Recovery of Social Assistance and Time-Barred Health Insurance Premiums

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

KV.2017.00072

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 17. April 2019

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialbehörde der Stadt Zürich

Einspracheinstanz

Werdstrasse 75, Postfach, 8036 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Mit durch Einspracheentscheid der Sonderfall- und Einsprachekommission der Stadt Zürich, Sozialbehörde, vom 12. Januar 2017 (Urk. 2/2) bestätigter Verfügung vom 8. Februar 2016 wurde X.___ verpflichtet, den Sozialen Diensten Zürich die vom 20. Oktober 2003 bis 31. Oktober 2011 zu Unrecht bezogenen Leistungen im Betrag von Fr. 212'764.55 zurückzuerstatten (Urk. 2/4/1/3/5). In diesem Betrag enthalten sind nebst Leistungen der Sozialhilfe von den Sozialen Diensten bezahlte Krankenkassenprämien in Höhe von Fr. 22'249.15 (Urk. 10/16/2).

2.

2.1 Gegen den Einspracheentscheid vom 12. Januar 2017 (Urk. 2/2) erhob X.___ am 13. Februar 2017 beim Bezirksrat Zürich Rekurs und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege und die Bestellung eines namentlich genannten unentgeltlichen Rechtsbeistands (Urk. 2/1/1 S. 6 f.). Mit Beschluss vom 20. April 2017 wies der Bezirksrat das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsvertretung ab (Urk. 10/11).

2.2 Mit Beschluss vom 20. Juli 2017 wies der Bezirksrat den Rekurs in Bezug auf die Leistungen der Sozialhilfe im Betrag von Fr. 190'515.40 ab, in Bezug auf die Krankenkassenprämien im Betrag von Fr. 22'249.15 trat er mangels sachlicher Zuständigkeit auf den Rekurs nicht ein und überwies die Sache zuständigkeitshalber an das hiesige Gericht (Urk. 1).

Nachdem die Beschwerdeführerin am 26. Juli 2017 informiert worden war, dass das Verfahren in Bezug auf die Krankenkassenprämien nunmehr am hiesigen Gericht hängig sei (Urk. 4), teilte deren Rechtsvertreter am 31. August 2017 mit, dass er die Beschwerdeführerin nicht mehr vertrete (Urk. 5).

3. Die von X.___ gegen den Entscheid des Bezirksrats vom 20. Juli 2017 erhobene Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich vom 13. September 2017 (Urk. 10/21/2) wies dieses mit Urteil vom 17. Mai 2018 ab (Urk. 10/25). Das Urteil ist in Rechtskraft erwachsen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gemäss § 18 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) übernimmt die Gemeinde die durch die Prämienverbilligung nicht gedeckten Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von versicherten Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz in der Gemeinde, soweit das nach dem Sozialhilferecht berechnete soziale Existenzminimum nicht gewährleistet ist.

1.2 Die Gemeinde fordert Leistungen gemäss § 18 Abs. 1 EG KVG, die unrechtmässig ausgerichtet wurden, zurück und leitet sie dem Kanton weiter (§ 20 Abs. 2 EG KVG).

1.3 Der Rückforderungsanspruch gemäss § 20 EG KVG verjährt zwei Jahre, nachdem die Gemeinde Kenntnis von der Unrechtmässigkeit der Ausrichtung der Beiträge erhalten hat, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit der Ausrichtung der Beiträge (§ 21 Abs. 2 EG KVG). Die Verjährung ist von Amtes wegen zu beachten (Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Auflage, 2016, N 744).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Rückforderung im Wesentlichen damit (Urk. 2/2), dass die Beschwerdeführerin zwischen Oktober 2003 und Oktober 2011 Sozialhilfeleistungen im Betrag Fr. 212'764.55 bezogen habe. Sie sei mit rechtskräftigem Urteil des Bezirksgerichts Zürich vom 6. November 2014 des gewerbsmässigen Betrugs zum Nachteil der Stadt Zürich schuldig gesprochen worden. Dabei sei der Urteilsvorschlag der Staatsanwaltschaft vom 24. September 2014 im abgekürzten Verfahren zum Urteil erhoben worden, wobei die Anklageschrift von einer Deliktssumme von Fr. 212'764.55 ausgegangen sei. Die Beschwerdeführerin habe den für das Strafurteil wesentlichen Sachverhalt eingestanden und das Strafurteil decke sich mit dem Ergebnis der Einvernahme der Beschwerdeführerin vom 16. September 2014 (Ziff. 3.1 S. 6).

