Supreme Court dismisses appeal on insurance claim for Lyme disease, ruling exclusion clauses are clear under mandatory interpretation rules.

Revizija se zavrne.

[JEDRO]

Ne gre za nejasna določila zavarovalnih pogojev, če je mogoče njihov pomen enopomensko opredeliti po primarnem obveznem razlagalnem pravilu iz prvega odstavka 99. člena ZOR (82. člen OZ).

[OBRAZLOŽITEV]

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da je tožena stranka dolžna plačati tožeči stranki odškodnino 2,216.200,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16.10.1996 do plačila. Tožnica je uveljavljala plačilo navedenega zneska v zvezi z nezgodnim zavarovanjem, ki ga je sklenila s toženko, pri čemer naj bi zavarovalni primer predstavljalo dejstvo, da je tožnica zaradi okuženih klopov zbolela za boreliozo, kar naj bi pri tožnici povzročilo 200 dni začasne nesposobnosti za delo in 50% trajno invalidnost. Pritožbeno sodišče je zavrnilo tožničino pritožbo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Tožnica je vložila revizijo proti sodbi pritožbenega sodišča zato, ker naj bi sodišče pri odločanju zmotno uporabilo materialno pravo. Zmotno naj bi bilo stališče sodišča, da je borelioza, za katero je tožnica zbolela zaradi ugriza klopa, izključena iz zavarovalnega kritja po Splošnih pogojih tožene stranke za nezgodno zavarovanje oseb NE-93, ki predstavljajo sestavni del zavarovalne pogodbe, ker je borelioza nalezljiva bolezen, ki je izključena iz zavarovalnega kritja, če je posledica ugriza oziroma pika klopa. Stališče revidentke je, da bi moralo sodišče pri odločanju o tem, kaj je nalezljiva bolezen, izhajati iz vednosti povprečnega človeka, ki sklepa zavarovalno pogodbo, takšen povprečen človek pa šteje za nalezljivo bolezen le tisto bolezen, ki se prenaša iz okuženega človeka naprej na druge ljudi in ne že bolezen, ki se prenaša iz živali na človeka, od tega naprej pa ni več prenosljiva. Ker sestavljalec splošnih pogojev ni konkretiziral, kaj naj bi bila nalezljiva bolezen, bi bilo zato potrebno šteti, da borelioza ni nalezljiva bolezen. Do enakega zaključka pa je mogoče priti tudi na podlagi določbe 100. člena Zakona o obligacijskih razmerjih - ZOR. Iz strokovne literature je razvidno, da klopi grizejo in je zato okužba človeka z bakterijo posledica ugriza živali. Če ugriza klopa ne bi bilo, ker bi ga človek pravočasno odkril in ga odstranil, tudi do okužbe z borelijo ne bi prišlo. Da klop piči in ne ugrizne, izhaja tudi iz člankov, povzetih iz spletnih strani interneta, ki jih je tožnica priložila reviziji. Iz določbe 5. člena splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje je razvidno, da je iz nezgodnega zavarovanja izključena le nalezljiva bolezen, ki jo povzroča pik mrčesa, nalezljiva bolezen, ki je posledica ugriza živali, pa ni izključena. V skladu s 100. členom ZOR bi bilo potrebno zavarovalne pogoje interpretirati tako, da nezgodno zavarovanje oseb "pokriva" posledice nezgod tudi v primeru nalezljivih bolezni z vsemi posledicami, ki iz nje izhajajo, če ta ni posledica mrčesnega pika.

Revizija je bila poslana Vrhovnemu državnemu tožilstvu in toženki, ki na revizijo ni odgovorila.

Revizija ni utemeljena.

Revidentka očita pritožbenemu sodišču, da je pri odločanju zmotno uporabilo materialno pravo v zvezi z razlago zavarovalnih podlag.

V okviru nezgodnega zavarovanja predstavlja zavarovalni primer (prvi odstavek 922. člena ZOR) nezgoda, ki pa ni strogo opredeljena s kogentnimi določbami zakona, temveč je njena vsebina prepuščena pogodbeni volji strank (953. člen ZOR). Sestavni del zavarovalne pogodbe, ki sta jo sklenili pravdni stranki, predstavljajo Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb NE-93, ki pojem nezgode obširno urejajo v svojem 5. členu. Razlaga pogodbe (in vanjo vključenih splošnih zavarovalnih pogojev), predstavlja uporabo materialnega prava.

Zavarovalne pogoje je pripravila tožena stranka in je zato (glede na kogentne določbe 100. člena ZOR) pravno pomembno, ali je definicija nezgode v 5. členu nejasna. Za nejasno določilo bi lahko šlo, če njegovega pomena ne bi mogli enopomensko opredeliti po primarnem obveznem razlagalnem pravilu v prvem odstavku 99. člena ZOR (primerjaj Obligacijski zakonik s komentarjem, GV, Ljubljana 2003, stran 499).

5. člen pogojev NE-93 opredeljuje za zavarovalno razmerje relevantno polje "nezgode" v štirih logičnih sklopih (odstavkih). V prvem abstraktno definira nezgodo kot dogodek, pri katerem se človek telesno poškoduje in nastane zanj določena trajnejša škodna posledica. Drugi sklop primeroma predstavi tipične primere nezgode (povozitev, trčenje, udarec s predmetom ...), tretji pa določi tiste mejne primere, ki še predstavljajo nezgodo (v to kategorijo spada tudi mrčesni pik, ki ne povzroči nalezljive bolezni). Četrti sklop predstavlja kategorijo dogodkov, ki v nobenem primeru ne pomenijo relevantne nezgode. V to kategorijo so uvrščene tudi vse navadne, nalezljive in poklicne bolezni in je zato vanjo brez dvoma potrebno uvrstiti tudi boreliozo (ki po prepričljivem razlagovanju sodišč prve in druge stopnje predstavlja nalezljivo bolezen).

Za odločitev o zadevi je torej pomembno, da vsebujejo zavarovalni pogoji izključitve nevarnosti (1. točka četrtega odstavka 5. člena), med katere je mogoče že po primarnem obveznem razlagalnem pravilu uvrstiti dogodek (okužba z boreliozo), katerega uvrstitev v kategorijo zavarovalnih primerov sicer v konkretnem primeru predstavlja nujni pogoj za utemeljenost tožbenega zahtevka. Izključitev rizika glede relativno ozkega segmenta bolezni po presoji sodišča tudi ni v nasprotju s kogentnimi določbami prvega odstavka 143. člena ZOR.

Odločitev pritožbenega sodišča, da potrdi zavrnilno prvostopenjsko sodbo je zato materialnopravno pravilna. Revizijsko sodišče je s tem v zvezi zavrnilo revizijo (378. člen Zakona o pravdnem postopku - ZPP). Odločitev o zavrnitvi revizije vključuje tudi zavrnitev predloga za plačilo tožničinih revizijskih stroškov (prvi odstavek 165. člena v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP).