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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

KV.2018.00027

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Sozialversicherungsrichterin Sager

Gerichtsschreiberin Meierhans

Urteil vom 20. Juni 2019

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

Helsana Versicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG

Recht & Compliance

Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1956, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) krankenpflege- und taggeldversichert (Urk. 7/1). Mit Prämienrechnung vom 4. Dezember 2016 (Urk. 7/3) forderte die Helsana vom Versicherten unter anderem die für die Monate Januar bis Juni 2017 fälligen Prämien für die Taggeldversicherung, wobei sie ihn im Februar 2017 an den Zahlungsausstand erinnerte (vgl. Urk. 7/4). Mit Schreiben vom 18. März 2017 (Urk. 7/5) mahnte die Helsana den Versicherten und forderte ihn auf, den ausstehenden Betrag bis spätestens am 6. April 2017 zu überweisen.

Mit Verfügung vom 15. April 2017 (Urk. 7/6) sperrte die Helsana die Leistungen der freiwilligen Taggeldversicherung ab dem 16. April 2017. Die dagegen vom Versicherten am 19. April 2017 erhobene Einsprache (Urk. 7/9-10; Urk. 7/14) wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2018 (Urk. 7/15 = Urk. 2) ab.

2. Der Versicherte erhob am 28. Februar 2018 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 18. Januar 2018 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung (Urk. 1). Die Helsana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 20. April 2018 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 26. April 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Nach Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, bei einem Versicherer nach Art. 2 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) oder Art. 3 KVAG eine Taggeldversicherung abschliessen. Er kann hiefür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 67 Abs. 2 KVG). Die Taggeldversicherung kann als Einzel- oder als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 KVG).

1.2 Der Versicherer legt gemäss Art. 76 Abs. 1 KVG die Prämien für seine Versicherten fest. Er erhebt für gleiche versicherte Leistungen die gleichen Prämien. Gilt für die Entrichtung des Taggeldes eine Wartefrist, so hat der Versicherer die Prämien entsprechend zu reduzieren. Der Versicherer kann die Prämien nach dem Eintrittsalter und nach Regionen abstufen. Art. 61 Abs. 2 und Abs. 4 KVG gelten sinngemäss (Art. 76 Abs. 2 bis 4 KVG). Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 in Verbindung mit Art. 108a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).

1.3 Die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG ist im Gegensatz zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht durchnormiert. Das KVG setzt nur die tragenden Eckpfeiler. So hat der Gesetzgeber etwa in Art. 72 KVG einige zwingende Bestimmungen zum Anspruchsbeginn, zur Dauer des Anspruchs, zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit und zur Überentschädigung erlassen. Alles Übrige kann in Versicherungsbedingungen vereinbart werden, die jedoch keinen zwingenden Bestimmungen des KVG und allgemeinen verfassungs-, verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtlichen Prinzipien widersprechen dürfen (BGE 129 V 51 E. 1.1 und E. 4.2, 125 V 112 E. 2e).

1.4 Das KVG und dessen Verordnung enthalten - abgesehen von der Höhe des Verzugszinses (Art. 105a in Verbindung mit Art. 108a KVV) - keine Bestimmungen zu den Rechtsfolgen beim Prämienzahlungsverzug.

Gemäss Ziff. 7.3 der beschwerdegegnerischen Versicherungsbedingungen SALARIA für die freiwillige Taggeldversicherung (Ausgabe 1. Januar 2014) wird die versicherte Person bei ausstehender Prämie durch Mahnung auf die Folgen der Säumnis aufmerksam gemacht und eine Nachfrist zur Bezahlung der rückständigen Prämien angesetzt. Erfolgt innert der Nachfrist keine Bezahlung, kann der Versicherer die Prämien auf dem Betreibungsweg einfordern (vgl. Urk. 7/2

