörduvad nakatunud arsti poole sageli juba väljendunud sümptoomidega ja/või tüsistustega ning ravi rakendamine hilineb. See aga ei mõju soodsalt haiguse kulule. Õigeaegse ARV ravi rakendamise hilinemise korral on ka teenused, mida haige siis vajab, oluliselt kallimad (intensiivravi, tüsistuste ravi). Regulaarse jälgimise puudumise tõttu suurel osal sihtgrupist ei oma Eesti käesolevalt ülevaadet tegelikust teenuste vajadusest lähiajal (lk 32);

• Eesti õigusaktid ei tohi epideemiate korral saada takistuseks inimestele adekvaatse ravi tagamisel. Ravimite hankimine peab toimuma tsentraalselt ning rakendama peab kõiki võimalikke meetmeid kvaliteetsete, kuid hinnalt võimalikult soodsate ravimite hankimiseks, et tagada kvaliteetse spetsiifilise viirusevastase ravi kättesaadavus kõikidele HIV ja AIDSiga inimestele, kes seda vajavad (lk 33);

• senisest oluliselt enam kaasatakse erasektorit ja tema ressursse. /…/ Mittetulundusorganisatsioonid on riigile strateegia rakendamisel võrdväärsed partnerid, organiseerudes järjest paremini ning aidates oma tegevuses kujundada avalikku arvamust ja teadlikkuse tõusu HIV ja AIDSi valdkonnas ning pakkudes erinevaid teenuseid HI-viiruse leviku piiramiseks (lk 40).

13.2. United Nations Office on Drugs and Crime 2011. a raport Eesti HIV/AIDSi strateegia kohta (I kd tl 153-178) märgib oma kokkuvõtete ja soovituste p-s 8, et märkimisväärne osa Eesti HIV- positiivsetest inimestest diagnoositakse hilja ning nad alustavad oma ravi hilja. Eesti riik peab seda probleemi analüüsima ja vastavad meetmed tarvitusele võtma.

13.3 Maailma Terviseorganisatsiooni HIV/AIDSi 2012-2015. a tegevusplaan (I kd tl 179-218) näeb ette võimalikult varajase ARV ravi alustamise (p 1.5.10); erasektori ja valitsusväliste organisatsioonide hõlmamise HIV ennetustöösse ning ravija toetusteenuste osutamisse (p 3.2.5); HIV ennetus-, diagnoosimis-, hoolekandeja raviteenuste tasuta osutamise (p 3.2.9).

13.4. 2011. a HIV-epideemia Eestis: strateegilise info analüüs (II kd tl 1-65) soovitab, arvestades hiliste HIV-diagnooside suurt hulka, ravi alustamise hilinemist ning madalat hõlmatust antiretroviirusraviga, HIV-testimise suurendamist erinevate institutsioonide kaudu (tervishoiusüsteemis ja kogukonna põhiselt), testijärgse nõustamise parandamist, efektiivsemat partnerite nõustamist ja kontaktsete väljaselgitamist, aktiivsemat edasisuunamissüsteemi infektsioonhaiguste teenuste saamiseks, tuge ravisoostumiseks ning interventsioonide monitooringuks. Üks lahendus võiks olla nn ühe-poe-printsiip (p 11.3). Antiretroviirusravi osas märgib analüüs, et erinevus ravi vajavate inimeste ja seda saavate inimeste vahel on märkimisväärne: 2008. a-l sai ravi 1000 inimest ja seda vajavate inimeste arv oli hinnanguliselt 3000 (p 11.1.1.2). Antiretroviirusravil olevate inimeste arv on aeglaselt, kuid püsivalt kasvanud, kuid suur osa on ravi ootamas. Põhjuseks võib olla see, et inimesed ei pöördu kohe pärast HIVi diagnoosi saamist infektsionistide poole, samuti hilinenud diagnoosimine ja ravi alustamisest keeldumine. Teine põhjus võib olla suhteliselt kõrgem HIViga seotud tervishoiuteenuste saamise lävi; inimesed peavad tervishoiusüsteemis orienteeruma ega pruugi ravi ja hoolekande otsimiseks olla motiveeritud. /…/ Juurdepääsule võivad takistuseks olla ravikindlustuse puudumine, vajadus maksta visiiditasu, raskused tervishoiusüsteemiga suhtlemisel ning muud probleemid. /…/ Üldiselt on süstivad narkomaanid tihti traditsiooniliste meditsiiniasutuste külastamise suhtes ettevaatlikud, eelistades kasutada erakorralist abi pakkuvaid asutusi ja seda ainult haigestumise korral. Stigmad, hirm ja mitu kaasuvat haigust võivad seda vastumeelsust soodustada, põhjustades hilinenud hoolekande ja ravi juurde jõudmist (p 11.2). Toetada tuleb riskirühmadega töötavate kogukonnapõhiste organisatsioonide kaasamist ja erinevate teenuste integreerimist (ARV ravi, asendusravi, TB ja koinfektsioonide ravi) (p 14.5.3).

