Health Insurance Fund Refusal Upheld: Prerequisite for Uninterrupted Weight Reduction Therapy Not Met

KV.2002.00055

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Grünig

Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani

Gerichtssekretärin Gasser Küffer

Urteil vom 26. September 2003

in Sachen

L.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Werner E. Ott

Badenerstrasse 21, Postfach, 8026 Zürich

gegen

Intras Krankenkasse

Rue Blavignac 10, case postale 1256, 1227 Carouge GE

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Die bei der Intras Krankenkasse obligatorisch krankenversicherte L.___, geboren 1969, liess am 28. Februar 2002 durch den behandelnden Arzt Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, Konsiliararzt für klinische Ernährung, Zürich, ein Kostengutsprachegesuch für einen bariatrisch-chirurgischen Eingriff (adjustierbares laparoskopisches Gastric Banding oder proximaler Roux-Y-Gastric Bypass) stellen (Urk. 7/3). Mit Verfügung vom 12. April 2002 lehnte die Kasse eine Kostenübernahme ab mit der Begründung, dass einerseits die Voraussetzung einer ununterbrochenen zweijährigen adäquaten Therapie zur Gewichtsreduktion nicht gegeben sei, und die Leistungspflicht andererseits auch an der nicht erfüllten Voraussetzung eines Bodymass Index (BMI) über 40 scheitere (Urk. 7/7). Mit Einspracheentscheid vom 24. Mai 2002 hielt sie hieran fest (Urk. 2 = Urk. 7/9).

2. Dagegen liess die Versicherte, vertreten durch die Schweizerische Patienten-Organisation SPO, Zürich, am 21. Juni 2002 Beschwerde erheben mit dem Antrag auf Übernahme der Kosten für den vorgesehenen bariatrisch-chirurgischen Eingriff sowie die dazugehörende Nachbehandlung (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 25. Juli 2002 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels liessen die Beschwerdeführerin, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Werner E. Ott, Zürich, wie auch die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen festhalten (Urk. 10, 16). Hierauf wurde der Schriftenwechsel am 15. Oktober 2002 geschlossen (Urk. 18). Mit Verfügung vom 29. August 2002 stellte das Gericht den Parteien die von ihm beigezogenen Protokolle der Sitzungen der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen (ELK) zur Aktualisierung der Indikationen für die chirurgische Adipositas-Behandlung vom 2. Februar und 6. Mai 1999 (Urk. 20/1-2) zur Stellungnahme zu (Urk. 22). Die Stellungnahmen gingen am 9. September 2003 (Urk. 24) und 11. September 2003 (Urk. 25) ein.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Folgenden eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.

2.

2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), in Kraft seit 1. Januar 1996, verpflichtet die Krankenversicherer der obligatorischen Versicherung, die Kosten für Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgehaltenen Voraussetzungen zu übernehmen. Dazu gehören unter anderem die Kosten für die durch Ärzte und Ärztinnen erbrachten Leistungen, die der Behandlung von Krankheiten und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungspflicht der Krankenversicherer ist im Weiteren beschränkt durch Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen nach Art. 25 bis 31 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2), wobei sie, ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen - periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat unter anderem die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 33 Abs. 3 KVG bestimmt der Bundesrat, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 Satz 1 KVG), wobei er die Aufgaben nach den Abs. 1 bis 3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Nach Ausschöpfung dieser Subdelegationskompetenz durch den Bundesrat (vgl. Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) im Rahmen der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) unter anderem die in Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG (beziehungsweise Art. 33 lit. a und c KVV) angesprochenen Leistungen bezeichnet und die Voraussetzungen sowie den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bestimmt (Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1).

2.2 Nach Ziff. 1.1 des Anhanges 1 zur KLV in der ab 1. Januar 2000 gültigen Fassung sind operative Adipositasbehandlungen bei folgenden kumulativen Indikationen zu übernehmen:

a) Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin.

b) Der Patient oder die Patientin darf nicht älter sein als 60 Jahre.

c) Der Patient oder die Patientin hat einen Bodymass Index (BMI) von mehr als 40.

d) Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.

e) (...)

f) (...)

g) (...)

In der bis Ende 1999 gültig gewesenen Fassung von Ziff. 1.1 des Anhanges 1 zur KLV waren die Kosten für operative Adipositasbehandlungen bei einem Übergewicht von über 180 Prozent des Idealgewichtes nach mindestens zweijähriger, nachweislich unter kompetenter Führung und mit adäquaten Methoden versuchter ununterbrochener, aber erfolgloser Behandlung zu übernehmen (lit. a). Alternativ bestand gemäss lit. b der Bestimmung eine Leistungspflicht bei trotz einjähriger adäquater Therapie persistierendem Übergewicht von weniger als 180 Prozent des Idealgewichts aber von mehr als 45 kg über dem Idealgewicht bei gleichzeitigem Bestehen eines oder mehrerer aggravierender, in lit. b aufgezählter Faktoren.