S. 2 Ziff. 7.3).

In Ziff. 8 sind die Folgen bei Prämienverzug festgehalten. Gemäss Ziff. 8.1 wird eine Leistungssperre verfügt, wenn innerhalb der Nachfrist gemäss Ziff. 7.3 keine Bezahlung erfolgt. Die Leistungspflicht aus der Versicherung lebt nach Ziff. 8.2 wieder auf, sobald die ausstehenden Prämien einschliesslich der Verzugszinsen sowie der Mahn- und Betreibungskosten vollständig bezahlt sind. Für Krankheiten, Unfälle und deren Folgen, die während der Dauer der Leistungssperre auftreten, kann ein Leistungsanspruch nicht geltend gemacht werden. Bei laufenden Schadenfällen verkürzt sich die gesamte Bezugsdauer um die Dauer der Leistungssperre (vgl. Urk. 7/2 S. 2 Ziff. 8.1-8.2).

2.

2.1 Bei der zwischen den Parteien abgeschlossenen Taggeldversicherung handelt es sich gemäss der ab dem 1. Januar 2016 gültigen Versicherungspolice (Urk. 7/1) um eine freiwillige Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG (vorstehend E. 1.1). Die monatlichen Prämien der freiwilligen Taggeldversicherung bei Krankheit und Unfall betragen insgesamt Fr. 437.50 (Fr. 350.-- + Fr. 87.50). Versichert ist der Beschwerdeführer für ein Taggeld von Fr. 350.-- ab dem 31. Tag.

2.2 Der Beschwerdeführer bestritt weder den Bestand noch die Höhe oder die Fälligkeit der Prämienforderung. Darüber hinaus hat er weder eine (zwischenzeitliche) Bezahlung des Ausstandes behauptet noch bestehen dafür Anhaltspunkte. Vielmehr machte er einzig finanzielle Schwierigkeiten geltend und ersuchte um ein Moratorium (vgl. Urk. 1; Urk. 7/7; Urk. 7/9-10). Folglich befindet sich der Beschwerdeführer unbestrittenermassen im Zahlungsverzug.

Die anwendbaren Bestimmungen zu den Rechtsfolgen beim Prämienzahlungsverzug richten sich mangels gesetzlicher Regelung nach den beschwerdegegnerischen Versicherungsbedingungen SALARIA (vorstehend E. 1.4). Entsprechend diesen Vorschriften hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zunächst durch Mahnung auf die Folgen der Säumnis aufmerksam gemacht und ihm eine Nachfrist bis spätestens am 6. April 2017 zur Bezahlung der rückständigen Prämie angesetzt (vgl. Schreiben vom 18. März 2017, Urk. 7/5). Die Beschwerdegegnerin wies dabei ausdrücklich darauf hin, dass bei nicht erfolgter fristgerechter vollständiger Zahlung eine Leistungssperre verfügt werde und dies bedeute, dass ein Anspruch auf Leistungen der Versicherung entfalle. Auch gab sie an, dass für Krankheiten, Unfälle und deren Folgen, die während der Dauer der Leistungssperre aufträten, ein Leistungsanspruch selbst bei nachträglicher Zahlung des ausstehenden Betrages nicht geltend gemacht werden könne (vgl. Urk. 7/5 S. 2). Der Beschwerdeführer wurde somit hinreichend und entsprechend den Versicherungsbedingungen auf die Folgen eines Zahlungsverzugs hingewiesen. Bis zum Zeitpunkt des Verfügungserlasses am 15. April 2017 (Urk. 7/6) ging unbestrittenermassen keine Zahlung ein.

2.3 Nach dem Gesagten ist somit die gestützt auf Ziff. 8.1 der Versicherungsbedingungen SALARIA ab dem 16. April 2017 verfügte Leistungssperre nicht zu beanstanden. Ein Anspruch auf ein Moratorium besteht weder nach den gesetzlichen Bestimmungen noch nach den beschwerdegegnerischen Versicherungsbedingungen.

Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

3.

3.1 Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

3.2 Der Beschwerdegegnerin steht– trotz entsprechendem Antrag (vgl. Urk. 6 S. 2) – praxisgemäss keine Parteientschädigung zu (BGE 126 V 143 E. 4a, 112 V 356

E. 6).

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Helsana Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannMeierhans