Insured's Failed Bid to Reinstate Appeal Deadline Due to Illness

KV.2010.00034

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Heine

Gerichtssekretärin Tanner Imfeld

Urteil vom 31. Dezember 2010

in Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG

Rechtszentrum Zürich, B.___

Feldeggstrasse 12, 8034 Zürich

gegen

Wincare Versicherungen AG

Hauptsitz

Konradstrasse 14, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Sanitas

Rechtsdienst Departement Leistungen

Postfach 2010, 8021 Zürich

Sachverhalt:

1. Am 14. Januar 2010 erliess die Wincare Versicherungen AG gegenüber A.___ eine Verfügung, mit der sie die Kostenübernahme für das Medikament Creon forte 40000 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ablehnte (Urk. 20/1). Diese Verfügung war mit der Rechtsmittelbelehrung versehen, dass innert 30 Tagen Einsprache erhoben werden könne, und wurde der Versicherten am 18. Januar 2010 zugestellt (Urk. 20/3).

Am 18. und 22. März 2010 meldete sich A.___ telefonisch bei der Wincare und verlangte die Neudatierung der Verfügung vom 14. Januar 2010, damit die Einsprachefrist erneut zu laufen beginne (Urk. 20/5-6). Die Wincare nahm dieses Begehren als Gesuch um Wiederherstellung der Einsprachefrist entgegen und erliess am 23. März 2010 eine Zwischenverfügung, mit der sie das Gesuch um Wiederherstellung der Einsprachefrist ablehnte (Urk. 2).

2. Dagegen erhob A.___ am 21. April 2010 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung der Verfügung vom 23. März 2010 und Wiederherstellung der Einsprachefrist betreffend die Verfügung vom 14. Januar 2010 (Urk. 1/1). Am 7. Mai 2010 liess sie eine Ergänzung der Beschwerde nachreichen (Urk. 1/2). Die Wincare schloss in der Beschwerdeantwort vom 7. September 2010 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 17). Die Beschwerdeführerin verzichtete auf eine Replik, worauf die Parteien am 30. November 2010 dahingehend orientiert wurden, dass weitere Verfahrensschritte und der Endentscheid zu gegebener Zeit mitgeteilt würden (Urk. 24).

Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Gemäss Art. 52 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. Ist die gesuchstellende Person oder ihre Vertretung unverschuldeterweise abgehalten worden, binnen Frist zu handeln, so wird diese wieder hergestellt, sofern sie unter Angabe des Grundes innert 30 Tagen nach Wegfall des Hindernisses darum ersucht und die versäumte Rechtshandlung nachholt (Art. 41 ATSG).

2. Die Beschwerdeführerin begründet das Wiederherstellungsgesuch damit, dass sie im fraglichen Zeitraum krankheitsbedingt nicht in der Lage gewesen sei, fristgerecht zu handeln. Sie sei von Mitte Januar bis Mitte März 2010 in einer derart schlechten Verfassung gewesen, dass es ihr nicht möglich gewesen sei, die Wohnung zu verlassen und allfällige Schritte gegen die Verfügung vom 14. Januar 2010 zu unternehmen (Urk. 1/2). Dazu reichte sie eine Bestätigung von Dr. med. C.___, Praktischer Arzt, vom 14. April 2010 ein, dass sie sich seit Januar 2010 immer wieder in schlechtem gesundheitlichem Zustand befinde (Urk. 5/5), sowie ein Zeugnis desselben Arztes vom 3. Mai 2010, wonach sie nach Entfernung der Bauchspeicheldrüse an einem Diabetes Typ III, an einem Status nach mehreren Bauchoperationen, an Unverträglichkeiten und Allergien auf zahlreiche Medikamente sowie an mittelschweren bis schweren Depressionen und einer Persönlichkeitsstörung leidet (Urk. 5/6). Weiter führte Dr. C.___ aus, der Diabetes führe häufig zu schweren Hypoglykämien, die einer längeren Erholungszeit bedürften. Zudem leide die Beschwerdeführerin immer wieder an Bauchkrämpfen, und die Medikamentenunverträglichkeit mache sie praktisch unbehandelbar. Es sei sicher, dass die Beschwerdeführerin in Zustände gerate, in denen sie ihre Interessen nicht mehr wahren könne, und praktisch immobil und schwer krank sei.

3.

3.1 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts kann Krankheit ein unverschuldetes, zur Wiederherstellung führendes Hindernis sein. Doch muss die Erkrankung derart sein, dass die rechtsuchende Person durch sie davon abgehalten wird, selber innert Frist zu handeln oder doch eine Drittperson mit der Vornahme der Prozesshandlung zu betrauen. Hindert die Krankheit die rechtsuchende Person zwar daran, selber zu handeln, könnte sie aber nach den Umständen in zumutbarer Weise eine Drittperson mit der Interessenwahrung beauftragen, so kann die Wiederherstellung nicht gewährt werden, wenn die Partei den Beizug eines Vertreters oder einer Vertreterin versäumt. Voraussetzung ist, dass die körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigung jegliches auf die Fristwahrung gerichtetes Handeln, also auch den Beizug eines Vertreters oder einer Vertreterin verunmöglicht. Dass es sich so verhält, muss mit einschlägigen Arztzeugnissen belegt werden, wobei die blosse Bestätigung eines Krankheitszustandes und regelmässig selbst einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit zur Anerkennung eines Hindernisses nicht genügt (BGE 112 V 255 Erw. 2a mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts in Sachen M. vom 24. Juni 2009, 9C_390/2009, und in Sachen P. vom 4. August 2010, 8C_554/2010).

3.2 Aufgrund des Zeugnisses von Dr. C.___ vom 3. Mai 2010 ist zwar nicht daran zu zweifeln, dass die Beschwerdeführerin einen schweren Krankheitszustand aufweist. Indes belegt das Zeugnis die von der bundesgerichtlichen Rechtsprechung geforderte vollständige Handlungsunfähigkeit (Urteil des Bundesgerichts in Sachen P. vom 4. August 2010, 8C_554/2010) nicht. Die allgemein gehaltene Aussage, die Beschwerdeführerin gerate in Zustände, in denen sie ihre Interessen nicht mehr wahrnehmen könne, bezieht sich weder auf den massgeblichen Zeitraum von Mitte Januar bis Mitte Februar 2010, noch ist daraus ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin in solchen Situationen nicht in der Lage ist, eine Drittperson mit der Erledigung ihrer Angelegenheiten zu beauftragen.

Die Beschwerdegegnerin hat die Wiederherstellung der Einsprachefrist daher zu Recht abgelehnt, und die Beschwerde ist abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Orion Rechtsschutz-Versicherung AG

- Wincare Versicherungen AG, Zustelladresse: Sanitas, Rechtsdienst Departement Leistungen, 8021 Zürich

- Bundesamt für Gesundheit

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).