Insurance Coverage for Custom Compression Stockings
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe court ruled that an individual is entitled to reimbursement for a third pair of custom compression stockings. The insurance company had denied coverage for the third pair, arguing that only two pairs per year were covered under the relevant guidelines. However, the court determined that different types of compression stockings (calf vs. thigh-high) fall under distinct categories within the guidelines, and the limitation of two pairs per year applies independently to each category. Therefore, the individual's prescription for three distinct types of stockings justified reimbursement for all three.
Legislator-Regeste
AmtlichMittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 zur Verordnung über Leistungen der obl. Krankenpflegeversicherung, KLV); Ziff. 17 Kompressionstherapiemittel. Bei den versch. Positionen handelt es sich um unterschiedliche Anwendungsgebiete. Die jew. Limitation auf zwei Stück pro Jahr gilt nur für die einzelne Position.
Schlagwörter
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KI-generiertThe court used this provision to establish the general principle that the compulsory health insurance covers costs for means and items prescribed by a doctor for diagnosis or treatment.
Cited for the right to appeal the decision to the Federal Court.
Cited to define the suspension periods for appeal deadlines.
Cited to outline the requirements for the appeal brief to the Federal Court.
Volltext
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2012.00073
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Berchtold
Urteil vom 28. Juni 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Krankenkasse Wädenswil
Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Mit Verfügung vom 20. Juli 2012 (Urk. 6/17) und bestätigendem Einspracheentscheid vom 25. September 2012 verneinte die Krankenkasse Wädenswil im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung den Anspruch von X.___ auf Vergütung der Kosten eines dritten Paars Kompressionsstrümpfe.
Dem Versicherten waren drei Paar Mass-Kompressionsstrümpfe von Dr. Y.___, Facharzt FMH für Chirurgie, Beinleiden, Phlebologie SGP, aufgrund einer operativen Versorgung einer Rezidivvaricosis und einer Leitveneninsuffizienz verordnet worden (vgl. Urk. 6/3, Urk. 6/6 und Urk. 6/12). Dabei handelte es sich um zwei Paar Kompressionsstrümpfe gemäss Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL), Position 17.01 (A-D), und ein Paar nach Position 17.03 (A-G).
2. Gegen den Einspracheentscheid erhob X.___ am 19. Oktober 2012 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, es seien ihm die Kosten für alle drei Kompressionsstrumpf-Paare zu vergüten. Die Krankenkasse Wädenswil schloss am 2. November 2012 (Urk. 5) auf Abweisung der Beschwerde.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG, vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_567/2011 vom 27. Januar 2012 E. 2). Kompressionsstrümpfe fallen unter die in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 zur Verordnung über Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]; vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 und Abs. 3 KVG und Art. 20 f. KLV) in Ziff. 17 erfasste Kategorie der Kompressionstherapiemittel.
3. Die formellen und materiellen Voraussetzungen bezüglich der Übernahme der Kosten für zwei Paar Kompressionsstrümpfe sind unumstritten. Umstritten ist einzig, ob aufgrund er MiGeL lediglich zwei Paar pro Jahr vergütet werden können oder ob auch das dritte Paar zu vergüten ist.
4. Bei Kompressionsstrümpfen der Position 17.01 (A-D) handelt es sich um Wadenstrümpfe, bei Kompressionsstrümpfen nach Position 17.03 (A-G) handelt es sich um Schenkelstrümpfe. Daraus geht hervor, dass es sich bei den verschiedenen Positionen um unterschiedliche Anwendungsgebiete handelt. Dementsprechend hat die jeweilige Limitation (neben der medizinischen Indikation eine Limitation von zwei Strümpfen pro Jahr), die bei allen Positionen 17.01-17.04 identisch formuliert ist, einzig für die jeweilige Position zu gelten, da ansonsten ein Behandlungsgebiet dem anderen vorgezogen werden müsste, was nicht sinnvoll erscheint.
Demzufolge ist die Beschwerde gutzuheissen und es ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Vergütung des dritten Paars Kompressionsstrümpfe hat.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Krankenkasse Wädenswil vom 25. September 2012 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Vergütung des dritten Paares Kompressionsstrümpfe hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Krankenkasse Wädenswil
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigBerchtold
GR/RB/JMversandt