2.2 Dagegen brachte die Beschwerdeführerin vor (Urk. 2/1/1), der Sachverhalt in dem gegen sie geführten Strafverfahren sei zu ihrem Nachteil unzureichend und zudem falsch abgeklärt worden (Ziff. 3 S. 2). Da das Verfahren im sogenannten abgekürzten Verfahren erledigt worden sei, sei strittig, ob Urteile dieser Erledigungsart einer Revision zugänglich seien. Ein entsprechender Entscheid sei noch vor Bundesgericht hängig (Ziff. 4 S. 2 f.). Es sei mit dem Rückforderungsentscheid zuzuwarten, bis ein rechtskräftiges Revisionsurteil vorliege.

2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin die von der Beschwerdegegnerin übernommenen, durch die Prämienverbilligung nicht gedeckten Krankenversicherungsprämien im Umfang von Fr. 22'249.15 zurückzuerstatten hat.

3.

3.1 Mit Urteil vom 17. Mai 2018 in Sachen der Parteien betreffend Rückerstattung von Sozialhilfeleistungen kam das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich zum Schluss (Urk. 10/25), es bestehe kein Anlass, von den tatsächlichen Feststellungen im Strafurteil beziehungsweise vom in der Anklageschrift geschilderten und von der Beschwerdeführerin anlässlich der Einvernahme durch die Staatsanwaltschaft am 16. September 2014 bestätigten Sachverhalt abzuweichen. Indem die Beschwerdeführerin ihre Konten jeweils nicht deklariert habe, habe sie in zivilrechtlich vorwerfbarer Weise klar ihre Auskunfts- und Mitwirkungspflicht nach § 18 des Sozialhilfegesetzes (SHG) verletzt. Da davon auszugehen sei, dass die Beschwerdegegnerin in Kenntnis dieser Umstände der Beschwerdeführerin keine wirtschaftliche Hilfe ausgerichtet hätte, liege damit ohne Weiteres ein unrechtmässiger Leistungsbezug nach § 26 lit. a SHG vor, welcher eine Rückerstattungsverpflichtung zur Folge habe. Dies umso mehr, als bei unrechtmässigem Bezug von Sozialhilfeleistungen - soweit die strengen Voraussetzungen des Betrugstatbestandes wie vorliegend erfüllt seien - auch die weniger strengen Voraussetzungen von § 26 SHG als davon miterfasst beziehungsweise als ebenso erfüllt zu betrachten seien (E. 5.7).

3.2 Mit dem Verwaltungsgericht ist ohne Weiterungen davon auszugehen, dass kein Anlass besteht, von den tatsächlichen Feststellungen im Strafurteil beziehungsweise vom in der Anklageschrift geschilderten und von der Beschwerdeführerin anlässlich der Einvernahme durch die Staatsanwaltschaft bestätigten Sachverhalt abzuweichen, und die Beschwerdeführerin somit nie einen Anspruch auf Übernahme der Krankenversicherungsprämien hatte. Damit liegt ein unrechtmässiger Leistungsbezug vor, weshalb die Beschwerdeführerin die von der Beschwerdegegnerin bezahlten Krankenversicherungsprämien grundsätzlich zurückzuerstatten hat.

3.3 Laut Übersicht der Beschwerdegegnerin vom 29. Juni 2017 (Urk. 10/16/2) übernahm diese die Krankenversicherungsprämien zwischen dem 1. Oktober 2003 und dem 31. Oktober 2011. Mit Verfügung vom 8. Februar 2016 forderte sie diese zurück (Urk. 2/4/1/3/5). Zu diesem Zeitpunkt waren die vor dem 8. Februar 2011 übernommenen Prämien absolut verjährt (vgl. vorstehend E. 1.3).

Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin spätestens mit dem Urteil des Bezirksgerichts Zürich vom 6. November 2014 vom unrechtmässigen Leistungsbezug der Beschwerdeführerin Kenntnis hatte. Die relative Verjährungsfrist begann damit am 6. November 2014 zu laufen, womit die Beschwerdegegnerin die Rückforderung vom 8. Februar 2016 fristgerecht verfügte. Damit hat die Beschwerdeführerin die nach dem 8. Februar 2011 von der Beschwerdegegnerin übernommenen Krankenversicherungsprämien im Betrag von Fr. 947.40 (vgl. Urk. 10/16/2) zurückzuerstatten.

3.4 Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin dahingehend zu korrigieren ist, als die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin Krankenkassenprämien im Betrag von Fr. 947.40 zurückzuerstatten hat.

4. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung. Diese ist ohne Rücksicht auf den Streitwert, nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses (§ 34 Abs. 3 GSVGer) zu bemessen und beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.

Das Gericht erkennt:

1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 12. Januar 2017 betreffend die Rückforderung der Krankenversicherungsprämien dahingehend abgeändert, dass die Beschwerdeführerin Fr. 947.40 zurückzuerstatten hat.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Sozialbehörde der Stadt Zürich

- Bundesamt für Gesundheit

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher