Sickness Fund Objection Delay Appeal Dismissed
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertA party appealed a sickness fund's failure to rule on their objection filed on November 21, 2004, with the appeal being lodged on February 10, 2005, approximately three months later, which the court determined did not constitute an unlawful delay under relevant law because the period was generally deemed acceptable, especially considering the intervening holiday period and the appellant's failure to follow up with the insurer after filing the objection, thus leading the court to dismiss the appeal without examining the merits of the original objection.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 52 Abs. 2 ATSG, Art. 56 Abs. 1 ATSG, Art. 57 ATSG, Art. 56 Abs. 2 ATSG, Art. 56 Rz, Art. 106; Sickness Fund Objection Delay Appeal Dismissed: Gegen Verfügungen eines Sozialversicherungsträgers kann gemäss Art. 52 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden, und gegen Einspracheentscheide (Art. 52 Abs. 2 ATSG) ist gestützt auf Art. 56 Abs. 1 ATSG (in Verbindung mit Art. 57 ATSG) das Rechtsmittel der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht gegeben. Beschwerde kann nach Art. 56 Abs. 2 ATSG auch dann erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
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KI-generiertThis article governs the right to appeal (Beschwerde) when the insurer does not issue a decision, which is the subject of the dismissed appeal.
Cited in connection with Art. 132 OG for outlining the formal requirements of the appeal submission to the Federal Insurance Court.
Cited in connection with Art. 132 OG for outlining the formal requirements regarding the attachment of evidence to the appeal submission.
Cited for governing the formal requirements of the appeal submission to the Federal Insurance Court.
Although not explicitly cited in the dispositive, the original text cites the procedural rule for appeals to the Federal Insurance Court (OG) in point 4, which governs the procedure for the subsequent appeal stage. Since the ruling is a decision of the cantonal court, and the final point 4 refers to procedure before the *Federal* Court (Eidgenössisches Versicherungsgericht), I must include the cited procedural provisions applicable to the appeal to the higher court, as they are explicitly listed in the final section.
Volltext
KV.2005.00018
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Gerichtssekretärin Kobel
Urteil vom 31. März 2005
in Sachen
G.___
Beschwerdeführer
gegen
Atupri Krankenkasse
vormals: Krankenkasse SBB Direktion
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller
v. FISCHER Advokatur und Notariat
Casinoplatz 8, Postfach, 3000 Bern 7
Sachverhalt:
1.
1.1 Mit Verfügung vom 12. November 2004 hatte die Krankenkasse Atupri gegenüber G.___ ihre Leistungspflicht für eine Rechnung der Apotheke X.___ vom 6. Juni 2004 verneint mit der Begründung, es bestehe kein Versicherungsverhältnis (Urk. 7/2). Das Sozialversicherungsgericht hatte daraufhin die vorgängig erhobene Rechtsverzögerungsbeschwerde von G.___ vom 19. August 2004 als durch den Erlass dieser Verfügung gegenstandslos geworden abgeschrieben (Verfügung vom 29. November 2004, Urk. 7/3).