13.5. 2013. a uurimuses – „Kaasatus HIV ravisse“ (II kd tl 88-97) – on leitud, et üle 50% HIV- nakkusega inimestest elab Ida-Viru maakonnas ning veerand kõigist HIV/AIDSiga elavatest (HAE) inimestest elab Narvas. Lääne-Tallinna Keskhaiglas püsivat ravi saavate HAE inimeste osakaal on kahekordne võrreldes Ida-Viru maakonna mõlema haiglaga, kus vähem kui 40% HAE inimestest külastavad oma arsti regulaarselt (uurimuse järeldused).

Kokkuvõte: kaevatud otsuses ei ole analüüsitud, kas üldse ja kuidas on arvestatud kohtuotsuse p-s

13 väljatoodud oluliste asjaoludega (faktidega ja probleemidega) ning milliseid argumente ja vastuargumente kaaludes on Sotsiaalministeerium (arvestades ka Sotsiaalministeeriumi asekantsleri poolt kohtuistungil deklareeritud Eesti riigi eesmärke ja võimekust) siiski jõudnud otsusele, et Narva Haiglas ja Ida-Viru Keskhaiglas pakutav teenus on piisav, tagamaks nimetatud piirkonnas kvaliteetne ja kõiki ravi vajajaid hõlmav antiretroviirusravi ja kaasuvate haiguste ravi kättesaadavus. Üksnes faktiga, et Narva Haigla ja Ida-Viru Keskhaigla infektsioonhaiguste ravijärjekorrad on alla lubatud maksimumi, seda põhjendada ei saa, arvestades, et kõige suurem puudujääk ravi kättesaadavuse küsimuses ongi see, et isikud ei lähe arsti juurde. Kohtul on alust arvata, et Sotsiaalministeerium ei ole kohtuotsuse p-s 13 väljatoodud asjaolusid otsust tehes üldse arvestanud. Seda näitab ilmekalt Sotsiaalministeeriumi poolt kohtumenetluses tehtud taotlus kaebaja poolt esitatud uuringute ja raportite väljaarvamiseks asja materjalide hulgast, kuna need ei oma asjas tähtsust. Selle taotluse jättis kohus kohtuistungil protokollilise määrusega rahuldamata, põhjendades oma seisukohta (kuulatav kohtuistungi salvestuselt). Kohus on seisukohal, et esiteks on kohtu poolt ülaltsiteeritud dokumentide näol tegemist nö baasmaterjaliga, mida Sotsiaalministeeriumi vastavad ametnikud peaksid valdama ning vastava valdkonna otsuste kaalumisel aluseks võtma, ning teiseks, pidades dokumente käesolevas vaidluses asjakohatuteks, ei ole Sotsiaalministeerium neis esitatud argumente ilmselgelt analüüsinud. Seetõttu on kohus seisukohal, et asjas tähtsust omavate asjaolude arvesse võtmata jätmise puhul on konkreetsel juhul tegemist diskretsiooniveaga ja uurimispõhimõtte rikkumisega Sotsiaalministeeriumi poolt, mis toob kaasa vaidlustatud otsuse tühistamise.

Lisaks eelnevale soovib kohus lühidalt peatuda kaevatud 09.07.2013 otsuse motivatsiooni kolmandal punktil (täiemahuline tervishoiuteenus), mida veel käsitletud ei ole.

14. Kohtu hinnangul on Sotsiaalministeerium tõlgendanud kitsendavalt HIV ja AIDSi strateegiat ja teinud sealt eksliku järelduse, nagu saaks antiretroviirusravimeid ravi vajajatele jagada üksnes täiemahulist tervishoiuteenust osutava haigla poolt. Sellist järeldust strateegiast teha ei saa. Lisaks ei ole Sotsiaalministeerium selles küsimuses ka järjekindel, kuna vastates kohtuistungil kaebuse esitaja küsimusele, et kas põhimõtteliselt on võimalik haiglavõrgu välisele tervishoiuteenuse osutajale väljastada antiretroviirusravimeid, vastas Sotsiaalministeerium, et põhimõtteliselt on see võimalik. Nii ei olegi üldse arusaadav, miks tegelikult keelduti kaebuse esitajale antiretroviirusravimeid väljastamast ja mis on need tingimused, mis tuleb täita, et kaebaja antiretroviirusravimid kätte saaks. On õige, et strateegia kohustab Eesti riiki osutama HIV-positiivsetele täiemahulist tervishoiuteenust, kuid kuskilt ei tulene, et see kõik peab toimuma suures riiklikus haiglas. Nii nagu infektisooniarst haiglavõrgu haiglas suunab haige kaasuva haiguse kahtluse korral järgmise spetsialisti juurde uuringutele, teeb seda infektiooniarst ka erakliinikus. Sotsiaalministeerium ei ole suutnud välja tuua ühtegi mõistlikku põhjust, miks piirata antiretroviirusravimite jagamist üksnes haiglavõrgu haiglatega olukorras, kus väga suur osa ravi vajavatest isikutest ravi ei saa ning seda tulenevalt patsientide spetsiifikast, kes hirmu või umbusu tõttu just suurde haiglasse arsti juurde ei lähe.

