Health Insurance Obligation and Procedural Flaws in Administrative Review

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

KV.2016.00106

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld

Urteil vom 30. März 2017

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1991, zog am 16. September 2015 von Y.___ nach Zürich (Urk. 11/1 S. 3; vgl. den neuen Status als Wochenaufenthalter in Zürich ab 14. November 2016, Urk. 11/25). Mit Schreiben vom 6. November 2015 leitete die Stadt Zürich, Gesundheitsdienste, das Gesuch von X.___ um Befreiung von der Versicherungspflicht nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) an die Gesundheitsdirektion weiter (vgl. Urk. 11/1). Diese forderte X.___ auf, ein entsprechendes Antragsformular auszufüllen und einzureichen, welcher Aufforderung X.___ nachkam (Urk. 11/2, 11/3). Mit Verfügung vom 7. Dezember 2015 wies die Gesundheitsdirektion das Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht mit der Begründung ab, X.___ gehöre keiner Personengruppe an, die nach Art. 2 Abs. 4 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Versicherungspflicht befreit werden könne. Er werde verpflichtet, bis spätestens 29. Februar 2016 bei einer anerkannten Schweizer Krankenversicherung eine Krankenpflegeversicherung abzuschliessen (Urk. 11/4). Da dies unterblieb, wurde der Versicherte per Mai 2016 einer Krankenkasse zugeteilt (vgl. Urk. 2 S. 1).

Mit einem E-Mail-Schreiben vom 20. Juni 2016 reichte X.___ erneut eine Bestätigung über eine bei der Cigna of Antwerp bestehende Krankenversicherung (Urk. 11/5; vgl. auch Urk. 11/1 S. 4 und S. 5) ein, und machte geltend, diese Bestätigung sollte genügen, um ihn von der Versicherungspflicht zu befreien (vgl. auch das Schreiben des Gesuchstellers vom 6. Juli 2016, Urk. 11/8 S. 3). Die Gesundheitsdirektion nahm daraufhin ergänzende Abklärungen vor (Urk. 11/9, 11/10). Mit Einspracheentscheid vom 1. November 2016 wies die Gesundheitsdirektion die Einsprache vom 21. (richtig: 20.) Juni 2016 ab (Urk. 2).

2. Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die Beschwerde von X.___ vom 1. Dezember 2016 mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und er sei von der Versicherungspflicht zu befreien (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 23. Januar 2017 schloss die Gesundheitsdirektion auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10).

Mit Verfügung vom 23. Februar 2017 legte das Gericht den Parteien dar, wie es zu entscheiden beabsichtige und gewährte das rechtliche Gehör (Urk. 12). Die Parteien liessen sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen (vgl. Urk. 13 und 14; vgl. aber auch Aktennotiz vom 7. März 2017, Urk. 15).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Nach § 5 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) entscheidet die Gesundheitsdirektion über Ausnahmen und Befreiungen von der Versicherungspflicht. Das Verfahren richtet sich nach dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; vgl. Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] und § 26 Abs. 1 lit. c EG KVG).

1.2 Nach Art. 52 Abs. 1 ATSG kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen. Gegen die Einspracheentscheide der Gesundheitsdirektion ist das Rechtsmittel der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht gegeben (Art. 56 Abs. 1 und 57 ATSG; vgl. auch § 27 EG KVG).

1.3 Bei der Frist in Art. 52 Abs. 1 ATSG handelt es sich um eine gesetzliche Frist, die gemäss Art. 40 Abs. 1 ATSG nicht erstreckt werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_191/2016 vom 18. Mai 2016, E. 4.1).

Berechnet sich eine Frist nach Tagen oder Monaten und bedarf sie der Mitteilung an die Parteien, so beginnt sie am Tag ihrer Mitteilung zu laufen (Art. 38 Abs. 1 ATSG). Eine Mitteilung, die nur gegen Unterschrift des Adressaten beziehungsweise der Adressatin oder einer anderen berechtigten Person überbracht wird, gilt spätestens am siebenten Tag nach dem ersten erfolglosen Zustellungsversuch als erfolgt (Art. 38 Abs. 2bis ATSG).

Das Einspracheverfahren wird mit einem Nichteintretensentscheid abgeschlossen, wenn die Eintretensvoraussetzungen nicht erfüllt sind (vgl. BGE 142 V 154 E. 2.2 mit Hinweisen).

1.4 Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (Art. 53 Abs. 1 ATSG). Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG).

1.5 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

1.6 Entscheide sind – unter Vorbehalt der Problematik von Treu und Glauben – nicht nach ihrem Wortlaut, sondern nach ihrem tatsächlichen rechtlichen Bedeutungsgehalt zu verstehen (Urteil des Bundesgerichts 9C_774/2010, 9C_441/2011 vom 16. August 2011, E. 2.2).

2.

2.1 Die eingeschrieben versandte Verfügung der Beschwerdegegnerin datiert vom 7. Dezember 2015 (Urk. 11/4) und der „erneute Antrag“ auf Befreiung von der Versicherungspflicht vom 20. Juni und vom 6. Juli 2016 (Urk. 11/5 und 11/8 S. 3). Die Beschwerdegegnerin nahm das Schreiben vom 20. Juni 2016 als Einsprache gegen die Verfügung vom 7. Dezember 2015 beziehungsweise als sinngemässes Gesuch um Wiedererwägung der Verfügung vom 7. Dezember 2015 an die Hand (Urk. 2 S. 1). Gemäss Dispositiv des Einspracheentscheids vom 1. November 2016 wies sie die Einsprache ab und bestätigte die Verfügung vom 7. Dezember 2015 hinsichtlich des Bestehens der Versicherungspflicht (Urk. 2 S. 5).

2.2 Soweit das Schreiben vom 20. Juni 2016 als Einsprache gegen die Verfügung vom 7. Dezember 2015 zu verstehen ist, so ist diese Einsprache, da nicht innert einer Frist von 30 Tagen erhoben, verspätet und die Beschwerdegegnerin hätte darauf im angefochtenen Einspracheentscheid vom 1. November 2016 nicht eintreten dürfen.

Dispositivziffer I des Einspracheentscheids vom 1. November 2016 ist deshalb dahingehend abzuändern, dass auf die Einsprache vom 20. Juni 2016 gegen die Verfügung vom 7. Dezember 2015 nicht eingetreten wird.

Die Beschwerde vom 1. Dezember 2016 ist insoweit abzuweisen.

2.3 Soweit beim Schreiben vom 20. Juni 2016 von einem sinngemässen Gesuch um Wiedererwägung der Verfügung vom 7. Dezember 2015 nach Art. 53 Abs. 2 ATSG ausgegangen wurde, so hätte die Beschwerdegegnerin, sofern sie auf das Wiedererwägungsgesuch eintreten und dieses abweisen wollte, und davon ist auszugehen (vgl. Urk. 2 und Aktennotiz vom 7. März 2017, Urk. 15), zunächst eine schriftliche Verfügung im Sinne von Art. 49 ATSG erlassen müssen und erst hernach, nach einer allfälligen Einspracheerhebung durch den Beschwerdeführer und nach Durchführung des Einspracheverfahrens, einen Einspracheentscheid (Urteil des Bundesgerichts 8C_121/2009 vom 26. Juni 2009, E. 3.6). Erst gegen einen rechtskonform erlassenen Einspracheentscheid steht die Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht offen (Art. 56 Abs. 1 ATSG).

Soweit sich die Beschwerde vom 1. Dezember 2016 gegen den das Wiedererwägungsgesuch vom 20. Juni 2016 abweisenden Einspracheentscheid vom 1. November 2016 richtet, ist darauf mangels rechtskonformen Einspracheentscheids nicht einzutreten.

Es rechtfertigt sich jedoch, den Einspracheentscheid vom 1. November 2016 bezüglich des Gesuchs um Wiedererwägung als abweisende Verfügung zu behandeln. Die Sache ist nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids an die Gesundheitsdirektion zu überweisen, damit diese die Eingabe des Versicherten vom 1. Dezember 2016 als Einsprache gegen die Wiedererwägungsverfügung vom 1. November 2016 behandle.

2.4 Zusammengefasst ist die Beschwerde vom 1. Dezember 2016 abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Dispositivziffer I des Einspracheentscheids vom 1. November 2016 ist dahingehend abzuändern, dass auf die Einsprache vom 20. Juni 2016 gegen die Verfügung vom 7. Dezember 2015 nicht eingetreten und das Wiedererwägungsgesuch vom 20. Juni 2016 abgewiesen wird.

Die Sache ist nach Eintritt der Rechtskraft an die Gesundheitsdirektion zu weiterem Vorgehen im Sinne von E. 2.3 zu überweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. Dispositivziffer I des Einspracheentscheids der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich vom 1. November 2016 wird dahingehend abgeändert, dass auf die Einsprache vom 20. Juni 2016 gegen die Verfügung vom 7. Dezember 2015 nicht eingetreten und das Wiedererwägungsgesuch vom 20. Juni 2016 abgewiesen wird.

Die Sache wird nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids an die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zu weiterem Vorgehen im Sinne von E. 2.3 überwiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

- Bundesamt für Gesundheit

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigTanner Imfeld