1.2 Mit Eingabe vom 10. Februar 2005 (Datum des Poststempels; Urk. 1) gelangte G.___ erneut an das Sozialversicherungsgericht und beschwerte sich darüber, dass die Krankenkasse Atupri noch nicht über seine Einsprache vom 21. November 2004 gegen die Verfügung vom 12. November 2004 entschieden habe. Auf die Aufforderung zur Beantwortung der Beschwerde hin (Verfügung vom 15. Februar 2005, Urk. 4) brachte die Krankenkasse Atupri in der Beschwerdeantwort vom 18. März 2005 (Urk. 6) vor, sie habe erst durch das vorliegende Verfahren von der Einspracheschrift vom 21. November 2004 (Urk. 2/1) Kenntnis erhalten. Mit Verfügung vom 22. März 2005 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Gegen Verfügungen eines Sozialversicherungsträgers kann gemäss Art. 52 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden, und gegen Einspracheentscheide (Art. 52 Abs. 2 ATSG) ist gestützt auf Art. 56 Abs. 1 ATSG (in Verbindung mit Art. 57 ATSG) das Rechtsmittel der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht gegeben. Beschwerde kann nach Art. 56 Abs. 2 ATSG auch dann erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
Nach der Rechtsprechung, die das Eidgenössische Versicherungsgericht vor dem Inkrafttreten des ATSG unter der Herrschaft der früheren Verfahrensvorschriften des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) entwickelt hatte, galt im Falle einer Rechtsverweigerungs- oder -verzögerungsbeschwerde als Anfechtungsgegenstand nur die Rechtsverweigerung oder -verzögerung; das Gericht hatte also einzig zu prüfen, ob eine solche Rechtsverweigerung oder -verzögerung vorlag, und nicht in der Sache selbst zu entscheiden (vgl. RKUV 1998 KV Nr. 37 S. 320 Erw. 4b; SVR 2001 KV Nr. 38 S. 109 f.). Diese Rechtsprechung ist im Geltungsbereich von Art. 56 Abs. 2 ATSG weiterhin anwendbar (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 5. Juli 2004, K 52/04, Erw. 2; vgl. auch Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 56 Rz 12).
2.
2.1 Im Gesetz ist nicht festgelegt, innerhalb welcher Frist der Versicherungsträger nach eingegangener Einspracheschrift den Einspracheentscheid zu fällen hat. Rechtsprechungsgemäss richtet sich die zulässige Verfahrensdauer nach den konkreten Verhältnissen, insbesondere nach der Schwierigkeit der Sach- und Rechtslage sowie auch nach dem Verhalten der versicherten Person, der im Einspracheverfahren eine Mitwirkungspflicht zukommt. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat jedoch im gerade zitierten Urteil festgehalten, dass bei einer Verfahrensdauer in der Grössenordnung von rund zweieinhalb Monaten in der Regel noch keine Rechtsverzögerung vorliege (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 5. Juli 2004, K 52/04, Erw. 3.2). Ausserdem lassen die Erwägungen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in diesem Urteil darauf schliessen, dass die versicherte Person erst dann eine Rechtsverzögerung nach Art. 56 Abs. 2 ATSG geltend machen kann, wenn sie den Versicherer nach der Einspracheerhebung nochmals ausdrücklich oder sinngemäss um den Erlass des Einspracheentscheids ersucht hat (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 5. Juli 2004, K 52/04, Erw. 3.1).
2.2 Vorliegendenfalls liegen zwischen der Verfassung der Einspracheschrift vom 21. November 2004 und der Erhebung der Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 10. Februar 2005 noch keine drei Monate, und zudem fielen in diese Zeit die Gerichtsferien vom 18. Dezember 2004 bis zum 1. Januar 2005. Ausserdem ist nicht ersichtlich, dass der Beschwerdeführer nach der Verfassung seiner Einspracheschrift nochmals an die Beschwerdegegnerin gelangt wäre und sie auf den ausstehenden Einspracheentscheid aufmerksam gemacht hätte. Unter diesen Umständen läge eine unrechtmässige Rechtsverzögerung auch dann nicht vor, wenn die Beschwerdegegnerin die Einspracheschrift vom 21. November 2004 erhalten hätte.
Die Rechtsverzögerungsbeschwerde ist daher abzuweisen, ohne dass näher abzuklären ist, ob und wann die Einspracheschrift der Beschwerdegegnerin tatsächlich zugegangen ist. Es wird Sache der Beschwerdegegnerin sein, dieser Frage im Rahmen des Einspracheverfahrens nachzugehen und je nachdem materiell oder durch Nichteintretensentscheid über die Einsprache vom 21. November 2004 zu befinden.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- G.___
- Fürsprecherin Andrea Lanz Müller, v. FISCHER Advokatur und Notariat, Casinoplatz 8, Postfach, 3000 Bern 7
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).