15. Kõike eelnevat kokku võttes on kohus seisukohal, et Sotsiaalministeeriumi kaevatud otsus on oluliste diskretsioonivigadega (tähelepanuta on jäetud hulk olulisi asjaolusid ning olulist kaalu on omistatud väheolulisele), mistõttu tuleb kaevatud otsus tühistada. Menetlusosaliste ülejäänud argumentide osas ei pea kohus vajalikuks hinnangut anda, kuivõrd need ei oma asja sisulise lahendamise seisukohast olulist tähendust. Et tegemist on Sotsiaalministeeriumi diskretsiooniotsusega, ei saa kohus asuda Sotsiaalministeeriumi asemele kaebaja taotluse lahendamisel ning kohustada Sotsiaalministeeriumi kaebajale antiretroviirusravimeid väljastama. Küll saab kohus aga kohustada Sotsiaalministeeriumi kaebaja taotluse uueks lahendamiseks. Asja uuel läbivaatamisel tuleb Sotsiaalministeeriumil arvestada käesolevas kohtuotsuses väljatoodud kohtu argumentidega.

16. Et kohus rahuldab esitatud kaebuse, jäävad vastustaja menetluskulud HKMS § 108 lg 1 kohaselt vastustaja enda kanda.

Kaebaja on kohtule esitanud taotluse menetluskulude väljamõistmiseks vastustajalt (II kd tl 115-121 ja 133-137). HKMS § 108 lg 1 kohaselt kannab menetluskulud pool, kelle kahjuks otsus tehti. HKMS § 109 lg 1 kohaselt esitatakse menetluskulude väljamõistmiseks kohtule enne kohtuvaidlusi menetluskulude nimekiri ja kuludokumendid. Kuludokumendid, mis seonduvad osalemisega kohtuistungil, kus lõpetati asja arutamine, samuti selliste kulude nimekiri, esitatakse kohtule hiljemalt kolme tööpäeva jooksul pärast istungi lõppu. Kuludokumentide ja menetluskulude nimekirja esitamata jätmise korral menetluskulusid välja ei mõisteta.

HKMS § 109 lg 6 kohaselt mõistab kohus välja üksnes vajalikud ja põhjendatud menetluskulud. 05.02.2014 ja 07.02.2014 esitas kaebaja kohtule HKMS § 109 lg-le 1 vastava menetluskulude hüvitamise nõude. Kaebaja taotleb vastustajalt menetluskulude väljamõistmist kokku summas 4784,08 eurot (sh riigilõiv summas 15 eurot). Kaebaja on esitanud kohtule seoses tekkinud menetluskuludega THOR Advokaadibüroo OÜ 04.12.2013 arve nr 04,1-2,-12D-2013-THR summas 2079,20 eurot, 29.01.2014 arve nr 29(9)-01J-2014-THR summas 1928,80 eurot ja 05.02.2014 arve nr 05-02V-2014-THR summas 776,08 eurot koos kulude aruannetega ning arvete tasumist tõendavate maksekorraldustega.

Olles tutvunud kohtule esitatud arvetega ning õigusabiteenuse kulude aruannetega, on kohus seisukohal, et kaebaja menetluskulud ei ole osaliselt põhjendatud ega kooskõlas kehtiva kohtupraktikaga. Kohus on seisukohal, et tõlkekulude väljamõistmine vastustajalt kaebaja kasuks pole käesoleval juhul põhjendatud. Esitatud arvetelt nähtub, et kaebaja on kandnud tõlkekulusid kokku 902,57 eurot: 311 eurot kaebuse tõlkimise eest sihtasutuse nõukogule, 309 eurot Sotsiaalministeeriumi vastuste tõlke ees sihtasutuse nõukogule ja 282,57 eurot Tartu Ülikooli teadlaste uuringu tõlke eest.

Kaebaja väide tõlkekulude kandmise kohta on aga paljasõnaline. Kaebaja pole esitanud ühtegi tõendit menetluskulu taotluses märgitud tõlkekulude reaalse kandmise tõendamiseks (nt tõlkebüroo arved vms). Üksnes abstraktne väide tõlkekulude kandmise kohta ei ole piisav (vt ka Riigikohtu 05.02.2013 lahendit asjas nr 3-3-1-66-12 ja 21.06.2012 lahendit asjas nr 3-3- 1-26-12). Kaebaja menetluskulusid õigusabiteenuse osas peab kohus aga põhjendatuks, arvestades käesoleva asja mahtu ja keerukust. Nii tuleb vastustajalt kaebaja kasuks välja mõista menetluskulud summas 3086,66 eurot (sh käibemaks ja riigilõiv).

/allkirjastatud digitaalselt/ Maret Altnurme Kohtunik