3.

3.1

3.1.1 Die Krankenkasse stellt sich im angefochtenen Entscheid auf den Standpunkt, die Voraussetzungen der beantragten Kostenübernahme gemäss KLV seien nicht erfüllt. Einerseits verlange Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV, dass kurz vor einer zweijährigen adäquaten Therapie zur Gewichtsreduktion ein BMI von über 40 vorgelegen und dieser auch danach, mangels Erfolgs der Therapie, bestanden habe. Ausserdem macht die Beschwerdegegnerin gestützt auf zwei Urteile des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 26. April 2000 in Sachen S. gegen die Beschwerdegegnerin und vom 24. Mai 2000 in Sachen E. gegen die Beschwerdegegnerin (Urk. 7/10 und 7/11) geltend, dass es sich bei der unter lit. d) angeführten Voraussetzung einer erfolglosen zweijährigen adäquaten Therapie zur Gewichtsreduktion weiterhin - wie unter altem Recht - um lediglich *eine*, mithin eine *ununterbrochene* Therapie handeln müsse. Die Versicherte habe jedoch zwischen dem 1. Januar 2000 und heute lediglich im Jahr 2001 einen zweimonatigen Therapieversuch unternommen, der effektlos gewesen sei. Dr. A.___ habe zudem am 28. November 2001 ein Gewicht von 113,5 und damit einen BMI von lediglich 39,4 bestätigt (Urk. 2).

3.1.2 Die Beschwerdeführerin lässt dagegen im Wesentlichen einwenden, dass sie im April 2002 wie auch heute einen BMI von über 40 aufgewiesen habe respektive aufweise (Urk. 1 S. 2). Ausserdem habe sie seit 1998 mehrfach ärztlich betreute und kontrollierte Therapiebemühungen von insgesamt viel mehr als zwei Jahren unternommen, damit aber leider keine dauerhafte Verbesserung erreicht. Die Voraussetzung der Ununterbrochenheit der Therapie zur Gewichtsreduktion, wie sie in der bis Ende 1999 gültig gewesenen Fassung anzufinden war, sei bewusst fallen gelassen worden, was von Dr. med. B.___, Klinik Hirslanden, Zürich (vgl. Urk. 11/1), und von Dr. A.___ bestätigt werde. Von einer Verschärfung der Regelung, wie sie die Beschwerdegegnerin behaupte (vgl. Urk. 6 S. 2), könne nicht die Rede sein (Urk. 10).

3.2

3.2.1 Streitig ist, ob die Kasse für die vorgesehene operative Adipositasbehandlung leistungspflichtig ist. Dabei gelangt die seit 1. Januar 2000 in Kraft stehende Regelung von Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV zur Anwendung, da die in Aussicht genommene Operation der zu Rechtsfolgen führende Tatbestand (BGE 127 V 467 Erw. 1) ist. Zu prüfen ist die Leistungspflicht insbesondere unter dem Gesichtswinkel von Ziff. 1.1 lit. c und d des Anhangs 1 zur KLV.

3.2.2 Das Departement als Verordnungsgeber hat in der seit 1. Januar 2000 in Kraft stehenden Regelung von Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 zur KLV darauf verzichtet, die früher unter lit. a der Regelung festgehaltene Indikation mit dem Kriterium der zweijährigen *Ununterbrochenheit* der Therapie zu versehen. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau sprach sich in den zwei bereits erwähnten Entscheiden dafür aus, dass, auch wenn die Formulierung „ununterbrochen“ keinen Eingang in die neue Formulierung gefunden habe, davon auszugehen sei, dass die Voraussetzung der Dauer der durchgeführten Therapie gegenüber der alten Regelung keine Lockerung erfahren habe, sei doch mit der neuen Fassung klar eine Verschärfung der Voraussetzungen der operativen Adipositasbehandlung zur Zulassung als Pflichtleistung vorgenommen worden (Urk. 7/10 S. 8, 7/11 S. 8 f.). Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn schloss sich in einem Entscheid vom 11. September 2002 in Anwendung der neuen Regelung dieser Meinung an (Urteil vom 11. September 2002 in Sachen I. gegen die Beschwerdegegnerin, Urk. 17).

Den Protokollen der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen (ELK) zu den Sitzungen vom 2. Februar 1999 und 6. Mai 1999 betreffend die Aktualisierung der Indikationen für die chirurgische Adipositasbehandlung ist zu entnehmen, dass die Kommission mit der heutigen Regelung im Ergebnis in Abweichung vom Vorschlag des zugezogenen Experten eher eine Verschärfung der Regelung angestrebt hat. Zum Kriterium der Ununterbrochenheit der Therapie finden sich keine expliziten Erwägungen, doch wird die Therapie in den Protokollen als „vorausgehend“ bezeichnet (S. 30 im Protokoll vom 2. Februar 1999, S. 26 im Protokoll vom 6. Mai 1999). Hieraus muss geschlossen werden, dass die zuständige Kommission keine Lockerung des Kriteriums der Ununterbrochenheit angestrebt hat, sondern - entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin (vgl. insbesondere Urk. 25 S. 2 f.) - weiterhin an der Voraussetzung einer in zeitlicher Nähe zum in Aussicht genommenen bariatrischen Eingriff stehenden, ununterbrochenen oder zumindest einheitlichen Therapie festhalten wollte. Hierfür spricht ausserdem der klare Wortlaut von Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 zur KLV, ist doch von *einer* zweijährigen adäquaten Therapie die Rede und damit von einer als Einheit erscheinenden Behandlung. Der gänzliche Verzicht auf das Kriterium der Ununterbrochenheit oder Einheitlichkeit der Therapie wäre zudem der Rechtssicherheit in erheblicher Weise abträglich, da völlig unklar wäre, in welchem Zeitraum die sich - alsdann nur gesamthaft - über zwei Jahre erstreckenden Bemühungen durchzuführen wären.

Wie im Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 24. Mai 2000 bereits ausgeführt, macht die Ununterbrochenheit der Behandlung zudem unter den Aspekten der Zweckmässigkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit des beabsichtigten operativen Eingriffs Sinn. Während der Behandlungsdauer können verschiedene nicht-invasive Methoden wie Ernährungsberatung, medikamentöse Behandlung und Psychotherapie auf ihre Erfolgschancen geprüft werden (vgl. Urk. 7/11 S. 7 f.).

Auf weitere Beweisabnahmen, insbesondere auf die von der Beschwerdegegnerin beantragte Zeugeneinvernahme von Dr. B.___ und die Einvernahme von Dr. A.___ als Auskunftsperson zur Interpretation von Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 zur KLV (Urk. 10 S. 4 f.) kann verzichtet werden, vermöchten doch deren individuelle Aussagen an der gerichtlichen Interpretation der Bestimmung gestützt auf die Materialien und den Wortlaut des Gesetzes nichts zu ändern. Ebenso käme einem von der Beschwerdeführerin zur Einholung beantragten Bericht des vertrauensärztlichen Dienstes der Helsana Versicherungen AG (vgl. Urk. 25 S. 3) im vorliegenden Verfahren keinerlei Beweiskraft zu.

3.2.3 Wie dem bariatrischen Bericht von Dr. A.___ vom 28. Februar 2002 (Urk. 7/3a) zu entnehmen ist, hat die Beschwerdeführerin im Jahr 2001 einen zweimonatigen Therapieversuch mit Orlistat unternommen. Im Übrigen beschränkten sich ihre Bestrebungen zur Gewichtsreduktion in den letzten Jahren auf verschiedene kurzfristige Diäten in Eigenregie. Von einer ununterbrochenen oder zumindest als Einheit erscheinenden zweijährigen Therapie kann daher nicht die Rede sein. Der bei Dr. med. C.___ in den Jahren 1988 bis 1991 durchgeführten Behandlung (vgl. Bestätigung von Dr. med. D.___, Arzt für Allgemeine Medizin, Zürich, Urk. 7/8a) fehlt es, selbst wenn sie ununterbrochen und adäquat im Sinne des Gesetzes war, an zeitlicher Nähe zum geplanten Eingriff. Auch hieraus lässt sich keine Leistungspflicht ableiten.

Aufgrund der vorliegenden Sach- und Rechtslage ist als erstellt zu betrachten, dass die Indikation zur operativen Adipositasbehandlung bereits an der Voraussetzung von Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 zur KLV scheitert. Auf weitere Beweisabnahmen wie das von der Beschwerdeführerin beantragte psychiatrische Gutachten kann ebenso verzichtet werden, wie auf die Prüfung der Leistungsvoraussetzung von Ziff. 1.1 lit. c des Anhangs 1 zur KLV (BMI>40).

Da sich auch die übrigen von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Einwände, wie derjenige, die Beschwerdegegnerin sei die einzige Kasse, welche in einem Fall wie dem vorliegenden eine Leistungspflicht verneine (Urk. 10 S. 4 f.), als unbehelflich erweisen, ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Werner E. Ott unter Beilage des Doppels von Urk. 24

- Intras Krankenkasse unter Beilage des Doppels von Urk. 25

- Bundesamt für Sozialversicherung

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).