Exhaustion of Administrative Remedies Required Before Judicial Appeal in Social Insurance Case
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertA claimant filed a complaint directly with the Social Insurance Court challenging a decision by a health and accident insurer without first exhausting the mandatory administrative remedies. The court dismissed the complaint, reasoning that under social security law, a judicial appeal can only be lodged against a formal decision issued after the administrative appeal (objection/Einsprache) process has been completed, as the initial decision does not yet constitute a final, appealable ruling by the administrative body, thus rendering the court functionally incompetent to hear the case at that stage.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 52 Abs. 1 ATSG, § 19 Abs. 2 GSVGer, Art. 46 BGG, Art. 42 BGG, Art. 56 Abs. 1 ATSG, Art. 43 Abs. 1 ATSG; Exhaustion of Administrative Remedies Required Before Judicial Appeal in Social Insurance Case: The court dismissed the complaint, reasoning that under social security law, a judicial appeal can only be lodged against a formal decision issued after the administrative appeal (objection/Einsprache) process has been completed, as the initial decision does not yet constitute a final, appealable ruling by the administrative body, thus rendering the court functionally incompetent to hear the case at that stage.
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KI-generiertCited in the instruction to the appellee to examine the submission of May 29, 2018, as an appeal (Einsprache).
Cited as the basis for the court to decide immediately without hearing the opposing party because the appeal was obviously inadmissible.
Cited to establish the rules governing the possibility and conditions for filing an appeal against the current decision with the Federal Supreme Court.
Cited to specify the periods during which the time limit for filing an appeal with the Federal Supreme Court is suspended.
Cited to detail the formal requirements that the appeal memorandum submitted to the Federal Supreme Court must contain.
While discussed extensively, this article is not explicitly cited in the dispositive orders (1, 2, 3, 4), which only concern inadmissibility and procedure for appeal to the Federal Court.
Cited in the reasoning but not in the dispositive orders.
Cited in the reasoning but not in the dispositive orders.
Volltext
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2018.00055
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Beschluss vom 1. Juni 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Patientenstelle Zürich
Posthaus Schaffhauserplatz
Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich
gegen
Galenos Kranken- und Unfallversicherung
Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. Mit Eingabe vom 29. Mai 2018 (Urk. 1) erhob X.___ Beschwerde gegen die Verfügung der Galenos Kranken- und Unfallversicherung vom 30. April 2018 (Urk. 2).
2. Nach § 2 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ist das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Gerichtsinstanz zuständig zur Beurteilung von Beschwerden aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts soweit das Bundesrecht vorschreibt, dass die Beschwerden durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt werden müssen.
Dies gilt insbesondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung unter anderem mit dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; § 2 Abs. 1 lit. d GSVGer).
3.
3.1 Das gerichtliche Beschwerdeverfahren nach KVG erfordert vor der Beschwerdeerhebung das Durchlaufen des Verwaltungsverfahrens. Dabei prüft der Versicherungsträger die Begehren (Art. 43 Abs. 1 ATSG) und entscheidet mit schriftlicher Verfügung über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist (Art. 49 Abs. 1 ATSG).
3.2 Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Die Einsprache ist kein devolutives Rechtsmittel, das die Entscheidungszuständigkeit an eine Rechtsmittelinstanz übergehen lässt. Vielmehr erhält die verfügende Stelle die Möglichkeit, die angefochtene Verfügung nochmals zu überprüfen und über die bestrittenen Punkte zu entscheiden, bevor allenfalls die Beschwerdeinstanz angerufen wird. Die Verwaltung nimmt in diesem Rahmen soweit nötig - weitere Abklärungen vor und überprüft die eigenen Anordnungen aufgrund des vervollständigten Sachverhalts. Bei Erhebung einer Einsprache wird das Verwaltungsverfahren erst durch den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche Verfügung ersetzt, weshalb für eine spätere richterliche Beurteilung grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Erlasses des strittigen Einspracheentscheids massgebend sind (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1).
Erst gegen den Einspracheentscheid steht die Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht offen (Art. 56 Abs. 1 ATSG).
3.3 Über die von der Beschwerdeführerin formulierten Begehren ist nach Lage der Akten und aufgrund der Ausführungen in der Beschwerde noch kein Einspracheentscheid ergangen. Nach den vorstehend erwähnten gesetzlichen Vorschriften hat die Beschwerdeführerin zunächst das Einspracheverfahren zu durchlaufen und einen gerichtlich anfechtbaren Einspracheentscheid zu erwirken. Solange kein Einspracheentscheid ergangen ist, ist das angerufene Sozialversicherungsgericht zur Beurteilung der Streitigkeit nicht zuständig.
3.4 Auf die Beschwerde ist daher mangels Anfechtungsobjekt und funktioneller Zuständigkeit nicht einzutreten. Die Sache ist nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, damit diese die Eingabe vom 29. Mai 2018 als Einsprache im Sinne von Art. 52 Abs. 1 erster Satzteil ATSG gegen die Verfügung vom 30. April 2018 prüfe und anschliessend mit Erlass eines Einspracheentscheids darüber befinde. Erst dieser Entscheid kann allenfalls mittels Beschwerde beim hiesigen Gericht angefochten werden.
4. Die Beschwerde von X.___ erweist sich als offensichtlich unzulässig, weshalb das Gericht ohne Anhörung der Gegenpartei sofort entscheiden kann (§ 19 Abs. 2 GSVGer).
Das Gericht beschliesst:
1. Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.
Die Sache wird nach Eintritt der Rechtskraft an die Galenos Kranken- und Unfallversicherung zur Beurteilung der Einsprache vom 29. Mai 2018 gegen die Verfügung vom 30. April 2018 überwiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Patientenstelle Zürich
- Galenos Kranken- und Unfallversicherung unter Beilage je einer Kopie von Urk. 1 und Urk. 2
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach